移植肾肾炎复发与新发患者的存活情况及影响因素分析

大光

　　黄远航等对95例肾移植患者进行回顾性分析，探讨移植肾肾炎复发与新发患者的存活情况及影响其预后的相关因素，现摘录部分内容如下，以供学习交流。


　　一、一般资料
　　选取2002年3月至2012年3月在中国人民解放军南部战区总医院接受移植肾穿刺病理活检（术后6个月进行活检）患者95例作为研究对象，根据活检结果分复发组（28例，移植肾肾炎类型与原发病相同）、新发组（33例，移植肾肾炎类型与原发病不同）、无肾炎组（34例）。
　　复发组：男16例，女12例；年龄（43±8）岁；原发病分别为IgA肾病8例，局灶节段性肾小球硬化4例，膜增生性肾小球肾炎5例，溶血性尿毒综合征6例，狼疮性肾炎3例，其他2例；4例术前群体反应性抗体（PRA）＞10%；术后服用环孢素（CsA）15例，服用他克莫司（FK506）13例。
　　新发组：男20例，女13例；年龄（45±7）岁；原发病分别为IgA肾病7例，局灶节段性肾小球硬化4例，膜增生性肾小球肾炎6例，溶血性尿毒综合征7例，狼疮性肾炎4例，其他5例；病理活检术后新发肾炎类型包括IgA肾病7例，局灶节段性肾小球硬化8例，膜增生性肾炎5例，溶血性尿毒综合征5例，狼疮性肾炎7例，其他1例；3例术前PRA＞10%；术后服用CsA 20例，服用FK506 13例。
　　无肾炎组：男20例，女14例；年龄（45±6）岁；原发病分别为原发性局灶节段性肾小球硬化3例，膜增生性肾炎3例，溶血性尿毒综合征4例，慢性肾小球肾炎14例，狼疮性肾炎2例，IgA肾病5例，其他3例；3例术前PRA＞10%；术后服用CsA 15例，服用FK506 19例。
　　3组患者年龄、性别、术前PRA＞10%例数等数据的差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。复发组和新发组患者的肾炎类型差异无统计学意义（均为P＞0.05）。


　　二、研究方法
　　随访日期从2002年3月开始，至患者死亡时随访终止，随访方式主要为门诊随访，部分进行电话随访，随访截止日期为2012年3月，无失访病例。统计并分析患者术后1、3、5年生存情况并计算相应生存率，采用Kaplan-Meier生存曲线分析患者5年生存情况。记录并分析各组患者年龄、性别、肾移植次数、冷缺血时间、免疫抑制方案、术前1个月血清肌酐（Scr）水平及术后Scr恢复时间、肾炎分类、术后1个月内情况（包括移植肾功能恢复延迟、急性肾小管坏死、超急性排斥反应、急性排斥反应的发生情况）等资料，采用Logistic回归分析移植肾肾炎复发和新发患者预后的影响因素。


　　三、3组患者的术后生存情况
　　3组患者术后1年生存率比较，差异无统计学意义（均为P＞0.05），随着时间延长各组患者生存率均下降（图 1）。
　　新发组及无肾炎组患者术后3年生存率分别为97%和100%，均显著高于复发组的86%（均为P＜0.05）。
　　新发组及无肾炎组患者术后5年生存率分别为82%和91%，均显著高于复发组的61%（均为P＜0.05）。
　　随访期间共20例患者死亡，其中男12例，女8例，从术后至死亡的时间为（32±7）个月。
　　死因分别为感染9例，慢性肾衰竭4例，循环系统病变（心包炎、心肌梗死等）3例，中枢神经系统病变2例，其他如消化道出血、呼吸衰竭2例。





　　四、影响移植肾肾炎新发和复发患者生存率的单因素分析
　　对复发组和新发组患者生存率的影响因素进行单因素分析（表 1），结果显示，肾移植次数、冷缺血时间、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间、术后1个月内情况及肾炎类型对复发组患者生存率的影响，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），而术前1个月Scr水平对复发组患者生存率的影响，差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　冷缺血时间、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间、术后1个月内状况对新发组患者生存率的影响，差异均有统计学意义（均为P＜0.05），而肾移植次数、术前1个月Scr水平及肾炎类型对新发组患者生存率的影响，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
       



　　五、影响移植肾肾炎复发患者生存率的多因素分析
　　对移植肾肾炎复发患者生存率的影响因素进行多因素分析（表 2），Logisitic回归分析结果显示，移植肾肾炎复发患者的生存率与肾移植次数、冷缺血时间（≥12 h）、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间（≥14 d）、术后1个月内情况（急性肾小管坏死、超急性排斥反应、急性排斥反应）及肾炎类型（IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、溶血性尿毒综合征）相关（均为P＜0.05）。
       



　　六、影响移植肾肾炎新发患者生存率的多因素分析
　　对移植肾肾炎新发患者生存率的影响因素进行多因素分析（表 3），Logisitic回归分析结果显示移植肾肾炎新发患者的生存率与冷缺血时间（≥12 h）、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间（≥14 d）及术后1个月内情况（急性肾小管坏死、超急性排斥反应、急性排斥反应）相关（均为P＜0.05）。
       



　　七、讨论
　　随着医疗技术的不断发展，肾移植术后患者的短期生存率显著提高，但是大量研究结果显示其远期生存率并未得到明显改善。肾移植术后患者远期生存率的影响因素除了排斥反应和免疫抑制剂的不良反应，移植肾复发和新发肾炎也是影响肾移植术患者长期生存率的重要因素。
　　本研究通过回顾性分析发现，复发组和新发组患者术后1、3、5年生存率均低于无肾炎组，提示肾移植术后肾炎复发和新发均会降低患者生存率。尤冰研究发现肾移植术后IgA肾病复发在术后早期对移植肾功能影响不大，但是长期观察结果表明，IgA肾病复发会影响预后，增加病死率。因此，有效控制及治疗肾移植术后肾炎是改善患者预后、提高远期生存率的关键因素之一。





　　本研究发现免疫抑制方案的选择对于肾移植术后患者生存率有很大的影响，采用FK506治疗的患者其生存率显著高于采用CsA治疗的患者。这是因为CsA虽然能通过影响血流动力学降低肾内压使蛋白尿减少，从而改善移植肾肾功能，但是该治疗方式并不能有效预防肾炎的复发，而FK506不仅具有很强的免疫抑制作用，而且能抑制肾小球干扰素（IFN）-γ信使核糖核酸（mRNA）表达，减少蛋白尿及肾小球系膜病变，改善患者耐药现象，具有更好的治疗效果。由此可以证实，选择恰当的免疫抑制方案能有效改善移植肾肾炎复发和新发患者预后。
　　慢性移植肾功能丧失是影响肾移植患者远期存活的关键因素之一，而早期和反复多次发生急性排斥反应是慢性移植肾功能丧失的高危因素。本研究资料显示，无论是肾炎复发组还是新发组，出现超急性排斥反应和急性排斥反应的患者生存率较低，说明通过选择更有效的治疗方式降低患者超急性排斥反应和急性排斥反应的发生率，能明显提高患者生存率。鉴于冷缺血时间、术后Scr恢复时间及术后1个月内情况等因素均会对移植肾肾炎复发及新发患者生存率产生重大影响，因此，我们认为应该严格控制组织配型，将冷缺血时间控制在24 h内，以保证肾功能的早期良好恢复，降低排斥反应及移植肾功能延迟恢复的发生率，这对于延长移植肾肾炎复发和新发患者远期生存率具有很重要的意义。
　　临床研究显示，肾移植术后复发性肾炎的复发率在不同组织类型中差异很大，总复发率为8%～18%，由于原发肾病的复发导致的移植肾功能丧失约占复发性肾炎的2%，所有类型的肾小球肾炎均可复发，但是不同类型肾炎的复发率和病死率明显不同。本研究也发现对于移植肾肾炎复发患者，肾炎类型对于其远期生存率影响重大，各类型肾炎患者5年生存率也存在显著性差异，提示肾炎类型是影响移植肾肾炎复发患者生存率的关键因素之一。
　　综上所述，移植肾肾炎复发患者的生存率低于新发患者与无肾炎者，冷缺血时间、免疫抑制方案、术后Scr恢复时间及术后1个月内情况是影响移植肾肾炎复发与新发患者预后的重要因素，积极的免疫抑制治疗有利于改善患者预后，提高患者生存率。


本文摘自《移植肾肾炎复发与新发患者的存活情况及影响因素分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：黄远航、范立明、邓素雄、申萌、张威、陈淑娟
作者单位：中国人民解放军南部战区总医院肾脏内科（黄远航、范立明、申萌、张威、陈淑娟）；中山大学附属第一医院器官移植科（邓素雄）
原文来源：《器官移植》 2019年1月 第10卷第1期
原文地址：http://www.xml-data.org/qgyz/html/871.html

大光

我在一个视频讲座看到，专家讲原发病是FSGS的，移植后用环孢素比用他克莫司更有利于防止复发，有利于移植肾长期存活，不用追求首先用他克莫司。