器官捐献的“西班牙模式”

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器官捐献的“西班牙模式”

编者按 ２００３年８月２２日，深圳市通过了《深圳经济特区人体器官捐献移植条例》, 这是我国第一部关于人体器官捐献移植的法规? 将于今年１０月１日起在深圳实施。这部法规的出台备受关注，它填补了我国法律上的一项空白，更标志着我国在器官捐献与移植方面向前迈进了一大步。器官捐献正受到学术界、社会公众和政府有关部门的广泛关注。 ９月３日，卫生部国际交流与合作中心－诺华人与环境基金会中国器官捐献与移植合作项目第一届学术研讨会在云南丽江举行。卫生部科教司和全国器官移植界１００多名专家参加了本次会议。特别引起我们兴趣的是，会议邀请了全世界器官捐献工作卓有成效的国家——西班牙的国家移植协会（ＯＮＴ）的Ｍｉｒａｎｄａ博士，她介绍了西班牙器官捐献的组织机构和管理经验，即著名的“西班牙模式”。这个系统设计十分精细，考虑问题的方面非常多，值得我国借鉴。这里我们将向读者详细地介绍这一模式的具体组成、运作和它产生的效果及国际影响。 ◆１９８９年，西班牙卫生部成立了国家移植协会（ＯＮＴ），国际上称之为“西班牙模式”。 ◆简单地说，ＯＮＴ是以医院为基础的捐献系统（Ｈｏｓｐｉｔａｌ－Ｂａｓｅｄ Ｄｏｎａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ）。 ◆西班牙平均每年实体器官捐献的数目从１９８９年的１４名供者／百万人上升到２００２年的３５名供者／百万人，且因脑卒中死亡的供者比例上升（占７０％），因交通事故死亡的供者比例下降（占２１％）。 ◆澳大利亚、巴西、１９个拉丁美洲国家和美国相继学习和采纳了“西班牙模式”。 西班牙模式的诞生 西班牙器官移植工作始于１９６５年。１９７９年通过了器官移植法，使８０年代早期移植数量稳定提高，但后期因技术和管理的复杂性陷入困难局面，移植事业停滞不前。１９８９年，为解决这一问题，西班牙卫生部成立了国家移植协会（ＯＮＴ），国际上称之为“西班牙模式”。 国家移植协会（ＯＮＴ） ＯＮＴ的宗旨是促进器官捐献，获得更多可用于移植的器官，同时根据技术知识和伦理原则来保障器官最恰当地分配，因为公平原则在器官捐献与移植中至关重要。ＯＮＴ认为，并不是供者短缺，而是可能的供者成为真正供者的比例小，需要一个公正的、可信的和高效的系统来推进这一进程。 ＯＮＴ的基本组成　简单地说，ＯＮＴ是以医院为基础的捐献系统（Ｈｏｓｐｉｔａｌ－Ｂａｓｅｄ Ｄｏｎａｔｉｏｎ Ｓｙｓｔｅｍ），由一组经特别培训的人员组成，他们有别于医疗／移植人员，负责提高医院中的器官捐献率。ＯＮＴ在全国范围内实施标准的器官捐献程序。 ＯＮＴ类似于１个网络系统，由３个级别的协调组织构成：国家级、区域级和医院级。 国家级协调： 即ＯＮＴ总部，设在西班牙首都马德里。ＯＮＴ有一个连续的工作系统，工作时间为全年每天２４小时，包括２４小时热线电话及电子网站，随时回答有关器官获取及移植方面的任何问题。 国家级协调员负责管理ＯＮＴ，在地方、国家和欧洲的卫生机构、医学专业人员、不同的与器官捐献和移植相关的社会部门和普通公众之间进行协调工作。 中央协调办公室负责协调器官捐献和移植警报管理，确立规则和完成报告，向专业人员和公众宣传与器官捐献和移植相关的信息，对移植物进行统计分析，参加和促进继续教育等。 区域级协调： 西班牙有１７个自治区，每个自治区均在国家健康系统的常务器官、组织和移植物委员会中有一名代表。任何会影响多于１个自治区的有关移植的问题都要在此讨论。工作重点是器官分配的政策，要根据前一年工作的经验教训来修改政策。对各种变量参数，如原发病、紧急手术的标准、血型、年龄、体重、居住城市等进行统计分析，确保每一组类型的患者都有同等的机会取得器官。这个委员会还负责支配矛盾委员会和透明度委员会，以保障整个系统的诚信。它在区域层面上具有与国家级协调类似的功能。 医院级协调： 医院级协调员是发现供者的催化剂，他们的任务最困难，同时是整个过程中最精致细微的部分。西班牙移植协调员的概念与其他国家和以前的概念非常不同，他们应是专业医疗工作者，与其他专科医师具有同样的专业水平。他们绝大多数是专业内科医师、重症监护专家或肾脏病医师，一般兼职担任移植协调员，他们可以照常完成日常的医院工作。如果有一天他们不再做移植协调员，他们的专业基本不会受到影响。他们的主要职责是负责器官获取过程的所有步骤。目前，西班牙有１３９个医院移植协调小组，一家医院有一个协调小组，是官方正式授权的能够参与器官捐献及获取工作的组织。 器官捐献和移植的运作过程 供者警报　当医院协调小组发现了潜在供者，他们即向ＯＮＴ报告。如果可能，应在第１次心电图显示心死亡和脑死亡诊断作出后，向协调中心报告。这样，就能有足够的时间组织基本设备的供应和运输。在第１次通报时，要提供供者的基本临床、分析和人体测量资料，以供ＯＮＴ判断器官可能的用途和供者／受者的匹配情况。 　 受者分配　每个器官都应根据分配标准进行独立的评估。０级急诊具有国家级优先权。其他级别的急诊要严格地根据优先分配标准来分配。 分配标准分为临床和地理标准。临床标准每年由所有的移植协调组和ＯＮＴ代表建立和修订；地理标准由国家卫生系统地区间理事会来制订。地理标准将西班牙分为６个区域，每天刷新每个区域的序号。器官的分配由从里到外的顺序进行，即器官获取医院→市→自治区→区域→国家→国外。每个级别都有内部的本地排序（ａｒｅａ ｔｕｒｎ）和总排序?ｇｅｎｅｒａｌ ｔｕｒｎ?，序号随着前一天移植的情况变化。 如果在国内没有合适的受者，器官将通过位于巴塞罗那的Ｃａｔａｌａｎ移植组织办公室提供给其他国家和其他欧洲移植组织。因西班牙的器官捐献工作为世界领先，许多外国人希望在这里得到器官，但因等待的人数太多，除急诊外，外国人分配优先权排在西班牙人之后。 器官提供　一旦在名单上发现最适合的受者，医院移植协调人即通知移植小组。所有供者的资料和提供器官的医院操作方面的具体情况，尤其是器官获取的时间和其他要求均要提供给接受器官的移植小组。植入器官的小组做最后的评估，决定是否进行移植，如果拒绝，则轮到下一个序号；如果接受，则通知器官获取医院，安排运输和主要操作过程的时间表。 骄人的成绩 由于有了如此完整的工作框架，西班牙从世界上器官捐献率最低的国家之一一跃成为器官捐献率最高的国家（见图２），平均每年实体器官捐献率从１９８９年的１４．３名供者／百万人?ｄｐｍｐ?，上升到１９９０年的１７．８ ｄｐｍｐ，１９９９年的３３．６ ｄｐｍｐ， ２００２年的３５ ｄｐｍｐ，在一些省甚至超过了５０ ｄｐｍｐ。而世界和欧洲其他国家的器官捐献率水平却处于低迷或不断下降的状况，例如，澳大利亚器官捐献率１９８９年为１４ ｄｐｍｐ，１９９０年为１２ ｄｐｍｐ，１９９９年为９ ｄｐｍｐ。 　 同时，供者的平均年龄也逐年增加，目前３０％以上的供者年龄已超过６０岁。绝大部分供者（７０％）的死亡原因是脑卒中，只有２１％的供者死于交通事故（１９９２年，４３％的供者死于交通事故）。目前在西班牙，亲属拒绝捐献器官的比例是２３％，与１９９０年初期相比下降了３０％。 影响器官捐献率的几个重要因素 １． 家属拒绝率： 应在适当时候向家属提出器官捐献问题。所有的移植协调员应注意，在家属接受病人被判定为脑死亡这个事实之前，不能与其家属提及器官移植问题。在提出捐献的要求之前，协调员应已与家属建立一定的联系。为了做到这点，协调员要尽早开始建立这种关系。事实上，在医院接收每例有严重脑损伤的病人时，都会通知协调员。 具体提出器官捐献的时间因不同的家庭而异。在与家属接触的过程中，协调员要观察家属的情况，弄清有多少家庭成员在医院内，谁是主要做决定的人，最终决定人一般是由家属推举的。通常参与决定的家属人数越多，拒绝率越高。 ２． 医院的治疗过程 家属对医院的治疗过程的评价直接影响家属拒绝率。如在投诉医院治疗过程的家属中，同意捐献器官的比例约为５０％；在对医院治疗过程非常满意的家属中，同意捐献器官的比例约为９０％。 ３．公众人物和媒体的影响力不容忽视。 国际影响 西班牙模式已走向国际，体现在： １． 受到欧洲最高机构的认同： ●欧洲理事会移植专家专责委员会建议其成员国采纳西班牙模式。 ●１９９３年在有所有欧盟成员国代表参加的器官和组织捐献和移植专题讨论会上，欧盟推荐成员国采用西班牙模式，认为它是唯一被证明有效的可增加捐献器官数量的方法。 ２．以下国家开展了采纳西班牙模式的项目： 澳大利亚：澳大利亚卫生部在分析了不同的器官获取和移植系统后，决定采用西班牙模式。这一决定得到了移植专业人士的支持。 １９９７年，南澳大利亚州政府首先采用了西班牙模式， ２００２年南澳大利亚州器官捐献人数达到２０．７ ｄｐｍｐ，而同期澳大利亚其他州ｄｐｍｐ总和为１０．２。目前，已有其他５个州陆续采用了西班牙模式。 美国：ＲＡＮＤ公司已向北美联邦政府提交项目申请，分析西班牙模式和在美国采用这个模式的可能性。 巴西：巴西和西班牙外交部签定合作协议，在巴西建立西班牙模式的国家移植系统，合作机构为ＯＮＴ。 １９个拉丁美洲国家：Ｓｉｅｍｂｒａ项目，主要目标是为参加者提供必要的有关在其国家内建立有效组织系统的知识。 ３． 供者行动： １９９４年，一个国际合作项目“供者行动”（Ｔｈｅ Ｄｏｎｏｒ Ａｃｔｉｏｎ Ｐｒｏｊｅｃｔ）启动，合作伙伴包括位于荷兰的欧洲移植基金会（欧洲最大的器官交换组织）、ＯＮＴ、美国器官捐献合作组织、瑞士Ｒｏｗｌａｎｄ公司和山德士公司。目的是建立一种适用于全球任何一家医院的工作系统，优化从发现供者到完成捐献申请的每一步，使医院发现存在哪些问题阻碍医院达到理论器官捐献率。这个项目在９个具有高供者潜力的医院中进行了试点研究，包括欧洲的５家医院和加拿大４家医院。