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保护移植肾功能
肾移植的最终目的之一就是要使患者在死亡之前拥有一个健康的肾脏。除非患者死亡，随着肾移植术后时间的延长，所有患者都将面对移植肾功能逐渐丧失的问题。
移植肾慢性失功以往称之为慢性排斥反应，因为这一变化不仅与特异性免疫攻击有关，还与非特异性的组织损伤有关，后来逐渐用慢性移植肾肾病或移植肾慢性失功来表示，前者侧重于病理改变，后者侧重于功能改变，本文中采用移植肾慢性失功来代表肾移植半年以后发生的移植肾功能进行性、不可逆的损害。
几乎所有的患者都要面对移植肾慢性功能失功，其发生率在肾移植术后1年为15%~22%，2年为20%~50%，5年为35%~70%，10年为85%以上。
移植肾慢性排斥反应既是导致慢性失功的始发因素，也导致肾功能持续损害的继发因素，最早可发生在肾移植术后6个月。与免疫攻击有关，新型免疫抑制剂，如雷帕霉素被认为有预防移植肾慢性排斥反应的作用。
非免疫因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟、严重的蛋白尿也可以导致移植肾慢性失功，并贯穿移植肾生命的始终，只要这些因素没有纠正或得到有效的控制，就会继续危害移植肾功能。高血压在肾移植患者非常常见，并严重的威胁移植肾功能，肾移植患者的血压应该控制在130/85mmHg以下，24小时尿蛋白超过1g的患者血压应控制在125/75mmHg以下。
免疫抑制剂的肾毒性。现在环孢素和他克莫司已经成为免疫抑制方案的重要成分，并被广泛应用，不幸的是二者均具有肾毒性。这种肾毒性同样可以通过定期复查肾功能来发现。一旦确诊，则需要及时调整药物的用量，即使是免疫抑制剂用量微小的变化也可以导致肾脏功能的明显改变。
原发或复发移植肾肾病，最常见的主要是继发于IgA肾病、膜性增生性肾小球肾炎或膜性肾病导致的局灶节段性肾小球硬化。泌尿系梗阻，移植肾动脉狭窄、肾盂肾炎也可以导致移植肾功能损害一。如果能及早发现并及时治疗，部分移植肾功能损害甚至是可以完全逆转的。
主要表现
如果你有以下异常，请注意移植肾慢性失功：
l 夜尿增多；
l 24小时尿量逐渐减少；
l 尿中泡沫增多；
l 血压逐渐增高；
l 晨起眼睑水肿；
l 尿常规：蛋白尿+、红细胞+，尿比重<1.018；
l 血肌酐逐渐升高；
l 血常规：血红蛋白低于60个/L，红细胞压积低于25%；
l B超：移植肾体积逐渐缩小。
如何确诊
l 移植肾超声检查：超声检查可以发现移植肾体积缩小，长径小于9cm，肾实质回声增强，增粗，皮质变薄，肾实质和肾窦分界不清，肾脏内血管数量减少，晚期肾脏结构紊乱。超声检查简便、安全、无创。因此超声检查作为移植肾慢性失功的首选手段；
l 移植肾核素扫描：可见移植肾肾影缩小，灌注、摄取、排泄功能均受损，并以摄取功能受损最为突出。除此之外，移植肾核素扫描可以了解肾小球滤过率，部分患者在肾脏功能损害早期，血肌酐、尿素氮正常，但肾小球滤过率会下降，因而可以早期发现移植肾功能损害；
l 经皮肾穿刺活检：移植肾活检病理学诊断是最确切、可靠的诊断方法。可同时结合光镜、电镜和免疫荧光检查来明确诊断。对于核素扫描移植肾肾小球滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高，持续性蛋白尿的患者建议进行移植肾经皮活检穿刺。
治疗方案简介
慢性移植肾失功目前没有切实有效的治疗方法。对于已经确诊为移植肾慢性失功，且移植肾尚有部分功能的患者，寻找并去除导致移植肾功能损害的诱因，可以逆转部分受损的移植肾功能，至少可以延缓肾功能损害的进程。对于移植肾功能已经完全丧失的哈unzhe，则需要考虑透析或再次移植。
合理使用免疫抑制剂
l 减少或撤出钙神经蛋白抑制剂， FK506替代环孢素A或采用霉酚酸酯了联合小剂量FK506的治疗方案，可以减少钙神经蛋白抑制剂的肾毒性，同时可以有效的预防排斥反应；
l 雷帕霉素无肾毒性，并且对血管有抗增殖效应，可以抑制成纤维细胞增生，可能具有预防慢性移植肾失功的作用，临床应用的时间尚短；
l 监测钙神经蛋白抑制剂环孢素/FK506的血药浓度，既要避免血药浓度过低导致急性排斥反应，又要尽可能减少药物引起的肾中毒及其对移植肾远期存活的影响。
控制高血压病
l 钙通道阻滞剂治疗肾移植术后高血压特别有效，因为钙通道阻滞剂可以有效地降低血压，同时可以改善使用环孢素A后所产生的入球小动脉狭窄继而出现的肾血流量和肾小球滤过率的下降。部分钙通道阻滞剂对环孢素A和FK506的血药浓度有影响，可提高血药浓度，患者在使用时应予注意；
l 血管紧张素转化酶抑制剂可以有效的控制高血压，也可扩张肾小球动脉降低肾小球高血压，减少移植肾的超滤过状态，还可以有效的降低蛋白尿。但此类药物可导致移植肾滤过率可逆性下降，血肌酐升高，现在多数观点认为这是减少肾脏超滤过状态的表现，对肾脏有益。
控制高脂血症
l 使用钙神经蛋白抑制剂（环孢素或FK506）的患者多数合并高脂血症。高脂血症可使移植肾血管内膜中层增生，类似普通人群的动脉粥样硬化，损害肾功能。使用HMG-CoA还原酶抑制剂可降低低密度脂蛋白、胆固醇和甘油三酯的水平，可以减少高脂血症导致的心血管疾病的发病率和死亡率，减慢移植肾慢性失功的进程。
控制糖尿病
l 如同普通糖尿病患者可以发生糖尿病肾病一样，肾移植术后长期的糖代谢异常也会损害移植肾功能，在采用饮食疗法和运动疗法的同时，采用药物控制血糖在正常的范围之内，要注意的是，即使空腹血糖仅高于正常范围1～2mmol/L，长期下去一样会损害移植肾功能。所以降糖治疗一定要控制血糖于正常范围之内。
控制蛋白尿
l 优质低蛋白饮食可以减少尿蛋白的排出，提高移植肾小球通透性。血管紧张素转换酶抑制剂、雷公藤总甙片可以有效的控制蛋白尿，延缓移植肾慢性失功的进展。
中医中药治疗
l 由于慢性肾衰病人多存在凝血障碍，研究表明抗凝治疗可以延缓肾脏疾病的进程。采用活血化瘀中药如丹参、川芎等对慢性移植肾失功具有一定的疗效。雷公藤多甙片、百令胶囊有助于保护残存肾单位和改善移植物慢性失功时的肾功能。
保健要点
几乎所有的患者都要面对移植肾功能的逐渐下降的问题，因此移植肾慢性失功的治疗过程也就是预防移植肾功能进一步损害的过程，而且是肾移植患者终生要面对的问题。
饮食疗法：饮食疗法是延缓移植肾慢性失功基本和有效的措施之一。
l 低蛋白饮食：当患者肌酐清除率低于55ml/min时，就应该开始低蛋白饮食，同时给予足够的热量。这是因为高蛋白饮食可使肾内血流量和肾小球滤过率急剧升高，长期高蛋白饮食可通过累积效应出现肾小球持续高滤过，造成肾小球硬化；
l 给予必需氨基酸：必需氨基酸可以改善慢性肾衰患者的营养状况，并且能够减少蛋白质和一般氨基酸对肾脏血流动力学的负面影响，有效延缓肾脏功能减退的过程。一般在低蛋白饮食2周后给予必需氨基酸；
l 低磷饮食和补钙：严格限制饮食中磷的摄入量既可以控制高磷血症，也可以减少肾小管间质损害。对于高磷血症已经控制的低钙血症的患者，应适当补充钙剂；
l 戒烟。
密切观察肾脏功能
l 患者应牢记移植肾慢性失功很少有症状和体征，血肌酐检测在大多数医院都可以做，而且费用不高，定期检测血肌酐是监测肾移植后期移植肾慢性失功的重要手段。肾移植术后6个月～1年，应每个月检查１次，术后１～2年应每2个月检查一次，此后每3～4个月检查1次
l 如果发现移植肾功能下降，应该立即到移植中心明确移植肾功能下降的原因，并尽可能早期处理，必要时进行活检。有人建议有计划的定期活检，这样做确实有一定难度，但发现血肌酐升高时进行移植肾活检是非常必要的，而且是非常有价值的。
监测蛋白尿
l 术后2周内病人情况稳定后即可检查尿蛋白，如为阳性行24小时尿蛋白检查，此后1年内每3～6个月检查一次，再往后每6～12个月检查一次。
预防巨细胞病毒感染（见巨细胞病毒感染一章）
l 肾移植术后使用更昔洛韦可以有效的防止巨细胞病毒感染。患者出院后，早期要注意隔离，避免经常出现在公共场合，勤洗手，外出时佩戴口罩。
避免肾毒性药物
西药
l 磺胺类：复方新诺明、磺胺嘧啶、水杨酸偶氮磺胺嘧啶；
l 四环素类：四环素、土霉素、强力霉素；
l 氨基糖甙类抗生素：链霉素、庆大霉素、卡那霉素、新霉素、丁胺卡那霉素；
l 多肽类抗生素：多粘菌素B、杆菌肽；
l 抗真菌：二性霉素B；
l 非类固醇抗炎镇痛药：非那西丁、扑热息痛、阿司匹林、消炎痛、保泰松、炎痛喜康；
l 抗肿瘤药物：顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素C
l 其他：对氨基水杨酸、硫酸奎宁、苯妥英钠
中药
l 植物类中药：雷公藤、草乌、关木通、厚朴、细辛、丁香、芦荟、广防己、马兜铃、青木香、使君子、苍耳子、苦楝皮、天花粉、牵牛子、金樱根、土樱皮、巴豆、铁脚威灵仙、大枫子、山慈菇、曼陀罗花、钻地风、夹竹桃、大青叶、泽泻、甘遂、铁李广、钩藤、补骨脂、白头翁、矮地茶、苦参、土牛膝、望江南子、棉花子、腊梅根等；
l 动物类中药：鱼胆、海马、蜈蚣、蛇毒等
l 矿物类中药：砒霜、砒石、雄黄、红矾、朱砂、升汞、轻粉、铅丹、明矾等。
警惕蛋白尿
肾移植术后短暂的蛋白尿非常常见，经常与移植肾缺血再灌注损伤有关，如果不考虑原发病的影响，短暂性的蛋白尿对移植肾和患者的影响都很小。这里的蛋白尿是指持续性的蛋白尿，时间至少6个月，每24小时尿蛋白大于0.5g。研究发现这种持续性蛋白尿的发生率高达10%～25%。
健康的肾脏拥有滤过蛋白的作用，尿中出现蛋白提示肾脏的功能已经受到损害，尿蛋白越严重，愈后越差。严重的肾移植术后蛋白尿往往提示肾脏功能的快速损害，这种损害很可能与肾小球的损害有关。最常见的原因有慢性移植肾肾病，复发的肾小球肾炎和复发的糖尿病肾病。近期的研究还发现，蛋白尿本身就可以引起肾脏功能的损害。
部分患者在肾移植术前就有蛋白尿，所以术后的蛋白尿，有可能是自身的肾脏分泌的。肾移植术后所有患者都定期检查尿蛋白，必要时查24小时尿蛋白定量。根据蛋白尿的原因、严重程度决定复查尿蛋白的时间。
术后2周内病人情况稳定后即可检查尿蛋白，如为阳性行24小时尿蛋白检查，此后1年内每3～6个月检查一次，再往后每6～12个月检查一次。有复发性、先天性、局灶性节段性肾小球肾炎的危险的患者术后头2个月每2周检查一次24小时尿蛋白定量。
优质低蛋白饮食可以减少尿蛋白的排出，患者需要减少植物蛋白的摄入，并控制动物蛋白的摄入，总量少于1g/Kg。血管紧张素转换酶抑制剂可以降低肾小球滤过率，进而可有效的控制蛋白尿；中药雷公藤总甙片、火把花根片也可以有效的控制蛋白尿。
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发表于 2008-8-30 03:55:26