本帖最后由 小溪关爱 于 2019-7-10 15:21 编辑
器官移植——从传说到实践，跨越千年 扁鹊换心《列子.汤问》 鲁公扈、赵齐婴二人有疾，同请扁鹊求治，扁鹊谓公扈曰：“汝志强而气弱，故足于谋而寡于断，齐婴志弱而气强，故少于虑而伤于专。若换汝之心，则均于善矣。”扁鹊饮二人毒酒，迷死三日，剖胸探心，易而置之，投以神药，即悟，如初，二人辞归。 初识排斥反应 肾移植的开辟者：约瑟夫.默里 美国著名整形外科专家 完成首例同卵双胞胎之间肾移植，并对之后肾移植的技术完善做出重要贡献 诺贝尔生理学或医学奖获得者 约瑟夫.默里认识到免疫系统在排斥反应发生中的作用 二战期间对烧伤战士进行皮肤移植手术 皮肤接受者与提供者不同遗传背景导致排斥反应程度不同，意识到免疫系统在排斥反应发生中的作用 在器官移植前，先做皮肤移植，以判断能否发生严重排斥反应 排斥反应，一场正义却不受欢迎的战争 人体具有强大的免疫系统，可对病毒、细菌等任何外来物产生攻击 免疫系统对移植物攻击的结果就是——排斥反应 免疫抑制剂的出现使排斥反应得到有效控制 免疫抑制剂 硫唑嘌呤时代 20世纪60年代，硫唑嘌呤与糖皮质激素的联合应用使排斥反应得到抑制 器官移植的大门再次被敲开 环孢素A时代 1978年，环孢素A被用于肾移植 移植受者及移植物的存活率得以进一步提高 免疫抑制新时代 自20世纪90年代开始，他克莫司、吗替麦考酚酯、西罗莫司等陆续上市，免疫抑制治疗得到进一步加强 随着研究进展，对排斥反应的认识不断深入 人们对排斥反应的认识： 最初：
T细胞引起的 细胞性排斥反应 20世纪90年代： 抗体引起的 体液性排斥反应或抗体介导的排斥反应 超急性排斥反应（HAR） 超急性排斥反应是最剧烈且后果最严重的一类排斥反应 多为移植前即存在受者体内的抗体（预存抗体）所引起 下列情况容易发生超急性排斥反应： 未经特殊处理接受ABO血型不相容的供肾 多胎妊娠 反复输血 长期血液透析 再次移植 某次细菌或病毒感染致敏等 超急性排斥反应后果很严重 多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24h内 恢复血供后，深红色且饱满的肾脏逐渐变成变软、变小，泌尿停止 部分受者可出现寒战、高热、高血压、无尿、精神差等危重症的表现 目前尚无有效治疗方法，确诊后应尽早切除移植肾 目前已有有效方法预防超急性排斥反应 超急性排斥反应关键在于预防，目前的措施包括 移植前常规进行下列检测： 交叉配型 补体依赖淋巴细胞毒性试验（CDC） 群体反应抗体（PRA） 二次以上移植者： 移植前行血浆置换或免疫吸附以清除抗体 使用大剂量免疫球蛋白以降低抗体水平 清除 Ｂ 细胞 使用 利妥昔单抗或包含利妥昔单抗的方案
加速性排斥反应（AAR） 加速性排斥反应多发生在移植术后2-5天，病情严重，进展迅速 多由预存抗体或移植后新产生的抗体（新生抗体）所导致 常见临床表现： 突然出现少尿或无尿 体温上升 血压升高 移植肾肿胀、疼痛 出现明显的血尿 原已下降的血清肌酐（Ｓcr）水平又迅速升高 加速性排斥反应的防与治 预防： 与超急性排斥反应的预防相同 治疗： 加速性排斥反应治疗困难，激素治疗效果不佳 一旦明确诊断应尽快开始抗体治疗 可联合应用X线照射移植肾或应用血浆置换和免疫吸附治疗 即使排斥反应得到控制，远期预后仍然不佳 急性排斥反应（AR） AR是最常见的排斥反应类型，合理的个体化免疫抑制方案可预防其发生 AR多数发生在移植后的前3个月内 各种原因导致的免疫抑制剂剂量不足是AR的常见原因，如： 免疫抑制剂突然减量或撤除 频繁呕吐、腹泻 短期内体重明显增加 钙神经蛋白抑制剂（CNI）类等免疫抑制剂未达到目标浓度 CMV感染 急性排斥反应的常见症状 局部症状 移植肾的肿胀、疼痛，或伴发血尿 全身反应 无特殊原因的尿量减少和体质量增加 突发的不可解释的血压升高，发热 （低热为主） 乏力、关节疼痛等 查体 移植肾肿大、质地变硬，可有压痛 移植后远期 （如 5 年、10年以上）受者也会发生 AR，症状多不典型，如不能及时发现和处理可导致移植肾严重损害甚或失功 早期发生AR应明确分类以对症治疗 急性排斥反应 急性细胞性排斥反应（CMR）
首选糖皮质激素治疗 根据血药浓度，选择最优免疫抑制方案 急性抗体介导的排斥反应（AAMR） 通过血浆置换等方法清除体内已有的抗体 通过IVIG阻断对组织的损伤 使用抗B细胞等类的药物抑制或清除体内抗体的继续产生 调整免疫抑制方案 目前形势 急性细胞性排斥反应 目前已可得到有效控制 急性抗体介导的排斥反应 抗体性排斥反应的危害比细胞性排斥反应更为严重 抗体性排斥反应常常对糖皮质激素冲击治疗效果差，因而诊治困难 是导致移植器官急性或慢性失功的重要原因，显著降低移植物的近期和长期存活率 抗体性排斥反应已成为当前排斥反应预防和诊治的重点 急性排斥反应的预防 移植术前 严格进行供受者HLA配型，并选择错配抗原较少的供体 对处于高免疫状态或抗体阳性的受者进行脱敏治疗 移植术前尽量避免或减少输血 移植术后 保持足够的免疫抑制浓度 避免免疫抑制剂的徒然减量或撤药 定期监测免疫抑制药物浓度 频繁呕吐、腹泻、短期内体重明显增加时请医生调整免疫抑制方案 预防CMV感染 定期监测抗体水平 慢性排斥反应 慢性排斥反应至少发生于移植术后3个月之后，持续6个月以上 可导致移植器官或组织功能逐渐而缓慢恶化 慢性排斥反应是影响移植肾长期存活的主要障碍 免疫性危险因素： 急性排斥反应 与供者组织相容性差 受者为高敏感状态 免疫抑制剂剂量不足 非免疫性危险因素： 缺血损伤和移植物功能延迟恢复 老年和扩大标准的尸体供者 供者和受者肾脏大小不匹配 环孢素和他克莫司的肾毒性 高血压、高脂血症 吸烟 CMV感染等 慢性排斥反应的症状及诊断 症状 肾移植术后3个月之后，移植肾功能进行性减退（血肌酐水平逐渐升高，也称“爬行肌酐”） 诊断 定期监测血清肌酐水平以观察移植肾功能 移植肾功能减退时应进行活组织检查以明确诊断 慢性排斥反应的预防 医生的努力 选择合适的供体 实时监测移植受者的免疫状态（免疫抑制剂浓度监测等） 定期进行抗体的监测 受者的配合 严格按照医嘱服用免疫抑制剂，不随意换药、撤药 定期随访
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发表于 2019-7-5 11:55:06
