101例移植肾BK病毒肾病的诊疗经验

大光

　　BKV是乳头状多瘤空泡病毒科多瘤病毒属一种亚型的DNA病毒，在健康人群中具有广泛传播、低致病性。1971年Gardner首次在1例肾移植术后输尿管狭窄患者的尿液标本中分离出该病毒，其命名来源于该患者姓名的开头首字母。
　　BKV感染后往往潜伏在肾脏、泌尿道、脑、肺和淋巴组织中。免疫正常人群感染BKV后并没有明显的临床症状，在免疫抑制状态时（如肾移植术后）BKV再度激活大量复制，其发生率为10%～68%，并且先后经历病毒尿症及病毒血症，最后发展为BK病毒肾病（BKVN）。自从1995年匹兹堡大学医学中心Randhawa等首先报道1例肾移植受者BKVN后，报道这种移植肾病毒感染导致的间质性肾炎的发病率逐年升高。中山大学附属第一医院器官移植科曾在2007年报道BKVN，至今确诊了百余例BKVN的患者，黄刚等对该中心诊治BKVN的经验进行了总结和探讨，现摘录部分内容以供学习交流。

　　一、一般资料

　　选取2006年1月～2016年10月期间在中山大学附属第一医院行移植肾穿刺活检确诊为BKVN的101例患者，回顾分析尿沉渣Decoy细胞计数、血和尿BKV DNA载量，结合临床信息，包括肾穿刺原因、确诊时间、确诊时血清肌酐、免疫抑制剂的使用和移植肾病理表现。

　　二、诊疗情况

　　（一）一般情况：
　　2006年1月～2016年10月本中心共确诊多瘤病毒性肾病（PVN）101例，其中男性72例（71.3%），女性29例（28.7%）。病理诊断显示，PVN患者距离肾移植手术的中位时间为16.5（2.2～63.9）月。其中JC病毒性肾病3例，其余98例为BKVN，并且再次肾移植BKVN复发1例，1例因BKVN切除首次移植肾及输尿管后行再次肾移植。

　　（二）尿沉渣Decoy细胞形态的演变：
　　典型的Decoy细胞表现为细胞核肿大、包涵体由嗜碱性均质物质组成，周围围绕着毛玻璃或凝胶样的染色质，有时核内包涵体呈小囊样改变，或者围绕一圈光晕使细胞核呈枭眼状。治疗后随着病毒血症的下降病毒包涵体变得非常不典型，只有通过免疫组化进行辨认，这与肾组织中小管上皮细胞的变化一致。

　　（三）移植肾病理学演变：
　　本组共包括PVN患者A期17（16.8%）例、B期72（71.3%）例和C期12（11.9%）例。感染广泛的病例电镜下可观察到肾小管上皮细胞核内的病毒颗粒（图1）。其中40例患者接受重复肾活检，显示随着病毒血症的下降SV40T的染色可以由首次诊断时的片状变为局灶性（图2），BKVN的病理学演变趋向受累区域或更广泛的纤维化和小管萎缩（IF/TA），并可合并出现细胞性或体液性排斥反应（图3）。






　　（四）合并存在的其他临床及病理情况：
　　101例患者除PVN外还合并其他临床及病理损伤，包括IgA肾病7例，局灶节段性肾小球硬化4例，环孢素肾毒性4例，高血压肾损害4例，细菌性间质性肾炎1例，骨髓瘤管型肾病1例，移植肾淋巴瘤1例。肾动脉狭窄4例，肾盂积液4例。

　　（五）临床预后：
　　Kaplan-Meier法计算101例患者的移植肾1、3、5年存活率分别为100%、86.2%和79.0%。

　　三、讨论

　　（一）BKVN的发生和进展模式：

　　诊断BKVN需要移植肾穿刺活检，并且在至少一个肾小管上皮细胞内发现BKV才能确诊，此时可伴或不伴有移植肾功能损害。
　　理想的BKVN发生模式是BKV的复制由泌尿系移行上皮开始，可逐渐繁殖逆行而上至肾小管上皮，由肾髓质向皮质区蔓延，临床上先后经历病毒尿症（20%～60%）及病毒血症（8%～30%），最后发展至BKVN。一旦进展为BKVN，病毒的复制将导致肾小管上皮细胞坏死溶解和基底膜裸露，BKV通过基底膜进入肾间质进而进入毛细血管入血形成病毒血症，另有部分BKV从一个感染细胞传播到另一个尚未感染的细胞，病变范围不断扩大。同时小管液体通过裸露的肾小管基底膜流入肾间质导致肾间质纤维化及肾小管萎缩，最终将使移植肾功能丧失的概率从＜10%增加到＞90%。

　　（二）BKVN的危险因素：

　　涉及BKVN的危险因素包括：
　　·供者（器官）因素（如HLA错配、尸体供肾、移植肾缺血/再灌注损伤及移植器官高病毒负荷等）；
　　·受体因素（如年龄、性别、低水平或无病毒特异性抗体等）；
　　·免疫抑制剂的使用（如大剂量糖皮质激素，抗淋巴细胞抗体，免疫抑制剂浓度，他克莫司与霉酚酸的联用等）；
　　·其他因素（如输尿管支架管、急性排斥反应及BKVN受体的再移植手术等）。
　　不同中心有不同的BKVN发病率，且其危险因素也不一致，这可能与免疫抑制方案的制定有关，并且免疫抑制剂的整体使用强度（包括诱导期和维持期强度）被认为是首要因素。近年来，随着国内DCD供肾肾移植数量的增加，BKVN的发病趋势明显上升，除了可能与各中心的重视程度和检测手段的普及有关外，还与供肾缺血/再灌注损伤程度有关，活体供肾的情况下BKV的感染率和BKVN的发病率明显下降可以说明这一现象。
　　另外，供体BKV血清阳性和受体BKV血清阴性增加了BKVN的风险。

　　（三）BKVN的临床特点：

　　101例PVN平均发生在肾移植术后16.5个月，有延迟确诊的趋势，平均延迟时间达4.2个月。与他克莫司联合霉酚酸类药物的应用有密切关系。往往无特异性的临床表现，主要表现为移植肾功能的持续降低，这种降低可表现为血清肌酐水平的缓慢升高，少数病例也可在短期内快速升高。如果无其他并存情况（如新发或复发肾病等），往往无尿蛋白，而仅表现为晨尿比重的下降，说明肾小管浓缩功能受损。

　　（四）BKVN的诊断：

　　１．移植肾组织活检：
　　移植肾组织活检是确诊BKVN的金标准。由于病变的局限性和早期病变多局限于肾髓质区，所以取材时要求至少获取两条肾组织，其中一条应深达肾髓质，这样可以减少假阴性率。标本需免疫组化或者原位杂交技术来确认，因为在BKVN的早期或治疗后的病毒清除阶段包涵体往往不典型，而在肾小管损伤修复阶段上皮细胞也可表现为核增大。大多数中心免疫组化时可使用针对SV40大T抗原的抗体（PAb416），不同实验室之间有不同的染色程度及感染细胞比例的差异。
　　对于确诊为BKVN病例的病理结果需量化，因为不同的分期与损伤程度（如炎症范围及慢性化程度等）和预后有关，目前的分期主要有Banff分级（依据主要为病毒导致肾小管上皮细胞的损害程度）、马里兰大学分期和美国移植协会分期（后二者依据相似，依据包括病毒导致的细胞病理学范围，间质炎症、小管萎缩和间质纤维化的范围），这些均是影响预后的因素。

　　２．尿沉渣细胞学：
　　被BKV感染的脱落的尿路上皮细胞在光学显微镜下最具特征性的表现是细胞核内出现包涵体，这种细胞被称为Decoy细胞，按形态包涵体可分4型，并且BKVN的患者可以在肾组织中找到对应形态的小管上皮细胞，间接反映移植肾病理。Decoy细胞对于BKVN的阳性预测价值为27.7%，若将其定量计数并结合伴随特征（如坏死的炎症背景和Decoy细胞管型）可以提高这种检测，预测BKVN的特异性和阳性预测价值，但Decoy细胞阴性并不能完全排除BKV感染。

　　３．血、尿样本的BKV载量检测：
　　运用定量PCR的方法检测血液和尿液BKV DNA载量可以监测BKV复制程度并预测BKVN的发生。其中病毒尿症有较准确的阴性预测价值来排除BKVN。在BKVN的患者中，病毒尿症可出现在病毒血症和肾病前6～12周，但仅通过尿液来推断BKVN的阳性预测价值低，而且结果也受尿液生理波动的影响。若能结合检测BKV病毒血症，那么可提高无创诊断预测BKVN的阳性预测价值。
　　BKV血中的检测预测BKVN阳性预测值有30%～85%，血浆BKV DNA持续阳性及负荷＞10^4copies/ml可以作为治疗干预开始的依据。随着血液和尿液BKV DNA载量的增加，相应预测BKVN的敏感性逐渐降低，而特异性升高。值得强调的是由于缺乏统一的国际参考标准，因此不同实验室的结果会有所差异，尤其是病毒血症的测定。由于定量PCR的影响因素过多，如DNA的提取、PCR仪器的选择及实验条件的不同等都会导致其敏感性下降，因此，如果到了病毒血症才予以治疗将延误一部分仅仅表现为高水平病毒尿症BKVN患者的治疗，此时可根据各中心自己的检测经验制定相应的预警标准。
　　另外，尿液和血浆标本BKV DNA定量测定也是治疗后监测的关键，由此可以判断对治疗的反应。

　　４．其他监测手段：
　　尿液的电子显微镜观察管型样三维病毒聚集体已被报告有很高的阳性和阴性预测价值，达到＞90%。另外，尿液中BKVP1 mRNA水平的测定有助于预测BKVN，但目前这些都仅仅是单中心的报道。

　　在少数病例，组织学证实的多瘤病毒肾病即SV40T阳性而血、尿、及移植器官中未发现BKV。此时应该筛查血、尿的JC病毒DNA以证实JC病毒性肾病，这种情况下高水平的病毒尿症和Decoy细胞脱落比较常见，JC病毒血症并不是JC病毒介导的多瘤病毒肾病常见特征。在大多数病例中，JC病毒介导的多瘤病毒肾病可以在免疫抑制减少后被清除，预后相对较好。

　　５．BKVN的确诊：
　　参考2013年美国移植协会的推荐，根据移植组织活检和BKV检测结果将BKVN分成三类：可能、拟诊及确诊。
　　可能BKVN的患者仅有“高水平的病毒尿症”（尿BKV DNA＞10^7copies/ml，或Decoy细胞伴有炎症背景或形成管型）。拟诊BKVN的患者表现为“高水平的病毒尿症”（尿BKV DNA＞10^7copies/ml）合并病毒血症（血BKV DNA＞10^4copies/ml）而病理未证实BKVN的存在。确诊BKVN的患者病理证实为BKVN。确诊的BKVN患者有以下特征：较高的血浆BKV负载，更长的BKV血症清除时间，以及更低的病毒尿症清除率。
　　拟诊和确诊患者需要干预治疗。

　　（五）如何规律监测BKV？

　　肾移植受者术后应规律监测BKV复制已成为共识，但监测时间和方法尚无统一标准。在2009年出版的《KDIGO临床实践指南：肾移植受者的诊治》中提出建议：肾移植术后3～6个月每月检测1次血浆BKV负荷量，术后6～12个月，每3个月检测1次血浆BKV负荷量。当出现不明原因的血清肌酐升高，或急性排斥反应治疗后也应定期监测。
　　检测人群包括：肾移植术后的患者需规律监测；各种原因移植肾穿刺活检的患者需检测病毒血症；移植肾功能减退的患者；抗排斥治疗后的患者需规律监测；检测对象甚至可以根据各中心的实际情况进行扩展。

　　（六）BKVN的治疗

　　１．降低免疫抑制剂剂量：
　　对于拟诊和确诊的患者均需降低免疫抑制剂剂量，具体方案很多，钙调磷酸酶抑制剂和抗增殖药物的调减有下面两个方案：方案一：首先一次或分两次减少钙调磷酸酶抑制剂用量的25%～50%；之后降低抗增殖药物的用量50%，最后考虑逐渐停止使用。方案二：首先降低抗增殖药物的用量50%，之后减少CNI用量的25%～50%，最后停止抗增殖药物。
　　口服泼尼松每天用量逐渐减少至10毫克或更少。
　　免疫抑制应进一步根据血浆和血清肌酐浓度来调节。
　　减少免疫抑制强度还包括其他的减药、换药和停药的方案。无论采用哪种治疗方案，治疗原则是使总体的免疫抑制强度下降，并足够维持抗排斥，这一点有时很难把握，并且与配型、术前群体反应抗体及诱导方案等有关，并且应该考虑到患者的个体差异，选择本中心熟悉的方案进行。
　　减少免疫抑制剂后需每1～2周检测血清肌酐1次，每2～4周检测BKV载量1次。
　　值得注意的是，尽管实施抢先治疗方案，仍会有1/3的患者发生BKVN。
　　中山大学第一附属医院肾移植科曾对肾移植受者术后第1、3、6、9、12个月规律监测BKV活动情况，并按预先制定的免疫抑制方案进行调整。研究显示，Decoy细胞脱落、病毒尿症、病毒血症和BKVN的比例分别为42.2%、45.6%、22.2%和3.1%，BKV血症和BKVN患者移植肾5年存活率与对照组无显著性差异。与国外研究数据基本一致，也充分体现出肾移植术后规律监测和抢先治疗可大大减少BKVN的发病率，提高移植肾远期存活率。

　　２．抗病毒药物：
　　在已经充分减少免疫抑制强度的情况下，若血浆BKV仍然持续升高，可以考虑辅助使用抗病毒药物。然而，目前没有随机对照研究提供辅助使用这些药物比适时减少免疫抑制强度效果更佳的证据。

　　（七）BKVN病理的演变：

　　BKVN最理想的预后是血和尿中的病毒完全清除，肾脏炎症完全消失，但由于目前缺乏有效的抗病毒药物、疫苗和监测手段，仍不能达到这种理想状态。由于减少了免疫抑制剂，这部分患者在治疗后的一段时间面临着BKVN复发和发生急、慢性排斥反应的风险，并且有时在组织学上很难区分BKVN和排斥，因为BKVN通常表现为持续存在的间质性炎症，而病毒包涵体和SV40免疫组化可能会逐渐转阴，此时发生的慢性排斥难以与BKVN鉴别。对于BKVN失功的患者约有一半是因为BKV感染，另一半是排斥并且细胞和体液因素各占一半。
　　最近，在 American Journal of Transplantion 上发表了多篇有关确诊BKVN后进行重复活检观察组织学演变的研究并且有着相似的结果。大部分（＞85%）BKV肾病的预后趋向受累区域或更广泛的纤维化和肾小管萎缩。随着病毒血症的下降，SV40T的染色可以由首次诊断时的片状变为局灶性，肾实质的SV40T的染色范围逐渐缩小，并且病毒包涵体在HE染色时变得非常不典型，只有通过免疫组化进行辨认，我们也发现类似的观察现象。最后组织转阴，即达到所谓的“BKVN清除期”，其实此期存在着很多混杂因素，例如肾穿组织的抽样误差、急性排斥反应等，正确的判断离不开对临床病理状态的综合分析。因此，在BKVN随访期间监测非常重要，包括血BKV载量、组织学、供体特异性抗体、肾功能和血药浓度的监测，甚至需要病毒特异性淋巴细胞亚群的监测，这些决定着免疫抑制剂剂量的重新调整，尤其是对于长期随访时面临的肌酐再次升高的处理。
　　面对肌酐再次升高如何判断？
　　Randhawa的推荐是使用多瘤病毒肾病临床病理综合评估系统，即运用病毒的动态变化、血清肌酐和对移植肾穿刺活检的连续观察进行综合评估，随着病程的进展，非常有必要在适当的时间点进行重复肾穿并且再次进行临床病理评估，因为有时仅凭一个时间点很难做出正确的判断。

　　（八）合并急性排斥反应的诊断：

　　虽然对于术后由于肌酐升高而首次肾组织活检确诊为BKVN的病例很少合并急性排斥反应，此时的病理特征往往是炎症区域与正常组织交替出现，但减药后发展成为急性体液、细胞或混合性排斥反应的患者约占1/2～1/3，增加了移植物失功的风险。而细胞性排斥反应和BKVN的病理表现极其相似，即便采用组织的分子诊断技术也很难区分哪些T淋巴细胞是针对异体抗原的，哪些T淋巴细胞是针对病毒的。在这一点上Banff标准对于区分有动脉内膜炎的细胞性排斥反应和抗体介导的体液性排斥反应非常重要。例如病理上同时发现动脉内膜炎、血管壁的纤维素性坏死、肾小球肾炎或C4d沿管周毛细血管沉积及血清供体特异性抗体可以明确诊断急性排斥反应与BKVN同时发生。
　　间接支持合并排斥反应的征象包括间质小管炎范围增加而SV40T范围减小，广泛多灶性间质水肿，弥漫的大量嗜酸粒细胞的浸润，弥漫的非病毒感染区域的小管炎。所有的病理形态学的发现都一定要结合临床信息进行综合分析。

　　（九）BK病毒感染或BKVN受者的再次肾移植：

　　目前共报道了181例BK病毒感染或BKVN受者接受再次肾移植（部分受者无组织学确诊依据），术后随访时间为8～42个月，共有7例受者（并不是所有受者都接受了BK病毒的监测或移植肾活检）发生BKVN复发。Dharnidharka等分析了126例首次肾移植术后BKVN受者接受再次肾移植，术后BK病毒活化率为17.0%，术后1年和3年移植肾存活率分别为98.5%和93.6%。我们中心的研究也有同样的发现，即再次移植有一定的复发风险，术前需要充分评估。
　　再次肾移植术前或术中切除原移植肾和输尿管（图4），理论上有助于彻底清除BK病毒并降低术后BKVN复发的风险。但需注意切除原移植肾可能会引起群体反应性抗体（PRA）升高的风险。再次肾移植需要把握好时机。多数文献报道在再次肾移植术前应先行透析治疗过渡，且透析时间应不少于12周。对于未切除首次移植肾的受者，较为安全的做法是充分的2次手术间隔时间以确保病毒的清除。透析治疗期间维持低剂量免疫抑制剂有助于减少产生PRA的风险，同时利于机体重建抗病毒免疫。



　　再次肾移植时若未监测到BK病毒的明显复制则无需显著降低免疫抑制剂强度。由于排斥反应风险增加，更加频繁地监测BK病毒，早期发现BK病毒活动并及时调整免疫抑制方案，可更好地平衡排斥反应与BKVN复发的风险。

本文摘自《移植肾BK病毒肾病的防治和预后》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：黄刚1，吕东明2，朱媛2
作者单位：1.中山大学附属第一医院器官移植科；2.中山大学中山医学院
原文来源：《实用器官移植电子杂志》 2017年11月 第5卷第6期

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