慢性肾脏病治疗最不可忽视的是大局观和辩证观！

大光

慢性肾脏病治疗最不可忽视的是大局观和辩证观！
作者：俞雨生
来源：【原创】肾品生活 2020-2-17


　　慢性肾脏病是一大组疾病的总称，虽然它们有着极为相似的临床症状（蛋白尿、血尿、浮肿、高血压等），但病情的性质（病理类型）、程度以及病变所处的状态（急性病变与慢性化病变的比例）相差甚远，同一种治疗手段在不同类型的患者完全可以产生截然相反的结果。所以，对慢性肾病的治疗应学会“审时度势”掌握大局观，从多个维度综合分析判断，找准病变的主体及治疗靶点，切不可盲目对症用药，尤其是免疫抑制剂！

一

慢性肾脏病是一个多种因素参杂的缓慢演变过程

　　随着肾活检的普及，肾脏损害的性质及类型不难判断，但对病变的程度及状态的认知临床大夫间存在较大的差异。迄今为止，关于肾脏病持续进展的理论较多，但普遍得到共识的是《共同途径学说》（Brenner）。该理论的核心是：当部分肾单位丧失后，健在的肾单位就会自发代偿增加工作负荷（增加肾小球滤过率），从而加速其损害（肾小球硬化和肾小管萎缩）的速率，当有效肾单位丧失至超出其代偿能力时就会导致尿毒症（图1）。





　　按此理念推断，肾脏疾病在其演变过程中大约要经过疾病启动、功能代偿及维持和脏器失功三个阶段。三个不同阶段无论是病变性质、程度以及导致损害的病理生理机制均完全不同，有必要加以区分。
　　绝大多数肾小球疾病的启动阶段由免疫因素诱导，此期突出表现急性炎症反应；临床除表现肉眼血尿发作、肾功能突然突然恶化、某些免疫学指标异常外，组织学损害则以增生、浸润及坏死性病变为主（如新月体样病变，血管袢坏死、炎细胞浸润、大量免疫复合物沉积等）。
　　进入疾病维持阶段，随着抗炎治疗及病情的迁延，免疫因素逐渐退去，而大量非免疫因素开始介入（高血脂、高血压、高血糖、肥胖、感染……），它们不仅导致肾脏的工作负荷持续增加（肾小球高压力、高流量、高灌注），常常还合并其它脏器的病变而进一步加重肾脏的负担；病程迁延时间越长，这些非免疫因素所占比例逐渐上升并成为肾脏病变持续进展的主要因素；此阶段的病变特征很难从临床上判断，需要结合组织病理学检查进行分析、评估病变性质及程度。
　　尿毒症是慢性肾脏病进入后期残存肾单位无法代偿肾功能的结果，此期肾病的发展几乎都是非免疫因素主导，临床多表现尿毒症及各种合并症等征象(贫血、恶性高血压、钙磷代谢紊乱、心衰……)。

二

肾病治疗应把握好大局观

　　肾脏病的治疗的手段多围绕以下靶点进行：
　　1.控制炎症状态；
　　2.降低肾单位工作负荷；
　　3.维持人体内环境稳定（血压稳定、酸碱及电解质平衡等）；
　　4.预防及改善并发症（血栓、感染、贫血）；
　　5.肾脏替代治疗。
　　对治疗靶点的掌控及药物的选择必须因人而异、因病而异，在宏观角度分析及评估的基础上，精准地选择药物及用药时机。
　　肾脏病变早期（启动期）往往免疫炎症状态突出，是使用免疫抑制剂的强烈指征。激素及免疫抑制剂可以从各自的渠道抑制炎症反应，将肾脏损害的范围及程度控制在最小；免疫抑制剂的运用切忌单打一，要结合患者的具体情况（免疫反应类型、炎症病变范围和程度、免疫学特征等）采用联合用药，选择从不同靶点共同抑制炎细胞功能，这样不仅有助于提高抗炎效果，还可以大大减少免疫抑制剂的使用剂量及毒付反应。但是，免疫抑制剂也是把双刃剑，在控制炎症反应的同时会带来体内代谢紊乱及感染等严重合并症，故使用前应把控适应症、全面评估用药的得与失。

三

重视非免疫因素在慢性肾脏病持续进展中的作用

　　免疫抑制疗法虽然可以有效控制肾组织中炎症反应，但慢性肾脏病的进展是持续、渐进的。此过程中非免疫因素所占的比例随着病程的迁延会逐渐增多，往往在慢性肾病的中后期占具主导地位，特点是合并肥胖、慢性感染、高血压、糖尿病、脂质代谢异常、高尿酸血症等疾病的患者，必须加以重视并积极纠正。（图2）这些非免疫因素或通过激活肾素-血管紧张素系统（RAS），或提高人体交感神经张力等多个途径加重肾脏负荷，切不可将这些非免疫因素所导致的某些症状（浮肿、尿液泡沫增多）及检查（小分子蛋白尿、尿液定性检查尿蛋白+、尿隐血等）也误以为是免疫因素所致而滥用免疫抑制剂。




　　慢性肾脏病晚期肾功能的丧失是无法逆转的，此阶段的治疗重点是积极预防和控制并发症，不宜过分期待药物拖延病程的作用，尽快实施肾脏替代疗法，以保护人体更重要脏器（心脏、大脑）免受更严重的伤害。
　　慢性肾脏病的治疗是一个系统工程，不是某几种药物就能治愈或不再复发的，况且长期用药还会带来较多的副作用。所以，对慢性肾脏病的治疗必须掌握大局观和辩证观，在全面分析肾脏病变性质、程度及预测用药后有可能产生的结果（缓解或减轻症状、无效、有并发症）的基础上掌握好用药指征（尤其是免疫抑制剂）；除此之外，慢病治疗还必须掌握抓大放小、先急后轻的辩证理念，要针对疾病主体下功夫，切忌采取喷沙枪式的、不分主次的、无定向目标的治疗手段对待慢性肾脏疾病，那样只会增加药物的毒副反应，不会给疾病的控制带来想象中的获益。

　　本文作者留言附记：冠毒感染再次引发全民对人体免疫力的重视。慢性肾脏病患者免疫状况令人堪忧，主要是长期漏蛋白及长期使用免疫抑制剂导致其免疫力下降。其实很多肾脏损害的症状，如蛋白尿、尿隐血等并非都是免疫反应所为，很多是非免疫因素所致（如肥胖、高血压、高蛋白饮食等），这些人群无辜服用免疫制剂不仅不能得到理想的治疗效果，反而会抑制免疫力及带来其他副作用。所以，对不同的人群应区别对待，近期会有续文介绍。