肾移植术后药物性牙龈增生牙周序列治疗1例报告

大光

　　器官移植患者术后常规服用的药物可引起口腔微环境发生一系列变化。环孢菌素于1978年首次应用于临床，现已成为器官移植术后抗免疫排斥的首选药物，但经常应用会使患者产生药物性牙龈增生；器官移植患者还常伴随服用钙通道阻滞剂，以控制高血压和减少环孢菌素诱导的肾毒性，但其也会导致牙龈增生肥大，2种药物相互作用对牙龈增生程度产生协同效应。器官移植患者牙龈增生程度具有部位差异性，其中唇颊侧牙龈增生程度明显高于舌腭侧，而重度增生在尖牙区更为常见，这与牙体局部解剖形态、菌斑附着及牙龈炎症程度相关。
　　张雪等报道了1例肾移植术后免疫抑制剂与钙通道阻滞剂联合应用所致药物性牙龈增生牙周序列治疗的病例，现摘录部分内容以供学习交流。


　　一、患者一般情况
　　患者女，34岁。以“牙龈肿胀出血5年余”为主诉于2014年3月就诊于中国医科大学附属口腔医院牙周病科。患者5年来自觉牙龈肿胀出血、牙齿松动，影响咀嚼，近期病情进一步加重来诊。既往患有尿毒症，于2008年7月行肾移植术，术后有高血压症状，口服环孢菌素、吗替麦考酚酯片、拜新同（硝苯地平控释片）、倍他乐克6年。


　　二、临床检查情况
　　全口卫生状况差，牙龈色红，重度球状增生覆盖至牙冠约1/2以上，探诊出血阳性，下前牙可见牙齿移位。软垢Ⅱ～Ⅲ度，龈上牙石Ⅰ～Ⅱ度，可探及龈下牙石。Florida探针检查：探诊深度（probing depth，PD）2～10 mm，附着丧失（attachment loss，AL）2～10 mm，7321┴12存在溢脓，7521┴1235 Ⅰ度松动，5421┬12 Ⅱ度松动，76┒ Ⅲ度松动，4321┴1234 烤瓷冠修复（图1a，c）。
　　X线检查：牙槽骨嵴顶模糊，硬骨板不完整，牙槽骨水平吸收达根长的1/3～1/2（其中上下前牙牙槽骨吸收达根长1/2以上），6┐根分叉区牙槽骨密度减低，└3可见根折，8┬8近中水平阻生（图1b）。





　　三、诊断
　　慢性牙周炎（中度），药物性牙龈肥大，┌6 Ⅰ度根分叉病变。Florida六因素风险评估为高风险（图1d）。依据Mc Guire等设定的预后判断标准对本病例每颗牙进行评估，结果见表1。





　　四、治疗计划
　　拆除4321┴1234修复体，拔除└3、8┬8，牙周基础治疗，牙周手术治疗，定期牙周支持治疗。


　　五、治疗过程
　　（1）牙周基础治疗
　　进行口腔卫生宣教，教会患者自我菌斑控制的方法。由于患者主观不愿拆除4321┴1234修复体及拔除└3、8┬8，酌情先行牙周基础治疗。分次施行全口龈上洁治、龈下刮治、根面平整，西帕依固龈液含漱（5 mL/次，每日3次），菌斑显示50%，进行咬合调整，并对4321┴1234烤瓷冠边缘进行调磨修整。
　　（2）牙周手术治疗
　　患者基础治疗1个月后进行口腔检查及评估，结果显示：全口卫生状况一般，牙龈炎症稍有缓解，无明显探诊出血及溢脓，约70%位点袋深有所改善；但牙龈仍有明显增生肥大，软垢Ⅰ度，下前牙舌侧可见龈上牙石Ⅰ度（图2a～b）；Florida六因素风险评估仍为高风险（图2c）。
　　由此可见，单纯牙周基础治疗对重度药物性牙龈增生治疗效果有限，因此建议患者行牙龈切除术。择期局麻下高频电刀分次切除增生肥大的牙龈组织并修整牙龈外形。





　　（3）牙周支持治疗
　　患者于牙龈切除术后1个月、3个月、6个月、1年、2年进行牙周支持治疗（图3）。通过长期治疗观察发现，除4321┴1234修复体冠方牙龈仍有肿胀变厚外，其余牙龈增生肥大未见明显复发。因此，于术后6个月及1年对4321┴1234牙龈外形进行二次激光修整。





　　牙周支持治疗2年后复诊结果：
　　口腔卫生状况尚可，全口牙龈颜色、形态、质地尚可，4321┴1234牙龈仍肿胀，探诊出血阳性位点约为14%，软垢Ⅰ度，下前牙舌侧可见龈上牙石Ⅰ度，PD为1～5 mm，AL为1～5 mm，6┴6、6┐可探及Ⅰ度根分叉病变，6321┬12可见Ⅰ度松动 (图4a，c) 。
　　X线检查：全口牙槽骨仍水平吸收达根长的1/3～1/2，上下前牙牙槽骨吸收达根长的1/2以上，但牙槽骨硬板较清晰连续，└3根折区及阻生智齿未见明显变化 (图4b) 。此时，Florida六因素风险评估为中风险 (图4d) 。





　　六、讨论


　　药物性牙龈增生是指长期服用某些药物而引起的患者牙龈纤维性增生和体积增大。研究表明，单独服用环孢菌素造成牙龈增生的概率为8%～70%，而服用硝苯地平造成牙龈增生的概率为0.5%～83%。本病例患者联合服用环孢菌素及硝苯地平控释片，因上述2种药物对钙离子均有拮抗作用，所以可加倍提高细胞内钙离子浓度，并增加牙龈成纤维细胞增殖。多项临床研究证实，上述2种药物间具有协同作用，联合用药时患者牙龈增生发生率明显高于单独用药时。目前，缺乏较好的针对药物性牙龈增生发病机制的治疗方案，停药或换药可能会影响器官移植患者疾病的控制，因此停换药物不是最佳的选择。
　　药物性牙龈增生多伴有炎性反应，其相关性可能有以下原因：（1）菌斑、炎症通过某种机制促进牙龈增生；（2）增生的牙龈妨碍菌斑清除，加重炎症反应。因此，良好的菌斑控制是治疗药物性牙龈增生的关键。有研究指出，药物性牙龈增生患者单纯牙周基础治疗可有效改善牙龈增生程度，但其对基础治疗的反应性差于非服药人群。
　　在本病例中，单纯牙周基础治疗虽在一定程度改善了牙龈炎症，但牙龈实质性增生肥大仍较明显。这与患者自我菌斑控制不佳及服用药物的叠加作用相关，因此需进一步采用牙周手术治疗恢复正常牙龈组织外形。
　　本病例中患者4321┴1234为烤瓷冠修复体，前牙区烤瓷冠边缘为达到美观效果常位于龈下0.5～1.0 mm处，因此，前牙烤瓷修复体为牙龈增生的局部刺激因素。由于生物学宽度的侵扰、修复体边缘适合性差、残留黏结剂的局部刺激等可引起牙周组织的慢性损伤，曾建议患者拆除修复体，但患者主观不愿拆除。在牙周支持治疗期间，烤瓷冠下方牙龈组织反复肿胀，数次对牙龈外形进行修整，并对烤瓷冠边缘进行调磨，以减少局部刺激，利于菌斑控制。
　　临床上牙周基础治疗2～3个月后，牙周优势菌会重新定植，菌群变化至治疗前水平。因此，长期牙周支持治疗对药物性牙龈增生的控制有着重要意义。在本病例长期维护治疗过程中我们发现，除4321┴1234烤瓷冠周围牙龈组织外，其余位点牙龈增生并未发生明显复发，病情稳定。
　　对于任何疾病的治疗远不如发病前的预防。因此，器官移植患者服药前应进行口腔常规检查，消除可引起牙龈炎症的刺激因素，并对已有牙周病的患者进行治疗，教会患者自我菌斑控制的方法，以期减少药物治疗后的并发症。


本文摘自《肾移植术后药物性牙龈增生牙周序列治疗1例报告》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：张雪，潘亚萍
作者单位：中国医科大学口腔医学院附属口腔医院牙周病科
原文来源：《中国实用口腔科杂志》 2018年8月 第11卷第8期