ABO血型不合活体肾移植11例分析

大光

　　近年来多项研究数据表明，ABO血型不合活体肾移植（ABOi-KT）术后的人和移植物存活率均与ABO血型相合活体肾移植（ABOc-KT）相接近，这得益于ABOi-KT术前脱敏技术的开展及成熟。我国ABOi-KT开展起步较晚，目前国内只有少数移植中心开展了ABOi-KT，临床经验有待进一步积累。中山大学附属第一医院总结了从2015年7月至2018年1月开展的11例ABOi-KT供、受体的资料。


　　一、一般资料
　　2015年7月至2018年1月11例ABOi-KT，供体中男2例，女9例，年龄46（26～56）岁；受体中男10例，女1例，年龄31（19～47）岁。
　　11例受体原发病包括慢性肾小球肾炎8例、IgA肾病1例、病因不明2例。
　　10例受体术前行血液透析，透析时间为23（2～72）个月。
　　受体均为首次接受肾移植术，术前群体反应性抗体（PRA）均为阴性，等待肾移植的时间为21（2～72）个月。
　　在11例ABOi-KT中，有6对供、受体为母子关系，2对为姐弟关系，1对为父子关系，1对为兄妹关系以及1对为配偶关系（妻子为供体，丈夫为受体）。
　　11例ABOi-KT中，B型供给O型者5例，AB型供给B型者3例，AB型供给O型者1例，AB型供给A型者1例，A型供给O型者1例。


　　二、脱敏治疗
　　ABOi-KT术前对移植受体进行常规脱敏治疗。若受体初始血型抗体滴度≥1∶32，则在术前14 d静脉注射利妥昔单抗，术前6～10 d开始进行隔日1次血浆置换联合小剂量丙种球蛋白输注，前几次血浆置换中使用5%白蛋白进行置换，术前2次血浆置换则使用血浆2 000～3 000 mL进行置换，直至血型抗体滴度≤1∶16，一般需要3～5次血浆置换，术前7 d口服他克莫司（FK506）及吗替麦考酚酯（MMF）；若受体初始血型抗体滴度＜1∶32，术前14 d静脉应用利妥昔单抗，并在术前7 d开始持续服用FK506及MMF，不需要行血浆置换。


　　三、ABOi-KT手术及术后治疗方案
　　补体依赖淋巴细胞毒性（CDC）试验阴性且血型抗体滴度≤1∶16，则可以行ABOi-KT。术后常规采用FK506+MMF+泼尼松三联免疫抑制方案。
　　术后预防感染方案：在术后7 d开始使用复方磺胺甲噁唑，持续到术后半年，用于预防肺孢子菌感染；术后7 d开始口服更昔洛韦持续3个月，用于预防巨细胞病毒感染。
　　抗排斥反应方案：若病理穿刺活组织检查（活检）证实为急性细胞性排斥反应，则给予患者肾上腺皮质激素（激素）冲击治疗（连续3 d），若激素治疗无效，则加用抗人胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）静脉滴注治疗（连续3 d）。若病理活检证实为急性体液性排斥反应，则患者接受连续数次血浆置换联合小剂量丙种球蛋白静脉输注，必要时加用利妥昔单抗。


　　四、术后受体的监测指标
　　监测ABOi-KT受体的肾功能和血型抗体滴度恢复情况；术后行程序性病理活检（术后14 d、3个月、6个月以及1年），若受体血型抗体滴度短期内有较大反弹或不明原因的血清肌酐（Scr）水平升高，行移植肾穿刺活检。随访至2018年11月，观察ABOi-KT术后受体的并发症发生情况及预后情况。


　　五、术后肾功能、血型抗体滴度恢复情况及移植肾病理检查结果
　　ABOi-KT术后11例受体的Scr均恢复良好，未出现移植肾功能恢复延迟。11例受体术后肾功能、血型抗体滴度恢复情况及移植肾病理检查结果具体如下：
　　1例受体在术后14 d出现Scr明显升高，最高达510 μmol/L，移植肾穿刺活检病理结果显示为急性细胞性排斥反应（Banff ⅠA级），其管周毛细血管C4d沉积阴性。予激素冲击治疗3 d、ATG连续冲击治疗5 d，Scr逐渐下降至160 μmol/L。
　　1例受体在术后45 d出现Scr升高，最高达210 μmol/L，移植肾穿刺活检病理结果显示为临界性细胞性排斥反应。予激素冲击治疗3 d、ATG连续冲击治疗4 d，Scr逐渐下降至140 μmol/L。但术后半年该受体Scr再次升高至180 μmol/L，此次移植肾穿刺活检病理结果显示为急性细胞性排斥反应（Banff ⅠA级），肾小管及肾间质炎症加重，予激素冲击治疗3 d，Scr逐渐恢复至126 μmol/L。
　　1例受体在术后3个月的程序性病理活检中发现临界性细胞性排斥反应，但受体Scr无明显波动，且尿隐血为阴性，尿蛋白偶为弱阳性，受体在外院接受激素冲击治疗3 d后，随访时各检验指标较前无明显异常，病情平稳。
　　1例受体在术后33 d出现Scr升高，最高达293 μmol/L，伴血型抗体滴度反弹（从1∶8升至1∶64）。予激素冲击治疗3 d后效果不明显。移植肾穿刺活检病理结果显示为急性抗体介导的排斥反应合并急性T细胞性排斥反应，给予连续4次血浆置换治疗，联合小剂量丙种球蛋白静脉输注治疗1周后，受体肾功能恢复，Scr逐渐下降至148 μmol/L，血型抗体滴度逐渐降至1∶8。
　　其余7例受体术后移植肾功能正常，术后血型抗体滴度均无反弹，术后2周程序性病理活检均显示有不同程度的管周毛细血管C4d沉积，但没有明显组织损伤，考虑为免疫适应状态。


　　六、受体的并发症发生情况和预后情况
　　11例ABOi-KT受体术后共3例发生并发症，分别为肺部感染、BK病毒尿症和粒细胞缺乏症。1例受体在术后9个月出现肺部感染，结合实验室检测结果以及受体胸部CT考虑真菌感染，予以卡泊芬净、头孢哌酮舒巴坦钠静脉滴注，连续2周后受体感染症状明显好转，胸部CT示炎症部位基本消失。1例受体在术后3个月发生单纯BK病毒尿症，经调整免疫抑制方案，减低免疫抑制强度治疗2个月后，受体的尿BK病毒DNA转阴。1例受体在术后46 d出现粒细胞缺乏症，予以调整免疫抑制方案及使用粒细胞刺激因子后白细胞升至正常范围。
　　随访至投稿日，未出现受体死亡和移植肾失功，受体及移植肾存活率均为100%。


　　七、讨论


　　活体肾移植是缓解目前供肾短缺矛盾的重要途径，ABOi-KT的开展可以显著增加活体供肾的来源，有助于缓解供体短缺问题。我中心2015年7月至2018年1月成功开展了11例ABOi-KT，从初步经验来看，虽然术后急性排斥反应的发生率较高，但最终全部受体肾功能均恢复良好，受体和移植肾存活率均为100%，疗效与国外移植中心的报道一致。
　　受体术前脱敏治疗方案：本组受体术前脱敏治疗方案是采用血浆置换降低血型抗体滴度，联合利妥昔单抗清除B细胞，减少血型抗体反弹。目前日本移植中心多采用双重血浆置换来清除患者体内抗体，欧洲移植中心则倾向采用免疫吸附（包括特异性免疫吸附及非特异性免疫吸附）。双重血浆置换是在膜式血浆分离技术上发展起来的新技术，该技术相对于血浆置换方法具有安全性高、适用范围广、营养物质丢失少、血浆使用量少等特点，但技术较复杂，需要专门的设备，费用较血浆置换高。特异性免疫吸附和非特异性免疫均可以有效地降低血型抗体滴度，但降低同样的抗体滴度，免疫吸附的次数较血浆置换的次数多，且单次免疫吸附的费用也高于血浆置换。本组受体在ABOi-KT术前14 d接受利妥昔单抗治疗，利妥昔单抗可有效清除B细胞，减少术后血型抗体反弹，目前美国和德国的移植中心利妥昔单抗的使用多在术前30 d。本组受体术前最后2次血浆置换中使用AB型血浆2 000～3 000 mL进行纯血浆置换，这样可消除用白蛋白进行血浆置换导致凝血因子丢失，对患者凝血功能影响较少，可以显著降低围手术期出血的风险。
　　受体免疫适应状态：在术后2周受体的程序性病理活检中，我们发现10例受体管周毛细血管壁有C4d沉积，但其移植肾活检显示组织无明显损伤，这与国外移植中心报道ABOi-KT术后2周左右，受体会产生免疫适应状态相符。处于免疫适应状态的移植物虽然管周毛细血管壁有C4d沉积，但可在宿主体内长期稳定存活，而不发生移植肾排斥损伤，这与人类白细胞抗原（HLA）不相合肾移植情况不同，在HLA不相合肾移植中管周毛细血管壁C4d沉积，往往预示着发生抗体介导性排斥反应。
　　受体术后并发症：文献报道显示ABOi-KT受体术后病毒感染率（巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒），肺炎以及肾炎的发生率均显著高于ABOc-KT受体。而本组11例ABOi-KT受体术后共3例发生并发症，分别为肺部感染、BK病毒尿症、粒细胞缺乏症，总体感染发生率并不高。
　　综上所述，虽然ABOi-KT术前需要脱敏治疗，术后并发症发生风险较高，但ABOi-KT是安全可行的且长期疗效较好，ABOi-KT可以增加活体供肾的来源，缓解供肾来源短缺，值得在国内移植中心推广应用。


本文摘自《ABO血型不合活体肾移植11例分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：汪昶、陈立中、邱江、张锦、吴子玄、陈国栋
作者单位：中山大学附属第一医院器官移植科
原文来源：《器官移植》 2019年3月 第10卷第2期