警惕糖尿病肾病，“微量白蛋白尿”检查早发现可逆转

大光

警惕糖尿病肾病，“微量白蛋白尿”检查早发现可逆转
来源：一附院内分泌科  2020年5月11日

　　糖尿病肾病（DKD）是糖尿病的最常见的微血管并发症之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。肾是人体主要的排泄器官，它将身体产生的各种代谢废物随着尿液排出体外，肾功能一旦受到损害,就会造成人体废物蓄积。当糖尿病肾病发生时，肾会因高血糖等因素，使肾小球滤过率增高，从而使大量的蛋白也从尿中排出。长此以往，可进展为终末期肾病（即尿毒症）。据估计，在病程超过25年的糖尿病患者中，大约20%～40%的糖尿病患者会发生糖尿病肾病，是终末期肾病的常见原因。
　　糖尿病肾损害是一个逐渐发展、日积月累的较为漫长的过程，一般从糖尿病发病到终末期肾病需20～30年的时间，但若糖尿病控制不良或治疗不当，则尿毒症时间可提前10年。
　　糖尿病肾病没有特殊治疗方法，早期发现，及早干预对阻止和延缓进一步发展为终末期肾病非常重要。
　　微量白蛋白尿（MAU）检查是目前临床上早期发现糖尿病肾病的最有效的检测手段，是糖尿病患者肾健康的晴雨表，下面我们就来了解一下。

一、筛查糖尿病肾病为何要查尿微量白蛋白？

　　要回答这个问题，我们需要先了解一下糖尿病肾病病程的分期。
　　糖尿病肾病是一个由轻到重、逐渐进展的过程。糖尿病肾病的自然病程如下：早期肾肥大、功能亢进→正常白蛋白尿期→微量白蛋白尿期→(早期糖尿病肾病)→蛋白尿期(临床糖尿病肾病)→慢性肾衰竭(尿毒症)。按照病程发展通常分为五期。
　　I期：即“肾小球高滤过期”，以肾小球滤过率（GFR）代偿性增高（＞150ml/min）和肾脏体积增大（约增加25%）为特征，肾组织无病理改变，患者无不适症状，血压正常。尿常规及MAU检查均阴性。
　　II期：即“间歇性微量白蛋白尿期”，也叫“无临床症状的肾损害期”。此期可出现间歇性微量白蛋白尿，患者休息时UAER正常（＜30mg/24h或＜20ug/min），应激时（如运动）增多，超过正常值。在此期内，患者GFR可仍较高或降至正常，血压多正常，普通尿常规检查蛋白为阴性，亦无不适感觉。此期病理检查可发现肾小球早期病变，即系膜基质轻度增宽及肾小球基膜轻度增厚。
　　III期：即“持续微量白蛋白尿期”，也叫“早期糖尿病肾病期”。此期出现持续的微量白蛋白尿，以UAER持续在20-200ug/min或30-300mg/24h为标志，但尿常规化验蛋白仍为阴性。此期患者GFR大致正常，血压可有轻度升高。病理检查肾小球系膜基质增宽及肾小球基膜增厚更明显，可见结节型或弥漫型肾上球硬化改变。
　　IV期：即“临床糖尿病肾病期”。尿常规化验蛋白阳性即标志进入该期，GRF进行性下降，患者血尿素氮、肌酐升高，并开始出现高血压、高血脂、低蛋白血症及浮肿，进入此期意味着患者肾功能将不可逆转地进行性下降。病理检查肾小球病变更重，部分肾小球已硬化，且伴随出现灶性肾小球萎缩及肾间质纤维化。
　　V期：肾衰竭期，即“终末期糖尿病肾病”。此期患者血肌酐（≥442mmol/L），尿素氮均显著升高，低蛋白血症、水肿、高血压、肾性贫血进一步加重，常常伴有恶心、呕吐等消化道症状及代谢性酸中毒，治疗将会非常困难，往往需要接受透析治疗。病理检查多数肾小球硬化、荒废，多灶性肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化。
　　上述糖尿病肾病的I、II、III期属于早期，如果能及时发现、及早治疗，有很大的希望使病情逆转，但若不加控制，进展到“临床期糖尿病肾病（IV、V期）”，这个阶段患者肾功能衰退将不可逆转而最终发展发展为尿毒症。
　　但I期在临床上实验室无法检测，II期呈间歇性微量白蛋白尿，检测也有难度，均需作病理检查才能发现肾小球、肾小管病变。
　　只有当发展至III期，出现尿微量白蛋白持续性排泄增加时，我们才可以通过实验室检测到微量白蛋白尿（MAU），从而查出早期糖尿病肾病。因此，尿微量白蛋白检查是目前临床上早期发现糖尿病肾小球微血管病变最有效的检测手段。
　　检查出MAU对糖尿病肾病的早期诊断，早期治疗有着非常重要的参考价值和临床意义。一般情况下，若糖尿病病变10年左右，出现持续性尿微量白蛋白阳性即可诊为早期糖尿病肾病。



二、尿微量白蛋白（mAlb）和微量白蛋白尿（MAU）的概念

　　正常生理状态下由于人体肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用，尿液中仅含有少量蛋白（＜150mg/24h），尿蛋白成分包括：白蛋白、糖蛋白、微球蛋白、免疫球蛋白、酶类等，其中仅有极微量的白蛋白（Alb）排出（＜30mg/24h），普通尿常规检查尿蛋白为阴性。
　　1982年，Viberti等发现糖尿病患者尿中总蛋白在正常范围，而尿白蛋白排泄增加的现象，首先提出了尿微量白蛋白（mAlb）的概念。当尿液中白蛋白（Alb）排出量在30-300mg/24h范围内时，即已超出正常上限（30mg/24h），但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段时，我们将其称为微量白蛋白尿（MAU），此时尿常规检查尿蛋白仍为阴性。

三、MAU的检测方法及诊断标准

　　采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测尿白蛋白肌酐比（UACR），若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。操作较为简便，推荐作为首选方法。
　　为了避免患者运动或其他生理因素产生尿蛋白的干扰，可以收集患者24小时尿总量，检测24h尿白蛋白排泄量（UAER）判断MAU，若为UAER为30-300mg/24h即可诊为MAU。
　　列表如下：

从表中可以看出UACR或UAER＜30是正常的；在30-300之间，提示存在MAU；超过300，提示已经存在显著的蛋白尿，这时候就不叫尿“微量”白蛋白尿了，而是“显著”蛋白尿。

四、蛋白尿与微量白蛋白尿的区别

　　相对尿微量白蛋白的定量检查，我们平常所说的检测尿常规是对尿蛋白的定性检查，结果以“+”表示，“+”越多，表示尿里的蛋白越多。蛋白尿是指尿液中总蛋白超标，尿常规检查尿蛋白定性检查阳性和（或）尿蛋白定量检查超过150mg/24h。若超过3.5g/24h，则称为大量蛋白尿。
　　常规蛋白尿与尿微量白蛋白指标比较：


五、微量白蛋白尿监测频率如何？

　　尿微量白蛋白是肾功能损害的最敏感指标，美国糖尿病协会推荐对新诊断糖尿病患者立即筛查是否有微量白蛋白尿，以后每年筛查一次，以便于糖尿病肾病的早期发现和早期治疗。如尿微量白蛋白检查结果异常，我们并不会马上就诊断是肾病，而是会分多个时间再检查，应避开患者发烧感冒、运动等干扰情况，在3个月内重复检测以明确诊断。
　　如果尿微量白蛋白没有超标，也不可高枕无忧，应重复监测尿微量白蛋白，比如3个月内3次检测中，有2次尿微量白蛋白排泄率升高出现MAU就意味着已经进入糖尿病肾病III期，而如果3次检测尿微量白蛋白均未超标，则可以改为半年检测1次。

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【链接】
专家称尿微量白蛋白早期筛查可预防糖尿病肾病
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名家忠告：尿微量白蛋白定量指标虽小意义重大
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肾移植术后，大家检查过尿微量白蛋白吗？
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