李博士系列讲座：慢性肾脏病营养管理

大光

慢性肾脏病营养管理之一——
蛋白那些事儿
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏  2018-06-08

　　低盐低脂优质低蛋白——得了肾病就要做清教徒吗？从今天起大家一起谈一下慢性肾脏病的营养管理问题。
　　先说说大家最关心的蛋白质问题。

高蛋白饮食的风险

　　证据表明，饮食蛋白质每日摄入量长期超过1.5克/公斤 [指理想体重，以下将每日每公斤理想体重摄入的蛋白质量的单位统一表述为：g/（kg·d）]的话，有可能导致肾小球高超滤及促炎症基因的表达，而高超率和促炎症基因表达增加都是已知的肾疾病危险因素。
　　例如在糖尿病肾病模型，高蛋白饮食曾作为一种颇受欢迎的减肥策略，现已被证明在糖尿病或高血压人群中会加剧蛋白尿。

为什么？

　　为什么蛋白质摄入量和蛋白质的类型会增加慢性肾脏病进展的风险呢？
　　动物模型已表明，低蛋白质摄入能使肾小球入球小动脉收缩并降低肾小球内压力，而高蛋白饮食会使入球小动脉扩张，从而增加肾小球内压，增加滤过率。久而久之，肾小球超滤增加本身就会损害剩余的肾小球。





　　因此，低蛋白饮食所具有的肾小球前效应可能会增强血管紧张素通路调节剂（RASS抑制剂）的肾小球后效应，即扩张出球小动脉，从而降低肾小球内压力。

低蛋白饮食的肾保护作用

　　较低的饮食蛋白质摄入会引起入球小动脉更大程度的收缩。因此，低蛋白饮食会导致单个肾小球滤过率逐渐而缓慢的降低，让肾小球处于休养生息状态。长此以往，持续的低蛋白饮食就能减少肾小球损伤并稳定或改善肾功能。
　　肾小球内压力降低的一个潜在次要效应是减弱肾小球系膜细胞信号传导，导致转化生长因子β（TGF-β，具有促进纤维化等作用）表达降低，并减少间质性纤维化。
　　实验表明，低蛋白饮食的肾脏保护作用可与低钠饮食的直接效应，以及血管紧张素通路调节剂的效应协同增效。血管紧张素通路调节剂，如血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体阻滞剂，可使出球小动脉扩张，减少肾小球内压力和肾小球损伤。

高蛋白饮食的伤肾机制

　　高蛋白饮食会使入球小动脉扩张，升高肾小球内压力，造成肾小球滤过率在短时间内升高，但肾小球超滤最终会刺激肾小球系膜细胞信号传导，导致TGF-β释放增加，使纤维化加剧，加重肾损伤。

临床验证适度低蛋白饮食对慢性肾脏病有益

　　虽然，人体饮食蛋白质限制研究的结果不那么一致。比如肾脏疾病膳食改良研究（MDRD）表明，低蛋白饮食仅能极低程度地延缓肾疾病的进展，但MDRD研究中有几项相关的局限性应引起注意，比如相对较小的样品量及较短的随访时间。
　　但绝大多数其他对照临床试验证实了限制蛋白质摄入的有益效果，几项包括了MDRD研究在内的荟萃分析也得出同样结论。

蛋白质种类的影响

　　我们到底该吃熟牛肉还是白鸡腿，到底该吃鱼肉还是豆腐，到底是该喝牛奶还是喝豆浆？
　　有研究表明，饮食中的蛋白质来源也可能影响结局。
　　最近有一项队列研究采用了食物频率调查问卷，其结果表明大量摄入红肉及加工后肉类与慢性肾疾病的风险增加相关，而富含坚果、豆类及低脂乳制品的饮食则发现与较低风险相关。

低蛋白饮食有助于减少蛋白尿

　　当前证据提示，在实验模型和人类肾脏疾病中，低蛋白饮食都能减轻蛋白尿症状。
　　蛋白尿的改善很可能与肾小球内压力的降低有关，这是一种独立于血管紧张素通路调节的有利效果。
　　对于所有范围的蛋白尿，以及当肾脏疾病还处于相对早期，尚未发展到肾功能不全时，尤其是以前摄取高蛋白饮食的患者，这种压力的减轻足可以缓解部分症状。

低蛋白饮食有助于减轻肾脏负担

　　限制饮食蛋白质也会使尿素生成以相应比例减少。
　　蛋白质降解后，单个氨基酸经过脱氨基反应去除α-氨基，留下酮酸碳骨架，可进一步用于循环生成其他氨基酸及蛋白质（参与合成代谢），或是进入三羧酸循环来产生能量（参与能量代谢），与此同时尿素通过尿素循环产生。





　　持续的高血尿素水平称为氮质血症，以往常用作尿毒症的标志，可能会加剧蛋白质氨甲酰化并产生活性氧，导致氧化应激、炎症、内皮功能障碍以及最终的心血管病。
　　通过减少蛋白质摄取来改善氮质血症可同时减少其他被视为尿毒症毒素的含氮代谢废物。
　　尽管减少摄取蛋白质可减轻尿毒症症状，但目前只有有限的研究提示低蛋白饮食可作为延缓或避免过渡到透析治疗的一种手段。其长期确切的有效性与安全性尚需进一步随机对照试验验证。

低蛋白饮食到底该多低？

　　在低蛋白质摄入量的各种范围内，比如0.6～0.8g/（kg·d）（即每天每公斤理想体重0.6～0.8克蛋白质）是中期至晚期慢性肾脏病的成人[估计的肾小球滤过率eGFR＜45 ml/（min·1.73㎡）]以及控制重度蛋白尿（每日尿蛋白排泄量＞300毫克）患者的最常推荐目标。
　　也有研究中采用所谓的极低蛋白饮食[＜0.6g/(kg·d)]，同时补充必需氨基酸或其酮酸。
　　因此，对于肾脏病风险增加的人群，比如因捐献肾脏等原因导致一侧肾脏切除的人，或者有糖尿病、高血压或多囊肾的人群，适度的低蛋白摄入[＜1 g/(kg·d)]，可以保持适度低的肾小球内压力，从而延缓肾脏病进展。

低蛋白饮食安全吗？

　　关于低蛋白饮食，最主要的关注问题包括低蛋白质摄取的安全性及可行性，以及蛋白质能量消耗的风险和患者对饮食限制的依从性。
　　对于健康人群，建议饮食蛋白质供给量为0.8g/（kg·d），而对于患有慢性肾疾病但其他方面健康的成年人群，估计平均必需量为0.66g/（kg·d）。
　　因此，饮食内蛋白质含量为0.6～0.8g/（kg·d）即可满足膳食需求，尤其是当其中的一半蛋白质是优质蛋白（具有“高生物学价值”，如乳制品）时，另一半蛋白质可以为植物蛋白质。

低蛋白饮食与营养不良

　　即使在＜0.6g/(kg·d)的低蛋白饮食的临床试验中，营养状况恶化的报道也非常少。
　　然而对于绝大多数儿童，以及有营养不良风险增加（比如手术）的成年人，为确保合理的成长与发育，以及预防或纠正蛋白质能量消耗，采取0.8g/（kg·d）的蛋白质摄取可能是必需的。





　　我们可以通过充足的能量[30～35 kca/(kg·d)]和持续的营养教育及监控来最大限度地提高低蛋白饮食的安全性和患者依从性，降低其营养不良的风险。


参考文献：Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.

【链接】标准摘读：慢性肾脏病患者膳食指导
http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75521

大光

慢性肾脏病营养管理之一（续）——
蛋白之“迷”
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏  2018-06-11


　　上次码了一篇“又臭又长”的关于慢性肾脏病营养管理之一——蛋白那些事儿？
　　文章循规蹈矩，甚至“旁征博引”，可惜对肾友而言，和“低盐低脂优质低蛋白”的一句“原则性”的医嘱一样，完全不具备实际操作参考价值。





　　新英格兰杂志的那篇文章不可谓不高大上，只是落地时出现了问题，尽管李大夫在“费尽周折”的“科普化”之后仍然让肾友们“不知所措”，实在是“科普”的失败。
　　今天再次和大家聊聊如何落实优质低蛋白饮食的问题：

那就是到底该怎么吃蛋白，到底该吃多少？

　　比如肾友的标准体重是60公斤，病情评估需要低蛋白饮食，每天蛋白质摄入量0.8克/公斤体重，那么，这位肾友每天应该摄入的蛋白质总量应该是60×0.8=48克。
　　那么，48克蛋白质到底是多少呢？
　　优质蛋白需要吃多少，非优质蛋白可以吃多少呢？
　　我们所说的优质蛋白是指每天摄入的蛋白质中至少有一半是含必需氨基酸的“优质”蛋白质，包括豆腐、蛋、奶、鱼、瘦肉等。
　　也就是说这位肾友每天至少需要优质蛋白的量是：48×50%=24克（至少）
　　非优质蛋白最多不能超过：48-24=24克（至多）。

换算成具体的食物是多少呢？

　　还是举例子：
　　一个普通大小鸡蛋重量约50克（1两），含蛋白质约7克；如果这位肾友每天吃4个鸡蛋，他的优质蛋白质摄入量就达到了28克，超过了48克蛋白质的一半，达到了优质低蛋白的要求了。
　　那剩下的那20克（48-28=20克）蛋白质怎么办？怎么吃呢？其实那些根本不需要刻意吃。因为我们除了吃蛋白质，更要吃主食。
　　强调一点：李大夫非常反对有些肾友固执地把蛋白质当成“饭”来吃。
　　很多时候一问肾友早餐吃的什么？早餐是两个鸡蛋一包奶，十分的错误，把主食给忽略了！主食指馒头、米饭等，馒头、米饭里都有蛋白质，但是属于植物蛋白，需要控制。因此有研究指出吃含蛋白质低的面粉或者大米做的饭更好。
　　今天主要讨论蛋白质，以馒头为例，2两馒头大约含7蛋白质，如果肾友每天吃3个2两的馒头，就吃进去21克非优质蛋白质了。加上那4个鸡蛋里含的优质蛋白质，49克蛋白质，足够了。
　　有些肾友说，那也不能每天馒头、鸡蛋的吃呀。所以引入食物交换份的概念：

食物交换份

　　上述表格中同类食品可以互换，并根据肾友的饮食习惯和喜好进行选择和搭配，但每类食品摄入不能少于或多于要求份数。
　　这样您知道该怎么吃蛋白质了吗？


【链接】
慢性肾脏病患者如何进行营养治疗？Kalantar-Zadeh K教授进行了回顾盘点
http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75147

大光

慢性肾脏病营养管理之二——
“钠”该怎么办？
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏  2018-06-13

钠

　　在摄取高钠饮食（每日＞4克，相当于氯化钠10克）、有潜在高血压或是超过55岁的人群中，饮食钠摄入量与血压的关联最为明显。
　　已确认患有慢性肾疾病的患者也总是得到限制饮食钠摄入的建议，以控制液体潴留及高血压，并改善心血管病总体风险。
　　减少钠摄入能增强低蛋白饮食及血管紧张素抑制剂（普利类或沙坦类）降低肾小球内压力的作用，还可能减少蛋白尿并延缓肾疾病的进展。有研究证实，单纯限钠可以让蛋白尿减少五分之一以上，应用普利类或沙坦类可以让蛋白尿下降三成。如果在使用普利或沙坦的基础上联合限钠和氢氯噻嗪利尿，则可以使蛋白尿减少一半以上。可见限钠的重要性。
　　限钠依从性的评价目前国际上主要以监测24小时尿钠定量为主。
　　2016年发表的一项纵向研究对3,939例慢性肾脏病患者进行了24小时尿液收集。其结果表明，24小时尿钠超过100毫摩尔死亡率和疾病进展风险都明显增加。
　　根据2012年改善全球肾脏预后组织（KDIGO）关于慢性肾脏病患者盐的摄入的推荐：
　　3.1.19 除非有禁忌症，推荐成人低盐饮食，每日钠的摄入量＜90毫摩尔（＜2克，相当于氯化钠5克）。

控好了盐，水该怎么喝？

　　虽然充足的液体摄入可减小肾疾病风险，但最新的研究表明，多喝水并不能保护肾功能。因此建议慢性肾脏病3期的患者将每日流质（液体）摄入量限制在1.5 L以下，从而避免稀释性低钠血症和容量负荷的增加。当然，天气炎热或者发热水分丢失严重的情况除外。
　　对于限钠困难或者水钠潴留（容量负荷增加，也就是水和盐在体内蓄积过多）时，可以采用袢利尿剂如呋塞米或者噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪等进行排钠排水等辅助治疗。

3克盐的味蕾如何调?

　　不是说5克吗？怎么又成3克了？
　　KDIGO是推荐成年慢性肾脏病患者每天食盐不能超过5克，但是很多人也可能误会了这个“5克”。这里所说的“5克”并不全指添加的盐的净重。因为在我们的日常饮食中，即使我们做饭烧菜不放盐，食物中天然或者本来已经含有的盐已近3克。
　　因此，我们每天添加的盐其实只能有2～3克。
　　3克盐大约有半啤酒瓶盖的量。
　　盐是“百味之王”，如果没有盐的调剂，山珍海味都“没味”。如何让肾友们在“3克”盐里面找到美味呢?
　　这里介绍几个实用的小技巧：


　　技巧一：压缩法
　　每天的一日三餐，不一定要每餐都有盐的参与，比如早餐，可以喝粥、喝奶，不加盐（包括酱油和味精）。［李大夫虽然没有肾病，但经常早餐不加盐。习惯了低盐饮食，白水煮面条也一样吃的津津有味。］
　　这样的话，午餐和晚餐可以用3克盐享用。
　　如果将3克盐用于炒菜，对于口味重的患者而言，可能还是会觉得味淡，那么可以采取“沾盐法”。烹饪食物时不放调味，将限量的盐盛在碟子里，吃菜的时候沾着吃。这样的话可以最直接地满足舌尖味蕾的需要，又不会进食超量的盐。


　　技巧二：替换法
　　有的慢性肾脏病患者可能觉得上述的“压缩法”比较打击自己的食欲，也让自己觉得吃饭是一件特别委屈的事情。那么，可以尝试“替换法”。
　　所谓的“替换法”指的是将每天可以进食的盐替换成为酱油。一般情况下，1克盐=5毫升酱油，3克盐可以替换成为15毫升的酱油。这样的话，不过从视觉还是味觉上而言，既可以缓解患者低盐饮食的抵触情绪，又可以真正做到低盐饮食。


　　需要大家提高警惕的是：
　　我们对“清淡”的理解有偏差，曾经不止一位肾友告诉我说，李大夫，我吃的很清淡，早餐只喝稀粥吃咸菜。有些肾友把清淡理解为“油水少”而不是盐份少。
　　绝大多数慢性肾脏病肾友是要忌食腌制品的。因为腌制品含钠量非常高。
　　盐焗鸡、腊肉、罐头等这些食物，肾友们应该做到忌口。
　　日常调料里面的鸡精、味精等，做菜的时候也尽可能不要使用，因为味精等调味剂可以掩盖咸度，让人吃起来更“淡”，而实际上已经够“咸”了。
　　另外，火锅调料、甜酱、辣酱等也都是高钠大户，对肾友而言是百害而无一利的。
　　肾友们可以尝试用糖（糖尿病除外）、醋、葱姜蒜、香菜、花椒、青辣椒、西红柿、洋葱等食材天然的味道来作调味剂，让自己的餐饮味道更丰富。


　　低盐的日子我们一样可以过得“有滋有味”。

参考文献：
Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.
肾脏病临床概览王海燕主编2010
KDIGO慢性肾脏病评价及管理临床实践指南2012

【链接】
慢性肾脏病患者如何健康饮食？
http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=74952

大光

慢性肾脏病营养管理之三——
“钾”的困惑
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏  2018-06-15

钾

　　许多含钾丰富的食物，如新鲜水果与蔬菜，由于富含膳食纤维和维生素，而且很少产生酸性代谢产物，或者偏碱性，一直被多数人视为健康食物。

高危人群宜富钾饮食

　　某些大型心血管疾病或糖尿病高危人群队列研究显示：尿钾排泄率较高的人群肾脏相关并发症如蛋白尿、肾功能减退等的发生率较低。当然不包括高钾血症。
　　有充分的研究数据显示，适当的高钾饮食和限钠饮食有助于降低高血压、脑卒中、肾结石以及肾脏疾病发生的风险。
　　因此对于健康成年人，包括肾疾病患病风险高（而非慢性肾脏病）的人群，建议采用相对较高的钾摄入量[每日4.7克钾，相当于9克氯化钾（24小时尿钾定量120毫摩尔）]。

慢性肾脏病宜限钾饮食

　　但是在晚期慢性肾脏病患者中，高钾饮食则与死亡风险升高相关，死亡风险为限钾饮食的2.4倍。而且该死亡风险的增加与血钾水平等因素无关。
　　在流行病学研究中，中度低血浆钾水平（＜4.0mmol/L）和高水平（＞5.5 mmol/L）均与慢性肾脏病的更快进展相关。
　　因此，对曾有过高血钾症的肾友，尤其是较晚期的慢性肾脏病患者，通常会建议其限制饮食钾摄入。

警惕过犹不及

　　但是需要注意的是，过度的饮食限制会使患者面临对心脏不健康及更易引起动脉粥样硬化的饮食，以及更严重的便秘，而便秘可能事实上会导致更高的肠道钾吸收。
　　尽管随着慢性肾脏病的进展，高钾血症的风险会更高，但很少有研究调查限制饮食钾摄入的效果或是在食物准备与烹饪的过程中去除钾的方法。

“钾”的困惑

　　目前尚不清楚通过使用钾结合剂，能否放宽对饮食钾摄入的限制，包括那些更健康的含钾丰富的食物。
　　对于有患高钾血症（＞5.5mmol/L）倾向的患者，建议饮食钾摄入量小于每日3 克（相当于24小时尿钾定量＜77毫摩尔）。并且同时规定不得放弃平衡摄入高纤维含量的新鲜水果与蔬菜（见下表）。

警惕特殊人群

　　特别值得注意的一部分人群是同时患有心脏病和肾脏病的人群，心血管医生倾向于血钾水平在正常范围内“偏高”的状态，以维持心电的稳定。而这部分人群往往同时联合应用着RAAS抑制剂比如普利类或者沙坦类药物，这两类药物均有潜在的致高钾血症的风险。尤其是部分心血管病患者同时有服用螺内酯等保钾利尿剂，更容易导致严重的高钾血症，有时甚至出现心脏骤停而可危及患者生命。

致命的低钠盐

　　限盐，限盐，不少“不明真相”的肾友求诸于售价较高的“低钠盐”，认为“一分钱一分货”，医生又不让多吃，干脆买点儿贵的“好盐”吃吧。结果有一些晚期慢性肾脏病的肾友却吃出来了顽固的“高钾血症”，而且随着肾功能的下降，高钾血症的严重程度越来越重。如果不能及时发现，极易出现恶性心律失常甚至心脏骤停等“悲剧”。
　　因此，肾友不推荐吃低钠盐，肾功能衰竭的肾友不能吃低钠盐。


　　总之，关于“钾”的困惑需要专业人员更加谨慎的评估和监测，需要肾友更好的认知和依从。


　　钾该怎么吃，大家明白了吗？

参考文献：Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.

【链接】
促炎饮食与肾病进展高风险有关
——2018年美国肾脏病年会ASN肾脏周（ASN2018）报告
http://bbs.transplantation.org.c ... iewthread&tid=76345

大光

慢性肾脏病营养管理之四——
风险“磷”头
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏  2018-06-20

磷

　　磷是生命所必须的元素。关于磷的含量请详参下图：





　　我们为什么这么关心磷？





　　其实，不仅仅在慢性肾脏病患者中，在一般人群中，血磷升高也与肾病风险以及死亡风险增加相关。也就是说，如果我们每天大量的摄入高磷食物，即使是肾脏功能正常，“死亡”风险也比正常磷摄入的人群高。

书归正传，再说慢性肾脏病与高磷血症

　　既然肾脏是排血磷的最主要器官，那么，慢性肾脏病患者肯定容易出现高磷血症了。可是实际上，慢性肾脏病早中期（1-3期）一般不会出现明显的高磷血症，但随着慢性肾脏病进入晚期（4-5期），高磷血症往往越来越明显。
　　这里面存在着多种因素的彼此纠缠和左右博弈，演绎着“围魏救赵”、“曲线救国”和“步步惊心”，最后却依然落得一个“矫枉失衡”。

矫枉失衡

　　早中期慢性肾脏病维持血磷不高是有代价的：
　　身体通过甲状旁腺激素（不是甲状腺激素，是甲状腺背面的四颗小豆豆——甲状旁腺分泌的一种激素，主要负责钙磷调节）和成纤维细胞生长因子23（FGF-23，也称磷调素）的分泌增加来促进肾脏排磷来实现的。此所谓“矫枉”。
　　但是，随着肾功能的继续减退，肾脏排磷的效率越来越低，导致血液中的甲状旁腺素和磷调素水平越来越高。升高的甲状旁腺激素和磷调素有导致肾性骨病、左心室肥大、血管钙化，以及加速肾血管、肾小管间质损伤从而引起慢性肾脏病加速进展的坏作用。此所谓“失衡”。
　　因此，磷负荷或者哪怕是轻微的高磷血症都是整个一系列不良事件的导火索。
　　所以，无论是否存在明显的高磷血症，限制食物中的磷的摄入量都尤为重要。

学会看“磷蛋比”

　　磷蛋比=食物中的磷含量÷食物中的蛋白质含量。
　　蛋白质中往往含磷较丰富，所以低蛋白饮食也同时会降低磷摄入。但是不同的蛋白质磷的含量和生物利用度却又有所不同。
　　例如，蛋清与蛋黄（每个鸡蛋内蛋清含有蛋白3.6克，蛋黄含蛋白2.7克），但是蛋清含磷极少，蛋清的磷/蛋比约为1.5mg/g，而蛋黄的磷蛋比却高达近30mg/g，几乎是蛋清磷蛋比的20倍。
　　另外，胃肠道的磷吸收主要是肌醇六磷酸的形式，从植物（连同纤维）的吸收率就比从肉类的吸收率低（30% vs 60%），比如说豆制品含磷不少，但是吸收率低，是供肾友选择的一类比较好的“优质蛋白”。

值得警惕的是

　　由于食品添加剂内包含了易吸收（吸收率几乎100%）的无机磷，因此摄取加工过的食物会导致更高的磷负荷。
　　对于较晚期慢性肾脏病（4-5期）患者，建议将饮食磷摄入限制在小于每日800 mg，尽可能减少摄取高磷/蛋比的食物和深加工过的食物。
　　下面是李大夫为透析肾友编写的限磷口诀，供大家参考：

警惕过犹不及

　　对于接受透析治疗或营养不良风险升高的晚期慢性肾脏病患者，过度严格地限制磷有可能导致蛋白质摄入不足，从而引发与不良后果。因此，在持续高磷血症的透析患者，应该在专科医师指导下使用足量的磷结合剂（俗称“降磷药”）来控制高磷血症同时有规避营养不良带来的风险。

控磷多谨慎，健康有保障

　　最后强调一句，即使是肾脏健康的您，也不要常常贪图高磷（比如那些小资食品）的美味哟，否则也有危害“磷”头的风险。


【链接】
2018ASN速递｜饮食及生活方式策略管理CKD-MBD
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85440

大光

慢性肾脏病营养管理之五——
钙D奇缘
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏 2018-06-25

钙与维生素D

　　钙绝大部分储存在骨头里。
　　钙在体内的代谢主要通过甲状旁腺素（简称甲旁素）和维生素D（简称维D）这两个“指挥官”调动肾脏、骨骼、肠道这三个“工厂”的工作来实现的。





　　甲旁素（由甲状腺背面有4个大米粒大小的腺体——甲状旁腺所分泌的一种激素）主要受低钙、高磷的刺激，负责刺激骨钙入血来纠正低钙血症。
　　维D则是通过增加肠道对钙的吸收来纠正低钙血症。

慢性肾脏病状态下的紊乱

　　慢性肾脏病状态下，随着肾脏功能减退，肾脏排磷减少，持续高磷血症，肾脏合成活性维D不足、毒素刺激肠道消化吸收能力下降等等的原因，导致甲旁素“巧妇难为无米之炊”，维生素D活力下降，从而导致一系列的钙、磷、甲旁素、维D、骨骼的代谢紊乱，直至出现血管、神经的异位钙化。





　　这些“元素”之间的千丝万缕的联系，肾功能减退是根本，最终导致的问题是：原本坚硬的骨骼变“软了”、变“脆了”，原本柔软有弹性的血管变“硬了”、变“狭窄”了。
　　所以，根本的处理是保肾，保肾的基础上密切监测血钙、血磷；饮食控磷在早期很重要，就是不吃富含无机磷（食物添加剂）的食物和高磷蛋比的食物，详见“风险磷头”。血钙维持在正常水平。密切监测维D和甲旁素的水平。另外，还要关注有没有血管等软组织的钙化。

如何补充钙和维D

　　有研究表明，对于慢性肾脏病3期或4期的患者，每日摄取800～1,000 mg元素钙就可以实现钙平衡。





　　如果维D水平持续低，可补充天然维D（如维生素D3或维生素D2）。
　　在某些特定的情况下，但除了天然维生素D之外，可能还需要添加活性维D，以控制继发性甲状旁腺功能亢进的进一步发展。

钙与维D，骨与甲旁，一场奇缘，千古恩怨

　　关于钙磷维D甲旁素与肾骨肠血管的关系微妙而复杂，本来就已经很乱了，肾友们如果“揣摩”不透也没关系，但是记住一点：不滥用药物、不添乱。
　　把专业的事还是交给专业的人（肾科医生）来做，肾友们需要做的是提高警惕，动态监测，密切配合。把骨头保护好，把血管保护好。

参考文献：Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.

【链接】

懵了？荟萃分析显示高蛋白饮食不会损害肾脏功能
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85551

大光

慢性肾脏病营养管理之六——
关于吃“素”的
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏 2018-07-09

素食

　　有研究将以素食为主（比如僧人或者素食主义者）和以肉食为主的人群进行肾脏疾病风险方面进行比较，并未发现分植物性蛋白和动物性蛋白之间肾脏疾病风险存在显著的差异。也就是说，吃素和吃肉患肾病的风险基本相同。
　　但是，对已有慢性肾脏病的肾友而言，因存在血压、血脂、血管内皮损伤以及肾脏内部的炎症血流动力学异常，吃肉和吃素的差异还是存在的。
　　因此，许多预防与控制慢性肾脏病策略都包括了摄取植物性食物的建议。
　　与肉类相比，素食中的饱和脂肪酸、蛋白质和可吸收磷（植物磷不容易吸收）含量较少，产酸较少，故而对肾脏存在潜在的好处。

膳食纤维

　　素食为主的另外一个好处是素食富含纤维、多不饱和脂肪酸与单不饱和脂肪酸、镁、钾和铁。
　　我们都知道，便秘会造成包括尿毒症毒素在内的毒素的滞留和高钾血症，而稀便可能会增加含氮产物的排泄。膳食纤维能促进肠道蠕动，增加排便次数，有助于减少的尿毒症毒素肠内再吸并增加其排出。加上素食本身产生的毒素就偏少，从而在相同的营养素供给程度上，素食对肾脏造成的负担要小。
　　已经有研究显示，在慢性肾脏病人群中，以更高比例的植物性饮食为主的人群往往肾脏预后更好一些。

微生物组

　　微生物其实比我们人类要古老的多得多。人体肠道内存在着大量的有益微生物，我们常常把这些对人体有益的微生物称为益生菌。而疾病包括慢性肾脏病的存在，会因饮食限制，特别是应用包括抗菌素在内的各种药物而改变肠道内益生菌的数量、质量或者种类。
　　这种看似不足为道的“细微”变化，其实可能会影响慢性肾脏病的进展。
　　已有的研究发现，通过饮食干预如益生菌来调节人体内的微生物菌群有助于控制某些特定的尿毒症毒素的生成、降解和吸收。比如某些肠内或者与蛋白结合的尿毒素，包括硫酸吲哚酚、硫酸对甲酚等等。
　　有研究显示，在中晚期慢性肾脏病患者中，摄入富含膳食纤维的植物性食物的一组患者血液内的硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚浓度较低。这除了食物本身的作用之外，更与肠内益生菌的含量和种类有关。
　　我们体内古老的微生物——益生菌，这些“小家伙”可不是吃素的。因为没有它们，咱们也活不了。
　　总之，适当的增加素食比例尤其是富含膳食纤维的食物，有助于减少肠道对尿毒素的吸收，也有助于益生菌微环境的改善，可以帮助我们延缓慢性肾脏病的进展。

参考文献：Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.

【链接】

移植受者的健康饮食
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85670

健康的DASH饮食和地中海饮食不适合透析患者
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85597

大光

慢性肾脏病营养管理之七——
饭该怎么吃？
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏  2018-07-19

碳水化合物——粗细搭配有益健康

　　建议慢性肾脏病患者适当摄入粗细混搭的粮食，在中晚期适当提高蛋白含量低的碳水化合物（以富含淀粉的粮食、谷物和薯类食物为主）来提供能量。要求摄入的主食（碳水化合物）要占到每日总能量摄入的一半，甚至更高（尤其是严格低蛋白饮食的肾友）。
　　种类选择：对于慢性肾脏病患者来说，建议选用纤维含量高的碳水化合物（如全麦面包、多谷物麦片、燕麦、多种水果和蔬菜）。这些富含膳食纤维的食物不仅可以帮助减少饮食磷与蛋白质的摄入，还有助于减少尿素与肌酐的生成。
　　另外，还有研究显示，粗细搭配的饮食还有助于促进益生菌的代谢，从而减少便秘。

关于脂肪

　　在种类方面：原则上首选不饱和脂肪，尽可能不选择饱和脂肪酸，禁用反式脂肪酸（氢化的不饱和脂肪酸，对健康危害很大，被称为“餐桌上的定时炸弹”）。所以将黄油、蛋黄派、蛋糕替换为富含n-3脂肪酸的亚麻籽油、菜籽油或橄榄油更有益于健康。
　　最近一项研究显示，糖尿病和高脂血症患者适当补充n-3脂肪酸后可减少白蛋白尿并有助于保护肾功能。
　　“好”脂肪也要控制量，也要食之有度，吃多了一样危害健康。
　　因此，不少临床实践指南都推荐低脂饮食能改善肾疾病结局。

关于能量

　　以往我们总是过度地强调低蛋白饮食，而忽视了能量摄入必须充足这个基本的前提。因此，非常有必要再次提醒肾友和医务人员，慢性肾脏病的低蛋白饮食不能建立在能量不足的基础上，否认很容易造成营养不良，不仅不利于保护肾脏，反而会造成蛋白质分解而加重肾脏负担。
　　推荐在慢性肾脏病的低蛋白饮食中，碳水化合物（粮食）和脂肪（好油）一起应占到每日必需的能量摄入（一般为30～35千卡/公斤体重）的90%以上，以避免出现蛋白质能量消耗。
　　当然，对于糖尿病肾病患者来说，这种能量摄入需要适当调整降糖方案以保持血糖的稳定。从另一个角度来说，充足的能量摄入不仅有助于减少糖尿病肾病患者蛋白质能量消耗的风险，也能降低血糖的风险。因为随着肾功能的减退，发生低血糖的风险和概率会明显增加。
　　简而言之，对于大部分体重正常的肾友来说千万不要饿着肚子来保肾。

参考文献：Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.

【链接】


植物性饮食对慢性肾脏病患者的获益与风险
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85686

大光

慢性肾脏病营养管理之八——
能吃醋吗？
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏 2018-07-27

肾脏在调节酸碱平衡方面居功至伟

　　①排泄酸性代谢废物；
　　②远端肾小管分泌氢离子（排酸），近端肾小管重吸收碳酸氢盐（重吸收碱）。
　　因此，一旦肾脏出了问题，往往会出现慢性代谢性酸中毒。

慢性肾脏病酸中毒的危害大

　　慢性肾脏病晚期往往会存在不同程度的代谢性酸中毒。严重的酸中毒可以引起血液酸碱度的变化，严重影响细胞代谢，造成一系列损害，甚至可以直接威胁生命。
　　因此，临床上把二氧化碳结合力（酸中毒的化验指标）低于13mmol/L作为透析的指征之一。

慢性肾脏病哪来的这么多酸呢？

　　酸的来源或原因是：
　　①蛋白质的氨基与核酸分解；
　　②碳水化合物和脂肪氧化为乳酸和酮酸；
　　③碱的丢失——肠道碳酸氢盐的流失（每日20～30 mmol），以及肾小管酸中毒等（每日10～20 mmol）都是每日酸生成的来源。

酸中毒的具体危害

　　长期慢性代谢性酸中毒会引起糖皮质激素产生过多，从而导致肌肉分解代谢增加，肌肉过度消耗；酸中毒还可以使尿毒症相关的胰岛素抵抗恶化，导致糖利用障碍；另外，有研究显示，酸中毒还可以增加甲状旁腺激素的分泌，再加上骨骼的长期酸缓冲作用，将引起骨骼矿物质逐渐流失，使肾性骨营养不良恶化。
　　有研究表明，饮食中酸负荷（产酸的食物）增加可能与肾小球超滤增加相关，会加速肾脏的“老化”。
　　总之，代谢性酸中毒是由慢性肾脏病产生的一种并发症，它反过来又可以促进慢性肾脏病的快速进展，导致慢性肾脏病患者总体死亡风险升高。

我们的对策

　　①通过饮食中增加植物性食物（产碱）的比例；
　　②减少蛋白质（产酸）摄入；
　　③补充碳酸氢钠（小苏打）；
　　治疗目标：二氧化碳结合力＞22mmol/L。
　　如此积极的纠正酸中毒，不仅可以减轻酸中毒的各种直接危害，还有助于改善骨骼矿物质化，减缓蛋白质分解，最终延缓慢性肾脏病的进展。
　　所以，请肾友们记住：酸了可不行，微微酸也不行。


【链接】


植物来源的蛋白质是慢性肾病患者的首选？？？
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85428

大光

慢性肾脏病营养管理之九——
生命元素
作者：李学刚
来源：【原创】纯净肾脏 2018-08-01

微量元素与维生素

　　慢性肾脏病患者多数有数种关键的微量元素和维生素的代谢失衡。比如：食物摄取不足可导致抗氧化维生素缺乏，包括维生素C、维生素E和类胡萝卜素。在晚期慢性肾脏病患者中，叶酸、维生素K和骨化三醇往往会有一定程度的缺乏。
　　慢性肾脏病患者的微量营养素失衡可能会促使诸如氧化应激、炎症和心血管疾病的负荷或风险增加。
　　因为慢性肾脏病患者发生慢性胃肠道出血（慢性失血）的机会多，因此铁元素的缺乏症历来是最棘手的问题之一。另外，因饮食障碍或尿中流失，锌、铜和硒缺乏症都可能存在。相反，铝和镁的水平则可能因肾脏排泄障碍或治疗性因素而升高。

策略

　　近期有研究表明，与单独服用依那普利相比，依那普利加叶酸的复方制剂（每片加叶酸800毫克）更有助于延缓慢性肾脏病的进展。
　　另外，有针对慢性肾脏病的动物实验提示，补充维生素K可能会减缓血管钙化的进展。
　　因此，基于维生素和微量元素对健康人的益处和关于慢性肾脏病人群的现有资料和数据，对于慢性肾脏病高危人群和已确诊慢性肾脏病的患者，建议每日摄取常规剂量的维生素和微量元素是有益的。
　　因为，肾病可以有，但是生命元素要充足。

参考文献：Kalantar-Zadeh K, Fouque D. Nutritional Management of Chronic Kidney Disease[J]. New England Journal of Medicine, 2017, 377(18):1765.

【链接】


玉米燕麦等粗粮有多可怕？肾不好的人真的必须戒掉吗？
http://bbs.transplantation.org.c ... hread&tid=85677