无症状高尿酸血症，到底要不要干预？2020年IDEA管理共识分享

大光

【亮点】
　　相关研究显示，对于无症状性高尿酸血症患者降低其尿酸水平有助于延迟慢性肾脏疾病的进展。2020年1月，糖尿病&内分泌综合学会（IDEA）发布了无症状高尿酸血症的管理共识。该共识建议，对于3期和4期慢性肾脏疾病的无症状性高尿酸血症患者，进行降尿酸治疗可能获益，考虑到剂量调整，以及别嘌醇可能出现的严重皮肤不良反应，非布司他是更好的选择。
　　药物治疗时机：
　　对于肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m^2）的无症状高尿酸血症患者，当血尿酸≥9mg/dl（535.5μmol/L）时，别嘌醇作为一线用药。低剂量起始，50-100mg/d，并且缓慢增加到目标水平。在使用前尽量进行基因检测，对于HLA-B*58:01基因阳性者不宜使用别嘌醇。
　　对于血尿酸＞6.8mg/dl（404.6μmol/L）的3期和4期慢性肾病患者，或者存在肾结石的患者应该开始降尿酸治疗，对于慢性肾病患者建议将非布司他作为其一线用药选择，一方面是肾病患者需要调整药物剂量，这类药物更方便，另外，别嘌呤可出现严重的过敏反应。一般以40mg/d作为起始剂量，缓慢增加到达标剂量。对于CKD患者开始使用非布司他时需要谨慎，因为CKD患者通常与心血管疾病相关。
　　药物治疗目标：
　　对于无症状高尿酸血症患者的明确治疗目标尚不清楚，但不建议尿酸水平低于3mg/dl（178.5μmol/L）。

【正文】
无症状高尿酸血症，到底要不要干预？| 指南分享
作者：医脉通
来源：医脉通 2020-02-26

　　2020年1月，糖尿病&内分泌综合学会（IDEA）发布了无症状高尿酸血症的管理共识。就一直充满争议的无症状高尿酸血症的定义和管理给出了指导建议，医脉通整理如下。

　　一、无症状性高尿酸血症定义有几何？
　　从理论上来讲，血尿酸水平超过正常值范围上限，没有晶体沉积的症状或体征，被称为无症状高尿酸血症，然而全世界还没有能接受的一致性的临界切点，不同指南对高尿酸血症临界值有不同的定义，见表1。



　　二、高尿酸血症并非仅仅是尿酸增高
　　高尿酸血症不仅仅是尿酸增高，长期高尿酸对机体亦有影响，除了可能进展到痛风之外，还可能造成其他的影响。比如，尿酸盐和草酸钙沉积导致肾结石；可引起慢性肾脏病的发生与发展；会增加心血管疾病的风险，包括高血压、心肌梗塞、进展性心力衰竭；诱发急性尿酸性肾病；与肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病密切相关。因此，我们需要关注高尿酸血症。

　　三、什么情况下需要筛查高尿酸血症？
　　虽然无症状的高尿酸血症可能危害健康，尿酸检查便宜无创，但是并不推荐普遍筛查尿酸，对于下面这些情况才需要筛查高尿酸血症：
　　（1）有痛风的急性单关节炎病史。
　　（2）慢性痛风或痛风石病史。
　　（3）尿路结石治疗的必要检查。
　　（4）恶性肿瘤患者，特别是接受化疗的患者。
　　（5）服用可能升高尿酸药物者[常见的药物有利尿剂（髓袢利尿剂和噻嗪类利尿剂）、抗结核药物（吡嗪酰胺和乙胺丁醇）、低剂量阿司匹林（≤325mg/d）、免疫抑制剂（环孢素和他克莫司等）、烟酸、癌症化学治疗剂（导致肿瘤溶解综合征）、左旋多巴、睾丸激素]。
　　（6）慢性肾脏疾病（eGFR＜60ml/min/1.73m^2）。
　　（7）心血管疾病患者。
　　（8）代谢综合征患者。

　　四、尿酸检测的注意事项
　　有很多因素会影响尿酸水平，除了受种族和饮食的影响外，此外，年龄、性别、样本时间和实验室技术也会对尿酸数值产生影响。还有一些因素也会影响尿酸值，你需要知道。
　　运动：剧烈运动会增加尿酸水平，而中度至轻度运动可降低血尿酸水平。
　　饮酒：乙醇摄入量特别是饮用啤酒可提高血清尿酸水平。
　　吸烟：吸烟者血清尿酸数值较低，这可能与黄嘌呤氧化酶失活有关（但并不提倡吸烟）。
　　此外，饮食、药物（例如一些降压药）、患者是否缺水等都会影响尿酸水平。
　　推荐采集禁食后的晨血检测尿酸，避免饮酒、吸烟、剧烈运动后采样检测，要注意一些药物对尿酸的影响。

　　五、要不要对无症状性高尿酸血症进行干预？
　　对无症状的高尿酸血症患者是否进行干预一直是一个备受争议的问题，共识结合相关的研究结果给出了一些建议。
　　痛风：尚不清楚对高尿酸血症患者进行干预是否有助于预防痛风。对于无症状高尿酸血症是否需要治疗，ACR2012指南和EULAR2016指南均未给出明确建议。通过一些新的检查，比如肌肉骨骼超声、尿沉渣分析有助于寻找尿酸盐（MSU）结晶，早期发现病变，在进行了影像学检查的高尿酸血症患者中大约有25%的人出现MSU沉积，但是这些人是否进展为临床痛风还需要进一步观察。
　　慢性肾脏疾病：相关研究显示，对于无症状性高尿酸血症患者降低其尿酸水平有助于延迟慢性肾脏疾病的进展。该共识建议，对于3期和4期慢性肾脏疾病的无症状性高尿酸血症患者，进行降尿酸治疗可能获益，考虑到剂量调整，以及别嘌醇可能出现的严重皮肤不良反应，非布司他是更好的选择。
　　心血管疾病：虽然降尿酸治疗有助于降低高血压和心血管疾病风险，但是共识推荐在进一步的大型随机对照研究结果出炉后再给予是否对无症状高尿酸血症患者进行干预。

　　六、无症状高尿酸血症该如何治疗？
　　非药物治疗：首先，所有无症状高尿酸血症患者都需要进行饮食和运动干预，同时长期坚持这些非药物治疗措施。
　　药物治疗：对于肾功能正常（eGFR≥90ml/min/1.73m^2）的无症状高尿酸血症患者，当血尿酸≥9mg/dl（535.5μmol/L）时，别嘌醇作为一线用药。低剂量起始，50-100mg/d，并且缓慢增加到目标水平。在使用前尽量进行基因检测，对于HLA-B*58:01基因阳性者不宜使用别嘌醇。
　　对于血尿酸＞6.8mg/dl（404.6μmol/L）的3期和4期慢性肾病患者，或者存在肾结石的患者应该开始降尿酸治疗，对于慢性肾病患者建议将非布司他作为其一线用药选择，一方面是肾病患者需要调整药物剂量，这类药物更方便，另外，别嘌呤可出现严重的过敏反应。一般以40mg/d作为起始剂量，缓慢增加到达标剂量。对于CKD患者开始使用非布司他时需要谨慎，因为CKD患者通常与心血管疾病相关。
　　另外，对于影响尿酸的药物需要进行调整，可以考虑将降压药从利尿剂转变为CCB或ARB类药物，比如氯沙坦和/或钙通道阻滞剂。
　　药物干预目标：根据EULAR2016指南提示，建议ULT治疗目标为血尿酸＜6mg/dl（357μmol/L）。对于痛风患者来说，ULT治疗是终身的。但无症状高尿酸血症患者的明确治疗目标尚不清楚。对于尿酸水平低于3mg/dl（178.5μmol/L）者不建议长期降尿酸治疗，因为研究表明，尿酸水平较低与神经退行性疾病有关，例如帕金森氏病、阿尔茨海默氏病和运动神经元病。因此，我们不要过犹不及，科学对待高尿酸血症。

参考文献：Rahul Valsaraj, Awadhesh Kumar Singh, Kalyan Kumar Gangopadhyay, et al. Management of asymptomatic hyperuricemia: Integrated Diabetes & Endocrine Academy (IDEA) consensus statement[J]. Diabetes Metab Syndr. 2020 Jan 17;14(2):93-100.