肾移植术后他克莫司联合五酯胶囊致1例高钾血症

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肾移植术后他克莫司联合五酯胶囊致1例高钾血症
作者：杨婧，杨辉，刘丽宏
作者单位：首都医科大学附属北京朝阳医院 药事部
来源：《药学与临床研究》 2018年4月第26卷第2期

　　一、病例简介


　　患者男，32岁，身高170cm，体重48kg，因“血液透析6年，欲行异体肾移植术”于2017年8月8日入院。8月16日行同种异体肾移植术。
　　术后给予抗胸腺细胞球蛋白（ATG）及甲强龙免疫诱导及冲击治疗，免疫抑制方案为：他克莫司胶囊+吗替麦考酚酯分散片（赛可平）+醋酸泼尼松片。
　　他克莫司起始剂量为0.1mg/kg/d，予5mg/d，每日早、晚9时分两次服用，之后根据患者他克莫司血药浓度调整剂量，1周后该药用量6mg/d；但血药浓度水平较低（5～6ng/mL）。患者自诉偶有头痛、胃肠道不适，且双眼有轻微异样感，若继续增加他克莫司剂量可能不耐受。应用五酯胶囊增加他克莫司血药浓度，予五酯胶囊1粒，2次/d，与他克莫司同服；同时联合赛可平、泼尼松抗排异。
　　加用五酯胶囊3天后，患者他克莫司血药浓度升高至15ng/mL，故将药量减少至5mg/d，2天后复查血药浓度为8.1ng/mL。之后，患者情况稳定，他克莫司血药浓度8～11ng/mL、肌酐90～120μmol/L、血钾4.8～5.5mmol/L，8月30日出院。
　　9月4日患者血钾7mmol/L、肌酐148.7μmol/L、他克莫司血药浓度10.3ng/mL，来院急诊，予呋塞米、碳酸氢钠、葡萄糖酸钙等治疗后，血钾降至5.1mmol/L。移植肾行彩超、动脉造影等未见异常，考虑患者高钾血症可能由他克莫司引起，故将其减量。
　　9月25日患者再次出现高钾血症，血钾7mmol/L、肌酐161.8μmol/L、他克莫司血药浓度为11.3μmol/L。因减少剂量并未获得良好疗效，故将他克莫司更换为环孢素，并停用五酯胶囊，其余治疗不变。
　　9月28日查血钾5.7mmol/L、肌酐127.6μmol/L，表明举措有效，复查亦正常，此后患者血钾4.8～5.3mmol/L。


　　二、讨论


　　肾移植术后引起高钾血症的原因主要是肾功能不全，肾脏排钾功能减退等。他克莫司影响肾远端小管的协同转运蛋白，增加Na+_K+_2C1-转运蛋白的活性，增加钾离子的重吸收，故可导致高钾血症。五酯胶囊含五味子甲素，对细胞色素P4503A有抑制作用；而他克莫司也由CYP4503A酶系代谢；两者联用后除增加药物浓度外，还会引发高钾血症的风险。
　　该患者发生高钾血症的原因有：（1）移植术后1个月，肾功能尚未完全恢复；长期尿毒症致使酸性产物在体内存积。他克莫司影响K+在远端小管的重吸收，使血钾浓度升高，导致高钾血症。（2）五酯胶囊抑制CYP4503A酶系的活性，使他克莫司血药浓度增加。
　　他克莫司是肾移植后抗排异的一线用药，在使用过程中需特别关注患者的药物浓度、血钾水平；如在联用互酯胶囊时，尤重视各项检验指标，避免出现高血钾。若出现血钾反复升高，他克莫司可更换为环孢素，以防高钾血症的发生。


参考资料　略