老年肾移植受者的免疫抑制策略

大光

老年肾移植受者的免疫抑制策略
Immunosuppression strategies in elderly renal transplant recipients
Montero N, et al. Transplant Rev (Orlando). 2016 Jul;30(3):144-53. PMID: 27279024

　　在英国，老年肾移植受者的数量在逐渐增加，同样的趋势在欧洲及美国也有观察到。但是老年肾移植受者的最佳免疫抑制方案尚不清楚。在各类临床实验中，老年受者往往被排除在外。而老年肾移植受者的免疫衰老和药物代谢动力学和药效学的改变提示免疫抑制机制应针对老年患者。
　　本综述共纳入2项随机对照研究及8项观察性研究，目的旨在通过评估不同免疫抑制机制的结果来评估肾移植在老年肾移植受者中的益处和风险，在此基础上提出了实践建议。
　　结果发现，在使用MPA类药物的情况下，延迟或不使用他克莫司，仍对早期肾功能有一定获益。
　　观察性队列研究观察了不同的抗体诱导策略，基于钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的维持免疫抑制治疗、无CNI基于西罗莫司的治疗，以及MPA类药物与硫唑嘌呤的治疗比较。
　　该综述指出，使用CNI联合MPA类药物及糖皮质激素的三联免疫抑制方案作为维持治疗的初始方案是合理的，这也是目前临床常用方案。与硫唑嘌呤相比，MPA类药物不良反应事件发生率较低，而且它不仅适用于年轻患者，也适用于老年患者。


表1 老年肾移植人群接受免疫抑制治疗的随机对照研究

ATG：抗胸腺细胞球蛋白；AZA：硫唑嘌呤；AR：急性排斥反应；CMV：巨细胞病毒；CNI：钙调神经磷酸酶抑制剂；CsA：环孢素；D：供体；D：天；DGF：移植物功能延迟恢复；DM：糖尿病；GS：移植物存活；m：月；N：患者数量；PS：患者存活率；SRL：西罗莫司，SCr：血清肌酐；TAC：他克莫司；y：年


表2 老年肾移植人群接受免疫抑制治疗的观察性研究

ALG:抗淋巴细胞球蛋白；ALE：阿仑珠单抗；AR:急性排斥反应；ATG:抗胸腺细胞球蛋白；rATG:兔抗胸腺细胞球蛋白；AZA:硫唑嘌呤；CMV:巨细胞病毒；CNI:钙调磷酸酶抑制剂；CsA:环孢素；D:供体；D:天；DGF:移植物功能延迟；DM:糖尿病；ECD:扩大标准供体；GS:移植物存活；M： 月；n：患者数；OPTN/UNOS：器官供应移植网络/美国器官分享网络；
PS：患者存活率；R：受体；SRL：西罗莫司。SRTR：科学肾移植登记，SCr：血清肌酐；TAC：他克莫司；Y：年
*仅考虑2000年1月1日以后移植的（因为他们有统一的免疫抑制方案）**连续序列**双KT序列。


　　本文认为，对于低或中等免疫风险的老年受者，使用IL-2Ra似乎是最安全的选择，rATG可能更适用于高风险受者和接受高风险供体的可能低风险受者。所以，考虑到毒性、感染及恶性肿瘤的风险增加，建议低免疫风险的老年患者使用IL-2Ra诱导、MPA类药物+低剂量CNI和低剂量激素治疗。在高免疫风险的老年患者中，考虑到老年人群急性排斥反应的后果，观察研究支持使用CNI、MPA类药物和激素治疗；不推荐使用低剂量CNI。


【移诺点评】
　　回顾数据表明，在低免疫风险的老年患者中，建议使用IL-2Ra、MPA类药物+低剂量CNI和低剂量激素治疗。在高免疫风险的老年患者中，推荐使用CNI、MPA类药物和激素治疗；不推荐使用低剂量CNI。
　　该综述认为目前老年人不同免疫抑制策略的证据非常有限，已发表的文献多为观察性研究，临床仍需随机对照研究以确定最佳用药方案。


摘自《肾世荟萃——文献更新2020年2月刊（一）》（来源：移诺时代 2020年2月26日）