肾移植术后反复腹泻患者行粪菌移植的护理3例

大光

　　肾移植已经成为挽救晚期慢性肾衰竭患者的最佳治疗手段，但由于术后需要服用较大剂量免疫抑制剂和相对较长时间的抗生素，容易引起肠道菌群紊乱，导致腹泻的发生。国内一项研究显示，肾移植术后腹泻的发生率高达23%。目前国内对肾移植术后腹泻患者的治疗方法主要为饮食治疗、止泻、调整免疫抑制剂方案、使用抗生素等，但效果不甚理想。
　　粪菌移植（FMT）是通过一定的途径将健康供体的胃肠菌群输入到患者的肠道内以重建正常的肠道菌群，具备痛苦少、疗效好、不良反应少等特点，目前多用于治疗难辨梭状芽孢杆菌感染（CDI）、炎症性肠病（IBD）、肠易激综合征等疾病。
　　中南大学湘雅三医院于2016年7月至2017年2月为2例肾移植术后反复腹泻患者在无痛胃镜下行FMT治疗，经过精心的护理，取得良好的效果。


　一、临床资料


　　肾移植术后患者2例，均为男性，年龄51、57岁。
　　案例1：患者于2011年10月行同种异体肾移植术，术后1个月出现腹泻，经抗感染、止泻、护肾治疗后腹泻缓解。2013年6月至2016年5月因反复间断腹泻多次入院治疗，予抗感染、止泻、护肾、更改免疫抑制方案等措施后腹泻稍缓解。2016年7月因腹泻再次入院，入院后患者每日排稀水样便4～10次。肠镜病理报告：乙状结肠及直肠黏膜炎性改变。大便细菌培养+药敏试验均为阴性。免疫抑制方案为：他克莫司+咪唑立宾+泼尼松。入院后予止泻、护肾、调节肠道菌群等药物治疗，效果欠佳，患者每日排大便3～6次。入院后第7日予FMT治疗，治疗当日患者排稀便5次，未诉腹痛等不适，治疗第2日起患者每日排大便1次，大便逐渐成型，症状好转，于治疗后第4日要求出院。出院后跟踪随访8周，患者无腹痛、腹泻等不适。
　　案例2：患者于2011年12月行同种异体肾移植术，于2016年7月起出现腹泻，2017年1月因反复间断腹泻入院治疗，予止泻、改善肠道菌群、护肾等治疗后腹泻稍缓解。2017年2月因腹泻再次入院，入院后患者每日排黄色稀便3～5次。肠镜病理报告：十二指肠降段、回肠末段、升结肠、乙状结肠黏膜炎性改变，回肠末端黏膜有糜烂。大便细菌、真菌培养未见异常。免疫抑制方案为：他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松。入院后予止泻、护肾、调节肠道菌群等药物治疗，效果欠佳，患者每日排大便3～5次。入院后第3日行FMT治疗，治疗当日患者排大便3次，未诉腹痛等不适。治疗第2日及第3日患者每日排大便2次，大便逐渐成型。治疗第4日起患者每日排黄色软便1次，症状逐渐好转，于治疗后第10日出院。出院后跟踪随访8周，患者无腹痛、腹泻等不适。


　　二、护理


　　（1）供体准备
　　供体一般选择亲属、家庭成员或健康个体，为防止潜在的病原菌感染，需对供体的健康状况进行全方位的评估。2例患者均选择亲属作为供体，供体均无已知的传染性疾病，近3个月内未使用过抗生素，无腹泻、便秘等症状，无胃肠道疾病，无恶性肿瘤病史，无免疫疾病病史，3个月内无腹泻流行地区旅行史，且血清学和粪便可传染性疾病检查均为阴性。签署知情同意书。
　　（2）受体准备
　　由于病程长、病情反复、常规治疗效果欠佳，患者身心遭受着极大的痛苦，渴望一种有效的治疗方法；同时，患者缺乏FMT相关的知识，担心接受FMT治疗会导致感染传染性疾病。因此，护士在术前应充分做好健康宣教以及心理护理，为患者讲解FMT的过程，帮助其了解相关知识，缓解紧张情绪，建立信心并签署知情同意书。术前1个月起停用抗生素。无论以何种方式接受FMT，患者均需在术前接受肠道准备，以清洁患者肠道，为移植菌群提供良好的定植及生长环境。2例患者术前1d给予流质饮食，22：00后禁食并予清洁灌肠1次，手术当天清晨再予清洁灌肠1次。因2例患者均采用经胃十二指肠镜输注方式，故术前给予患者奥美拉唑滴注，以抑制胃酸分泌，预防应激性溃疡的发生。
　　（3）粪菌液制备
　　采集供者术日晨新鲜粪便，取中段样本50～100g加入500mL无菌生理盐水，搅拌均匀后使用无菌纱布过滤2次，滤出颗粒样物质后置于密闭容器中待用。有研究认为应使用采集后6h内制备的粪菌液效果较好。本研究2例患者均在粪菌液制备后2h内行FMT，从粪便采集到菌液植入不超过4h。
　　（4）FMT菌液植入配合
　　患者采取左侧卧位，上半身抬高30°，注意保暖及保护患者隐私。内镜操作者将内镜置入十二指肠降段乳头以下，经内镜活检通道插入注射导管，护士使用注射器将300～350mL粪菌液通过导管缓慢注入，输注过程中注意观察患者面色及一般情况，输注完毕退出内镜及导管。
　　（5）体位与饮食护理
　　麻醉清醒后取头高足低位6h，并尽量避免在术后2h内排便。术后禁食4h，4h后可进流质饮食或半流质饮食，如米汤、稀粥等，避免产气性食物如萝卜、豆类等，次日起可过渡至软食或正常清淡饮食，摄入低脂低纤维饮食，避免辛辣刺激性食物。为了避免发生排斥反应，患者忌食可提高免疫功能的食物及保健品，如木耳、香菇、红枣、蜂王浆、人参等。同时，患者可多食蔬菜水果，但由于柚子会影响免疫抑制剂在体内的代谢，故应避免食用。
　　（6）术后用药护理
　　为使菌群定植，行FMT后短期内避免使用抗生素。同时，应加强对患者按时按量服用免疫抑制剂的健康宣教。研究指出肾移植后腹泻的发生与免疫抑制剂密切相关。本研究中，案例1由于术后腹泻，曾多次更改免疫抑制方案及剂型，如将吗替麦考酚酯胶囊改为分散片，后改为咪唑立宾片，腹泻症状稍有缓解。此种情况可能降低患者服用免疫抑制剂的依从性。此时向患者强调肾移植术后服用免疫抑制剂对防止排斥反应发生的重要性，尤其不可自行减量或停药。
　　（7）不良反应观察与护理
　　FMT是一种较为安全的治疗方法，尚未发现严重的不良反应。主要的不良反应多为胃肠道症状，一般术后数小时可消失，但也可能持续数月。有研究者提出，FMT与感染存在潜在关系，故应对患者进行持续动态监测及随访。术后监测心率、血压等生命体征4h；监测患者术后排便次数、大便性状及排便量，注意有无出现血便；询问并记录患者有无出现腹泻、腹胀、腹痛、发热等并及时通知医生。本研究1例术后出现轻度腹胀，患者尚可忍受，未予特殊处理，术后6h后腹胀缓解，未出现其他不适。出院后跟踪随访2例患者均未诉腹痛、腹胀、发热等情况。
　　（8）出院指导
　　肾移植术后患者发生腹泻的原因可能与免疫抑制剂、抗生素以及并发感染等有关，FMT术后短期内避免使用抗生素，以免影响患者肠道菌群的恢复。所以该类患者的出院指导应强调预防感冒或其他类型的感染，定时复查血常规及肝肾功能，监测大便及相关并发症的情况，出现腹泻、血便等情况立即到医院就诊。同时应注意饮食管理，合理安排休息与活动。


　　三、讨论


　　FMT由于其独特的治疗方式以及在治疗复发性及难治性CDI中的卓越贡献，近年来引起了全世界的关注。以往的经验提出，FMT受者应排除免疫功能不全患者，因为此类患者出现CDI的风险较高，且出现不良反应以及移植失败的风险增大。国外研究指出，13例接受FMT患者中，6例免疫功能正常的患者均成功，3例免疫功能不全患者失败，但FMT失败与免疫功能不全无相关性，FMT前抗生素暴露是FMT失败的一个确定的危险因素。另一项针对多中心80例免疫功能不全患者（其中器官移植患者19例）接受FMT治疗CDI的回顾性研究指出，单次FMT治愈率为78%，单次或多次FMT总治愈率达89%，其中12例（15%）出现与FMT相关或不相关的不良反应，但是其中并未出现因FMT所导致的死亡或感染。
　　肾移植受者CDI的发生率为3.5%～16%，由于CDI感染发生的风险与微生物多样性成反比，故可调节肠道菌群或行FMT治疗来预防及治疗感染的发生。虽然本研究2例患者均未诊断为CDI，但是由于出现反复腹泻等情况，身体状况及生活质量受到严重影响，在其他治疗手段效果不佳的情况下，FMT不失为一种良好的治疗手段。
　　在对肾移植受者行FMT治疗时，应做好充分的准备，包括供体筛查、供体准备、菌液植入配合、治疗后不良反应观察、饮食及用药管理、出院指导等，尤其是饮食及用药方面，需要进行比其他接受FMT治疗的患者更为严格的指导和管理，护士应为患者提供优质的护理以帮助患者从心理到生理顺利接受FMT，并尽可能调动社会支持系统，特别是家庭成员的主观能动性，以保证治疗效果，促进患者康复。
　　虽然本研究2例未发生FMT并发症，但不代表器官移植后患者FMT疗法没有风险，仍需更多的研究来明确器官移植患者行FMT的有效性及安全性。


本文摘自《肾移植术后反复腹泻患者粪菌移植的护理》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：刘珏1，黄辉2，安文红1，刘佳3，张玲3
作者单位：1.中南大学湘雅护理学院；2.中南大学湘雅三医院护理教研室；3.中南大学湘雅三医院移植科
原文来源：《护理学杂志》 2018年3月 第33卷第6期




　　肾移植术后慢性严重非感染性腹泻是指肾移植术后6个月以上，大便次数每日＞4次，持续时间超过1个月，无腹痛和发热，大便常规正常。
　　慢性腹泻严重影响病人的生活质量，是肾移植术后常见并发症之一，会导致脱水、营养不良、排斥反应，使移植失败、病人死亡的风险增加1倍。据报道，肾移植术后3年腹泻发生率为22%，非感染性和不明原因腹泻占18%。53%肾移植术后慢性腹泻病人存在肠道菌群失调，可能是肾移植术后慢性腹泻的主要原因之一。
　　粪菌移植（FMT）是以粪便液体悬液方式将来自健康供体的胃肠菌群通过鼻胃管或鼻十二指肠管、胃镜或结肠镜、直肠导管灌肠等方式输入患病个体肠道内以恢复和补充正常肠道菌群的治疗方法，广泛应用于肠道菌群失调潜在相关的疾病诊疗。近年来，得到越来越多的关注。
　　中国人民解放军南京总医院于2016年12月首次对1例肾移植术后慢性腹泻病人采用FMT治疗，经过精心准备和护理，病人腹泻症状缓解，康复出院。


　　一、病例资料


　　病人，女，48岁，肾移植术后3年余。无诱因腹泻2月余，为黄色烂便或水样便，每日6次～8次，在当地医院予以补液、抑酸、止泻、调整免疫抑制剂方案等对症治疗。好转1周后再次出现腹泻，血肌酐呈进行性升高。
　　2016年11月22日，因“肾移植术后腹泻、移植肾慢性排斥、中度营养不良”转入我中心。入院后病人腹泻为稀水样便，每日6次～10次，量为2 000mL～2 500mL，无腹痛、发热。
　　入院查体：体温36.6℃、脉搏76/min、呼吸16/min、血压122/70 mmhg（1 mmHg=0.133kPa），体重41.7kg（病人近2个月体重减轻16kg），体重指数（BMI）14.7kg/m2，尿量平均每日700 mL，食欲缺乏。肠镜病理报告、大便细菌培养鉴定、一般细菌+真菌图片检查、粪便常规均无异常；
　　实验室检查示：白细胞计数3.0×10^9/L，血红蛋白92g/L、血小板计数65×10^9/L、钾4.2mmol/L、钙2.27 mmol/L、血肌酐153μmol/L、白蛋白29g/L、脑利钠肽前体664.1pmol/L。
　　诊断为肾移植术后慢性严重非感染性腹泻。
　　病人入院后给予肾移植术后慢性腹泻经验性对症治疗和病因治疗。
　　对症治疗包括：（1）一般治疗，因病人腹泻病程长、病情重，暂予禁食、禁水，静脉补液纠正水、电解质紊乱，同时给予肠外营养。（2）止泻治疗，胃肠黏膜保护剂蒙脱石散及洛哌丁胺口服。
　　病因治疗包括：调整免疫抑制剂方案，停用吗替麦考酚酯（MMF）加用咪唑立宾，维持与他克莫司、泼尼松三联抗排斥疗法。
　　治疗1周后，腹泻症状未见缓解，血肌酐升高至178μmol/l。
　　经普通外科研究所、营养科、消化内科联合诊疗制定连续6次FMT治疗方案。于入院第8天行第1次FMT，移植后病人无腹痛、腹胀等胃肠道症状，并于6h后排便1次，为糊状便。第3次FMT，病人大便频次减少至每日2次。第4次FMT，大便成形。经连续6次FMT，病人大便次数由移植前的每日6次～10次转为每日0次或1次，量由每日2 000mL～2 500mL逐渐减少至300mL～500mL，性状由稀水样便转为糊状直至成形便。入院20d康复出院。
　　随访半年，病人无发热、腹泻、腹胀、腹痛情况，大便每日1次、成形；血肌酐维持98 mmol/L～102 mmol/L，体重51kg，BMI 18.7kg/m2。


　　二、护理


　　（1）多学科联合诊疗制定方案
　　肾移植病人本身存在多种慢性基础疾病，治疗过程中需要接受大剂量免疫抑制药物和相对较长时间的抗生素治疗，腹泻病因较普通病人更加复杂。针对病人病情特点，对病人进行全面评估，实施多学科合作诊疗模式。护士长安排高层级护士实施连续性护理，全程参与诊疗会议，向团队成员（包括肾移植科、普通外科、营养科、消化科、心内科医生和肾移植专职护士）汇报护理经过，展开讨论，整合护理重点和难点。开展护理个案追踪，组织营养、血液净化、压疮、医院感染控制、心理等护理学组共同会诊，制定个性化护理方案。①FMT前全面进行各项护理评估，确定病人护理问题。包括用药史、过敏史、接触史；完善血液系统及影像学检查。②改善病人营养状况，制定个体化营养支持方案，实施肠外营养为主、过渡经口饮食策略。③根据病人移植肾、心肺功能及尿量情况，量入为出，监控容量，避免容量负荷过重。④FMT后预见性并发症观察；指导术后体位、饮食等护理。⑤严密监测血药浓度变化，预见性护理移植肾排斥及感染。⑥关注病人感受及人性化的心理指导。
　　（2）确定移植途径
　　FMT有多种途径，包括保留灌肠、胃十二指肠及空肠置管、肠镜、胃镜等。具体需根据病人的一般情况、便利条件、接受程度及经济成本等综合考虑确立途径。该病人认知能力好、配合能力强，鼻肠管途径易于操作，适用性强，经济成本相对较低，加上病人需6次连续性FMT治疗，为了避免多次置管带来的痛苦，确定置鼻肠管行FMT治疗。管路维护：①将3M胶带采用螺旋固定法固定并对导管进行标识。②测量鼻肠管置入、外露长度并记录、班班交接。③移植期间保持病人口腔清洁，进食半小时后采用氯己定漱口，每日晨晚间口腔护理。
　　（3）移植前受体准备
　　①与病人及家属沟通，签署知情同意书。②移植前肠道去污准备，遵医嘱进行3d预治疗。万古霉素0.5g+生理盐水20 mL口服，12h 1次。③移植前2d给予质子泵抑制剂调整胃肠道pH值，奥美拉唑20mg静脉注射，每日1次。④为避免万古霉素导致正常粪便菌群失调，在移植治疗前12h停药。
　　（4）合作科室间无缝对接
　　病人是在我院普通外科研究所行FMT治疗，做好护理无缝对接尤其重要。病人在护理人员陪同下，前往合作科室，实施FMT治疗交接，内容包括生命体征，FMT途径、鼻肠管长度及在位情况，病人病史、用药史、过敏史，大便细菌培养结果，粪便常规检查结果等。专职护士实施FMT移植交接，内容包括病人生命体征，移植供体粪便温度、量，病人移植过程及反应。FMT后观察30 min，病人无腹痛、腹胀、恶心、发热等不适，返回病房。
　　（5）密切监测病情及并发症
　　FMT治疗后需严密观察病人病情，2h内30min测量1次生命体征；之后4h测量1次生命体征变化。观察病人有无发热、腹痛、腹胀、腹泻、恶心等并发症，记录病人腹泻次数及量的变化，准确记录大便时间、性状、颜色、量。关注病人主诉，加强生活护理，提高病人舒适度。经过护理人员的严密监测，病人病情平稳，未发现异常体征及并发症。
　　（6）个体化体位管理
　　FMT后2h，嘱病人卧床休息保持坐位或半卧位，尽量避免1h内排便以防反流，指导病人踝泵功能锻炼。2h后可逐渐恢复正常活动，协助病人先行床边坐起，无头晕等不适症状时站起，再行床边缓慢活动。
　　（7）制定个体化营养支持方案
　　病人因长期慢性腹泻引起营养不良，导致肠道分解作用减弱。入院后给予禁食，强化肠外营养支持。粪菌移植后饮食可依据胃肠道恢复情况遵循由少、慢逐渐增加的原则，为避免病人进食过多营养不能完全吸收反而加重胃肠道的负担，根据病人胃肠功能恢复情况，给予肠外营养支持，同时辅以易消化、质软少渣、无刺激饮食方案，制定病人个体化饮食方案。
　　（8）监控容量及免疫药物浓度
　　FMT前病人腹泻严重、血容量不足，遵医嘱补液、补充电解质。病人血肌酐持续升高，出现移植肾排斥，要求关注病人体重变化、准确记录出入量，4h评估1次病人容量负荷，做到量入为出，避免液体治疗的盲目性。严重腹泻会影响免疫抑制剂的吸收，导致电解质失衡。考虑该病人因长期服用免疫抑制剂导致肠功能紊乱，遵医嘱调整免疫抑制剂方案，严密监测病人药物浓度、肾功能及电解质，避免因剂量不足加剧排斥反应和低钾、低钙等电解质紊乱。
　　（9）尊重病人、保护病人隐私
　　长期腹泻易引起肛周皮肤潮红，甚至糜烂、破损，肛周皮肤护理时需暴露病人隐私部位，予病人着连体手术衣，增加病人舒适度；护理肛周皮肤时采用隐私帘遮挡，请病房其他家属暂时离开。尊重病人，保护病人隐私。不在病人面前分享或讨论相关信息，不在公共场所讨论与移植病人有关的问题，至宣教室行“一对一”术前访视及沟通谈话，避免大声谈论将病人隐私暴露给同病房的其他病人，避免其他病友因粪菌移植感官上的不适和抵触，保护病人心理隐私。粪菌液的试管和注射器均用蓝色贴纸包裹，减少因视觉刺激引起心理抵触和不适。从细节上体现对病人的关爱，体现护理的人文关怀，使粪菌移植疗法更人性化，更易于接受。
　　（10）个体化安全护理
　　FMT前由于病人腹泻需频繁去洗手间，加上FMT后病人体质仍虚弱，容易发生碰撞、跌倒等。实施个体化安全护理：①家属陪护，床边活动必须有人协助。②保持环境整洁及地面干燥，减少不安全因素。③建议病人着合适的衣物及防滑鞋子。④外出FMT或检查时，评估病人生命体征及询问不适主诉。⑤将病人安置于离护士站较近的房间。⑥床头置安全标识，班班交接。
　　（11）出院健康宣教及延续性随访
　　FMT出院健康宣教内容：①居家自我观察有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等情况。②定期检测血生化及血常规的变化。③遵医嘱服用免疫抑制剂，观察有无移植肾排斥及感染征兆。④注重个人卫生，预防感染。⑤合理休息、活动和饮食。⑥养成良好的排便习惯、关注大便颜色、性状、量。⑦定期门诊随访。病人出院后1周、1个月、2个月、3个月、6个月时，予以电话随访，必要时进行家庭访视，若有异常情况，立即就诊。


　　三、小结
　　肾移植病人行FMT治疗，缓解腹泻临床症状同时应预防排斥及感染的发生，最终目的是延长移植肾功能，提高病人生存质量。粪菌移植是免疫抑制剂方案调整无效之后的最后防线。FMT前，通过多学科联合诊疗全面评估病人，确定护理重点。FMT后，严密监测病情和观察并发症，加强肾移植术后营养、容量、药物浓度等管理。出院时，做好健康宣教。出院后给予延续护理、随访等，改善病人的护理结局。
　　本病例经过严格筛查、准备及精心的护理，最终顺利完成FMT，随访各项检查指标均正常，病人腹泻症状明显改善，对生活质量满意。值得思考是，随着FMT配套个性化的治疗方案在积极研究中，FMT是否能成为肾移植腹泻病人的常规治疗方案，相信不久将来，标准化的粪菌移植治疗会更加广泛地应用于肾移植临床中。


本文摘自《1例肾移植术后慢性严重非感染性腹泻病人行粪菌移植的护理》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：许晓惠，崔孝同，吕桂兰
作者单位：中国人民解放军南京总医院 国家肾脏疾病临床医学研究中心 全军肾脏病研究所
原文来源：《护理研究》 2018年9月 第32卷第17期（总第613期）