ACEI or ARB｜单药对比和联合用药的那些事儿

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ACEI or ARB｜单药对比和联合用药的那些事儿
作者：杜新
来源：【原创】肾内时间  1周前

　　中国台湾学者在 PLOS ONE 发表的 ACEI 和 ARB 单药对比和联合用药治疗晚期CKD的研究，引起了巨大反响。
　　研究认为晚期 CKD 患者使用 ARB 比 ACEI 和 ACEI/ARB 联合用药更有益。研究入组了糖尿病患者。2014 年，中国台湾的这个研究组在 JAMA 子刊（JAMA Intern Med）也发表过类似的研究，认为 ACEI 和 ARB 可突破血肌酐的禁忌，安全用于血肌酐大于 6mg/dl 的晚期 CKD 患者。这个研究的最大意义在于，RAS 抑制剂首次突破血肌酐超过6mg/dl的禁忌，支持了 ACEI/ARB 可以用于任何阶段的 CKD，包括 CKD 4～5 期，透析前和透析期。


　　不过，这同一研究组的两篇文章也有缺陷：
　　1）这是中国台湾省的回顾性研究，不是前瞻性研究。
　　2）入组患者均使用促红细胞生成素，并且有红细胞压积的要求。促红细胞生成素对该研究结论有很大的干扰。因为 ACEI/ARB 能使红细胞压积更低，造成更多的促红细胞生成素的使用，使得 ACEI/ARB 的 GFR 水平高于未使用 ACEI/ARB 组。
　　3）研究者未提供蛋白尿情况和血压情况，混杂因素巨大，这两个因素和肾病预后关系极大。

　　台湾省学者的这项研究还发现，在糖尿病组中，ACEI+ARB 组具有更高的透析复合终点和死亡风险，而在非糖尿病组中没有观察到这种现象。这一结论符合三大临床实验结果（VA NEPHRON-D、ALTITUDE 和 ONTARGET）。


　　笔者在 NEJM 发表过一篇评论性文章，分析了 RAS 双重阻滞在糖尿病患者有更多风险的原因：
　　1）糖尿病患者有更高的动脉粥样硬化性心血管疾病（ALTITUDE 研究中有 60% 左右的 ASCVD 入组患者），造成更多的动脉粥样硬化性肾动脉狭窄，这类患者双重阻滞风险更大；
　　2）RAS 双重阻滞会造成更低的血压，引起肾缺血、肾脏低灌注，诱发急性肾损伤；
　　RAS 双重阻滞降低蛋白尿更多，但是不良心肾事件更多，可能也与动脉粥样硬化性肾动脉狭窄有关。目前没有有效的药物能够阻止动脉粥样硬化性肾动脉狭窄病变的发展。

　　早在 2006 年，侯凡凡院士团队在 NEJM 发表了 ACEI 用于血肌酐 3～5mg/dl 的晚期 CKD 患者，研究未纳入糖尿病患者。结论认为可安全应用于 4 期 CKD。同期社论认为，应用此结论需谨慎，这个研究的 8 周入组期已排除了 ACEI 致高钾血症患者。但总的来说这个研究的正面作用更大，已被指南广泛采用，大部分专家们认为使用 ACEI 不再有血肌酐的限制，但是血肌酐超过 3mg/dl 时使用 ACEI 或 ARB 需要更谨慎。

　　关于 ACEI/ARB 的直接对比孰优孰劣的研究极其少，几乎搜不到多少文献。中山医科大学的一篇论文比较了 ACEI、ARB 治疗慢性肾脏病的区别，进行了系统分析，结论认为 ACEI 与ABR 在治疗慢性肾脏病时，对肾脏终点、尿蛋白、尿白蛋白排泄率以及血压、血清肌酐的影响没有统计学差异。但 ACEI 引起干咳和高血钾的发生率高于 ARB。

　　在 2017 年美国新的高血压指南里，对 ACEI/ARB 也有很多描述。简单的说，新高血压指南指出 ACEI/ARB和CCB、利尿剂同属于一线用药，ACEI/ARB 在冠心病、心衰、糖尿病、慢性肾脏病是首选用药，ARB 在房颤是所有降压药物的独选用药（因为 ARB 可预防房颤的发生发展）。对于高血压合并慢性肾脏病大量白蛋白尿的患者，首先推荐 ACEI（IIa 推荐，B-R 证据），在 ACEI 不耐受时选 ARB（IIb 推荐，C-EO 证据，也就是说基于专家观点）。这与 ACEI 的证据比 ARB 多有关，毕竟 ACEI 出道比 ARB 早，研究论文更多。另外，对于大手术期间，术前停用 ACEI/ARB 有利于减少围手术期急性肾损伤的发生。指南不推荐 ACEI/ARB 联合用药治疗高血压，认为联用有害。

　　总的来说，ACEI 治疗高血压、慢性肾脏病的循证医学证据比 ARB 更多，联合用药治疗蛋白尿有益，但联合用药治疗糖尿病肾病和晚期肾功能不全风险更大，联合用药治疗高血压已被指南禁用。