如何预防和治疗肾移植后抗体介导的排斥反应

大光

美国移植杂志6月专题增刊文章
如何预防和治疗肾移植后抗体介导的排斥反应
来源：优医Online 2020年8月6日

　　一、背景


　　当前，短期肾移植和患者存活率较高（1年＞95%）且急性排斥反应率较低（5%～15%），但长期肾移植存活率仍不理想。近年来，人们认识到抗体介导的排斥反应（ABMR）经常参与早期和晚期同种异体肾移植物丢失，并在该领域进行了大量研究。但美国FDA在其2017年关于肾移植ABMR公共研讨会的总结中指出，“目前尚无FDA批准的急性或慢性ABMR治疗方法。与脱敏方案相似，血浆置换或高剂量IVIG（静脉注射用免疫球蛋白）构成了”标准治疗”，每个中心偏好不同的辅助治疗。所以ABMR仍然是移植医学面临的主要挑战之一。
　　本文将总结导致记忆和新发供体特异性抗体（DSA）相关性ABMR的危险因素、最佳预防策略以及辅助和新兴疗法的进展。


　　二、供者特异性抗体（DSA）的风险因素和影响


　　（一）记忆相关的ABMR
　　从实体器官移植发展的早期开始，致敏作用已被公认为是成功移植结局的主要障碍。
　　风险评估工作组在其2017年和2019年的报告中详尽地总结了移植前风险评估中同种免疫分析在当前的最佳使用，要点是：
　　（1）仅通过固相SAB（单抗原磁珠法）可检测到的低滴度的DSA可引起ABMR；
　　（2）即使在SAB未检测到DSA的情况下也可存在B细胞记忆，可能引起ABMR；
　　（3）移植前预测记忆反应强度。
　　流式淋巴细胞毒交叉配型阴性但SAB DSA阳性时ABMR和移植物丢失的风险均增加。移植后持续进展的DSA与ABMR和移植物丢失的风险增加相关，并且可能在高达50%的个体中发生。
　　总之，数据支持在预存DSA的情况下，无论检测水平如何，同种免疫记忆均是在ABMR和移植物丢失的风险。
　　（二）dnDSA（新发DSA）相关的ABMR
　　目前临床实践中遇到的最普遍的是与dnDSA相关的ABMR。与dnDSA形成和ABMR强相关的因素是HLA II类不匹配、年龄较小、TCMR（T细胞介导的排斥反应）和免疫抑制不足。在这个框架内，医师指导的免疫抑制最小化（由于感染、癌症或药物毒性）和患者依从性差同样是引起TCMR、dnDSA、ABMR和移植物丢失的关键因素。





　　三、预防措施


　　（一）记忆相关的ABMR
　　理想情况下，研究中心可以避免任何可检测的预存HLA DSA。对于高致敏候选人，可以采用肾脏交换配对和全国的器官共享。无预存SAB DSA的致敏患者的移植结局与未致敏受体相当。然而，等待名单上高致敏（即计算的群体反应性抗体＞99.95%）的候选人罕见DSA阴性。对于这些个体，应当术前脱敏。
　　（二）dnDSA（新发DSA）相关的ABMR
　　维持足够的免疫抑制强度（尤其是包含CNI的方案）是预防TCMR和新生DSA的关键策略，但由于CNI对肾脏受者的副作用（例如eGFR受损/肾毒性、神经毒性和胃肠道毒性），目前正在积极寻找替代方案。这种策略的关键是维持控制同种免疫应答的有效性，特别是在预防dnDSA形成和ABMR发展方面。
　　贝拉西普的共刺激阻断可以通过改变生发中心反应来预防ABMR，在其早期研究，与环孢素或他克莫司相比，贝拉西普与新发DSA形成显著减少相关。
　　HLA-II的匹配降低了TCMR、dnDSA、ABMR、移植肾肾小球疾病和移植物丢失的风险，尤其是HLA-DQ/DQ的匹配尤为重要。近年新的观点认为分子水平（比如氨基酸水平）的配型更为精准。例如HLA-DR/DQ的分子水平的匹配可以使受者使用低剂量的CNI而不发生免疫反应。从而可以使免疫抑制方案个体化。


　　四、治疗措施


　　目前尚无FDA批准的ABMR疗法，而且早期和晚期ABMR的表型不同，治疗反应性和结局也不同。鉴于这些限制，TTS于2019年召开了一个专家共识工作组会议，制定了ABMR的推荐治疗方法。
　　（一）早期活动性ABMR（移植＜30天）与DSA相关
　　TTS工作组与FDA研讨会一致，建议将血浆置换、IVIg和皮质类固醇的联合作为标准治疗，以去除循环DSA和/或减少DSA生成。
　　在FDA研讨会中提到的“每个中心偏好不同的辅助治疗”，被TTS工作组认为是有争议的，但在急性移植物丢失风险较高的情况下，可能需要辅助治疗：包括利妥昔单抗（抗CD20单抗）、补体抑制剂（如eculizumab）和脾切除术。
　　（二）晚期活动性和慢性活动性ABMR（移植后＞30天）
　　对于预存DSA相关的晚期活动性ABMR，TTS工作组的共识推荐仍然是血浆置换、IVIg和皮质类固醇，可以考虑利妥昔单作为辅助治疗。
　　然而，一旦记忆相关的ABMR演变为慢性活动型，考虑到免疫抑制过度的风险（没有任何药物的有效性证明），工作组倾向于考虑支持治疗，同时优化基础免疫抑制方案（即他克莫司谷值＞5.0ng/mL）。
　　dnDSA相关的活动性和慢性活动性ABMR通常是TCMR/ABMR混合表型，主要归因于免疫抑制不足，通常难以逆转。因此，TTS工作组建议优化基础免疫抑制，并治疗TCMR。血浆置换、IVIg和利妥昔单抗的治疗证据被认为太低，不推荐作为标准治疗，但可考虑作为辅助治疗。


　　五、辅助和新兴治疗措施


　　（一）抗补体
　　在ABMR中，补体途径是通过补体依赖性细胞毒性（如C5-C9膜攻击复合物）和C3a/C3b/C5a介导的内皮活化/炎性细胞趋化导致组织损伤的主要效应途径。
　　在一项eculizumab（抗C5单抗）治疗dnDSA相关ABMR的初步RCT研究中，肾功能有稳定的趋势，但内皮活化相关的基因表达未受影响。这可能是因为C5被抑制使早期促炎性补体介质（例如C3a/C3b）无对抗作用，而后者可激活内皮。
　　巴黎小组在标准治疗（即血浆置换、IVIg、利妥昔单抗）无效的活动性ABMR患者中进行了一项为期6个月的C1抑制剂（INH）+IVIg的前瞻性、单臂研究，结果显示肾功能显著改善，同时安全性尚可。另外，一项美国前瞻性、多中心、双盲、安慰剂对照RCT初探性研究，比较了C1-INH与安慰剂作为血浆置换的辅助治疗，同样观察到了肾功能改善和更少的移植肾小球病趋势。
　　这些研究充分表明了抗补体的潜在疗效，但仍需正式大规模的RCT进一步研究补体抑制疗效。
　　（二）抗IL-6治疗
　　在ABMR中，IL-6可以促进B细胞发育和成熟为浆细胞，产生靶向同种异体移植物的DSA。
　　其致病作用来源于以下一些证据：（1）在一个非对照的肾移植受体队列研究中，难治性慢性活动性ABMR患者每月输注托珠单抗（TCZ-anti-IL-6RmAb）降低了DSA和微血管炎症，并稳定了eGFR；（2）每月IVIg+TCZ脱敏治疗6个月，肾移植率为50%。总之，在移植前和移植后进行抗IL-6治疗降低了DSA，预防了ABMR的发生。
　　目前TCZ 3期试验尚未进行，但FDA新药clazakizumab（Claza-anti-IL6 mAb）正在慢性活动性ABMR患者中进行安慰剂对照、多中心3期试验。





　　六、我们还需探索什么？


　　（一）HLA与非HLA抗体的相对重要性
　　越来越多的研究认为，非HLA遗传错配与移植物丢失相关，与HLA错配无关。除了检测非HLA抗体的能力，还有许多问题仍然存在：非HLA ABMR的存在程度如何？非HLA ABMR的预后结局是什么？Senev等的论文提示，早期非HLA ABMR的结局与无ABMR的肾移植受者相似。非HLA ABMR的最佳治疗方法是什么，对“标准治疗”的反应是否优于或差于HLADSAABMR？显然，关于非HLA相关ABMR还有很多需要研究的地方。
　　（二）TCMR与ABMR的相对作用
　　通常，晚期活动性和慢性活动性ABMR被认为是TCMR/ABMR混合表型，由此产生了一个问题，即TCMR在导致移植物丢失中所起作用的问题。仅靶向DSA、浆细胞和B细胞是否足够？是否还需要考虑治疗TCMR的新方法？尽管2017年Banff工作组已经认识到慢性活动性TCMR是导致移植物丢失的原因，但尚不清楚当前的TCMR治疗方法在移植晚期是否足够有效。新策略（如抗IL6/IL-6R治疗）具有调节B细胞、浆细胞和T细胞的能力，也许会有更优的治疗潜力。
　　（三）CDC vs 抗体依赖性细胞毒性（ADCC）效应通路的相对重要性
　　除了靶向抗体的产生外，还要阻断与IgG介导的C1q结合相关的CDC效应通路。然而，与IgGFcγR（FcγR）介导相关的ADCC可能在ABMR中同样发挥作用，因为NK细胞基因转录增加，MVI（微血管炎症）显示表达FcγR的NK细胞和巨噬细胞增加（图2）。支持DSA FcγR介导的MVI在ABMR中作用的证据来自最近FcγRIII基因多态性的SNP分析。在本研究中，尽管未观察到肾功能差异，但FcγRIIIA高亲和力变异体纯合子个体具有更多的MVI和更高的ABMR趋势。
　　越来越多的证据表明，非补体介导的同种异体移植物损伤可能在ABMR相关移植物丢失中发挥重要作用。因此，靶向ABMR FcγR介导的MVI或与MVI相关的细胞（即NK细胞和/或巨噬细胞）的策略需要进一步研究。


【推移君插话】
　　在过去的十年里，ABMR相关领域开展了大量研究，但在治疗策略方面依然进展甚微，特别是对于晚期活动性和慢性活动性ABMR。
　　目前的首要策略是通过最佳基线免疫抑制进行预防，维持足够的CNI暴露是预防的关键策略，而共刺激阻断或许可以成为新的非CNI预防策略。
　　从治疗的角度来看，补体抑制剂和IL-6/IL-6R阻断的一些研究数据表现出了很大的潜力。
　　总之，许多问题仍未得到解答，预防和治疗ABMR的研究前景依然广阔。

参考文献：
Am J Transplant. 2020 Jun;20 Suppl 4:12–22.
DOI: 10.1111/ajt.15859
PMID:32538535

原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/J0kOO2PkqtfTpFP-BYEqIA

大光

肾移植受者抗体介导的排斥反应防治策略知多少？
来源：新移速递 2020年8月7日


　　抗体介导的排斥反应（ABMR）是肾移植晚期移植物丢失的主要原因。目前针对ABMR 的“标准治疗”方案仍然是血浆置换、静脉注射免疫球蛋白（IVIg）和激素，但这些方案本身的证据质量较低。本文就ABMR的危险因素、最佳预防策略、辅助和新兴治疗进展等方面作一综述。


　　一、ABMR的危险因素


　　预致敏（如输血、妊娠等）是影响实体器官移植成功与否的重要因素。同种免疫反应检测结果阳性提示存在ABMR和移植肾丢失风险，其风险高低排序如下：补体依赖细胞毒性（CDC）交叉配型（CXM）＞流式细胞CXM＞单抗原珠（SAB）供者特异性抗体（DSA）。
　　移植后预存DSA与ABMR和移植物丢失风险增加相关。不同DSA类型的持续存在时间不同，HLA-DRβ3/4/5＞HLA-DQα1β1或HLA-DRβ1＞I类HLA。预存DSA相关的ABMR一般发生于移植早期后，且对治疗较为敏感。
　　考虑到移植中心一般会尽量避免预存DSA阳性，因此目前肾移植术后最常见的是新生DSA相关的ABMR，其一般发生于移植晚期，与移植物丢失率更高相关，且经常伴发T细胞介导的排斥反应（TCMR）。
　　HLA II类错配（特别是HLA-DR/DQ）、低龄、TCMR和免疫抑制不足与新生DSA的形成和ABMR密切相关（如图1所示）。医生指导下的免疫抑制最小化（例如，由于感染、癌症或药物毒性需降低免疫抑制强度）和受者不依从均是导致TCMR、新生DSA、ABMR和移植物丢失的关键因素。





　　二、预防策略


　　１．理想情况下，各移植中心应避免预存DSA阳性。高致敏的移植等待者可考虑进行脱敏治疗。
　　２．移植术后应采用合适的免疫抑制方案，其中足量钙调磷酸酶抑制剂（CNI）是预防TCMR和新生DSA形成的关键。
　　３．不同CNI方案在预防新生DSA形成方面存在差异，例如，与他克莫司相比，接受以环孢素为基础的免疫抑制方案的受者术后新生DSA阳性率高2.7倍。
　　４．简化CNI给药方案，如使用一天一次的缓释CNI制剂，可显著提高受者的依从性，从而有助于预防ABMR的发生。
　　５．供受者Ⅱ类HLA匹配可降低TCMR、新生DSA、ABMR、移植肾小球病和移植物丢失风险。


　　三、治疗策略


　　目前尚无针对ABMR的治疗药物获批，相关前瞻性研究也较少，且缺乏公认的标准治疗方案。基于此，国际器官移植学会（TTS）召开专家共识讨论会，以制定针对ABMR的标准治疗方案，从而在后续研究中可基于标准治疗方案评估新型治疗方案的疗效及安全性。共识提出采取下列治疗策略：
　　１．早期（肾移植术后≤30天）活动性ABMR（与预存DSA相关）：建议将血浆置换联合IVIg及激素方案作为早期活动性ABMR的标准治疗方案。可选择的替代治疗方案包括补体抑制剂、利妥昔单抗和脾切除术。
　　２．晚期（肾移植术后≥30天）活动性ABMR：对于预存DSA相关的晚期活动性ABMR，推荐的治疗方案包括血浆置换、IVIg及激素，可选择的替代治疗方案为利妥昔单抗。这类患者的治疗应关注优化免疫抑制方案，如维持他克莫司谷浓度>5ng/ml。针对新生DSA阳性的患者，应优化基础免疫抑制方案，同时治疗TCMR。在某些移植中心也采用血浆置换、IVIg及利妥昔单抗治疗，但因证据级别过低而不推荐作为标准治疗方案。


　　四、辅助和新兴治疗策略


　　１．利妥昔单抗：广泛应用，但其获益仍未得到证实。
　　２．蛋白酶体抑制剂硼替佐米：未能改善组织学、分子标志物指标或DSA水平，且具有明显的毒性。共刺激阻断剂联合蛋白酶体抑制已成为一种潜在的预防/治疗ABMR策略。
　　３．补体抑制剂：现有研究提示补体抑制剂具有一定的潜在疗效，但尚需经大规模RCT进一步验证，目前这类研究正在进行中。
　　４．白介素6（IL-6）/IL-6R阻断剂：白介素6（IL-6）/IL-6R通路的作用日益受到关注。目前托珠单抗（抗-IL-6R单抗）的Ⅲ期试验还未开展。一项clazakizumab（抗-IL-6单抗）治疗慢性活动性ABMR的安慰剂对照、多中心、Ⅲ期试验正在进行中。

　　尽管过去十年开展的大量研究使我们对ABMR相关的生物学有了进一步了解，但目前仍缺乏有效的ABMR治疗方案。优化基础免疫抑制是当前预防ABMR的首要策略，如使用一天一次的缓释他克莫司制剂，以提高受者的依从性，有助于预防ABMR。在新药研究进展方面，补体抑制剂和IL-6/IL-6R阻断剂将可能为ABMR的防治提供新的选择。目前还有许多问题仍未得到解答，如：HLA相对于非HLA的重要性、TCMR相对于ABMR的作用以及CDC效应通路相对于抗体依赖的细胞毒效应通路的重要性。这些问题为针对ABMR防治的研究指明了方向。

参考文献
Peter W Nickerson. What have we learned about how to prevent and treatantibody-mediated rejection in kidney transplantation? Am J Transplant. 2020Jun;20 Suppl 4:12-22.
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/WmdwPf9wM5kXHx8dWohP5w

大光

【美国移植杂志AJT6月特刊综述文章】
B细胞和抗体介导的器官移植损伤机制研究进展
来源：优医Online2020年8月13日
　　
背景


　　目前，慢性抗体介导的排斥反应（ABMR）已成为肾移植移植物丢失的主要原因。慢性ABMR对免疫抑制反应较弱，目前针对ABMR尚无公认的标准治疗。最近，B细胞活化导致的记忆B细胞和浆细胞（PC）分化相关的免疫生物学，以及B细胞反应与慢性供体特异性抗体（DSA）生成的生物学差异得到了广泛关注，也将促进更有效的治疗策略发展。
　　本文讨论了产生抗体的B细胞生物学、移植受者机体免疫反应流程以及急性和慢性ABMR机制的最新进展，并得出进一步探索方向。


一、B细胞免疫生物学


　　（一）记忆B细胞
　　如下图，记忆B细胞产生于两个阶段：

　　在初级免疫应答过程中，以上两种记忆B细胞的比率存在显著的差异，但决定IgM和IgG记忆B细胞比率的因素尚不清楚。
　　IgM与IgG记忆B细胞具有不同的功能，部分由BCR的类型决定。与IgM和IgDBCR相比，IgG和IgEBCR提供了更强的信号，对抗原的反应更强烈，且倾向于分化为浆细胞（PC）。相反，IgMBCR的记忆B细胞比IgGBCR记忆B细胞生存期长。
　　启示：记忆B细胞BCR类型与其功能密切相关，且其生存期长短对等待器官移植的高敏患者具有重要意义。因此，迫切需要评估不同类型记忆B细胞的比率以及响应不同致敏模式的B细胞寿命，以指导针对高敏个体的优化脱敏方案的开发。


　　（二）浆细胞（PC）
　　抗体分泌细胞主要分为如下两种：

　　人骨髓（BM）中的四个PC亚群为：表达或不表达CD19 PC、CD38 PC和CD138 PC。
　　要确定专门针对等待移植的高敏患者中产生循环DSA的PC亚群的新疗法，解决骨髓、次级淋巴器官（SLO）、组织和血液中长寿命PC的表型问题至关重要。
　　启示：目前尚不了解负责长期循环抗体的PC筛选机制，因此，需要进行供体特异性记忆B细胞检测，以更准确地鉴定缺乏循环DSA的预敏移植受者。


二、移植受者机体免疫反应


　　（一）移植受者的供体特异性体液反应
　　同种异体移植引起的B细胞反应主要为T细胞依赖性，T细胞的缺失或共刺激将阻断移植DSA的产生。在最初暴露于同种抗原后，原代B细胞反应经历了一系列相互作用，导致记忆B细胞和抗体分泌细胞（ASC）包括浆母细胞和PC的产生。
　　B细胞应答的启动流程为：



　　（二）记忆体液反应
　　血清学记忆体液反应由长寿命PC介导，以抗原非依赖性方式维持血清和体液中抗体水平恒定，抗原再暴露时的记忆抗体应答是记忆B细胞快速分化为抗体分泌细胞（ASC）的结果。记忆B细胞的类型及其BCR亲和力决定了它们的分化命运：
　　·在循环抗体存在的情况下，只有表达高亲和力BCR的B细胞才能与循环抗体竞争结合抗原并进入记忆性抗体应答。
　　·在没有循环抗体存在的情况下，亲和力较低的BCR也可以与抗原结合并被激活。
　　·不同的记忆B细胞亚群具有不同的寿命：表达低亲和力IgM受体的记忆B细胞的持续时间长于表达具有较短半衰期的高亲和力IgG受体的记忆B细胞。
　　启示：记忆B细胞的不同分化命运决定了在记忆反应过程中靶向GC反应的治疗窗与靶向ASC/PC的需求。然而ASC分泌速率与分泌抗体的亲和力无关。因此，深入了解决定ASCs分泌率信号可能有助于找到新的治疗靶点。


三、ABMR与免疫调控


　　（一）急性和慢性ABMR






　　（二）DSA生成与B细胞调控
　　关于DSA生成以及B细胞调控的机制正在研究中，现主要集中在调节性T细胞（Tregs）和调节性B细胞（Bregs）的影响。





　　结论与启示：
　　（1）短/长寿命记忆B细胞差异：
　　记忆B细胞可能以长寿命的IgM突变或寿命较短的IgG突变的形式存在，突显了在等待移植或移植后的致敏患者中量化此类细胞的必要性和挑战。
　　（2）ASC反应差异：
　　ASC反应存在很大的异质性，早期的ASC的抗体分泌率差异很大，但控制抗体分泌速率的信号却不清楚，早期的ASC如何进入骨髓并最终渗透到循环的抗体库也不清楚。因此，寻找对血清学记忆的预防、减轻甚至逆转的治疗干预方式及其重要。
　　（3）DSA的致病性差异：
　　现有的研究还不能清楚解释DSA的致病性的变化性。临床数据表明，对MHCII类具有特异性的抗体更难逆转和清除，且更具致病性，但是仍然没有令人信服的机制来解释这些差异。还不清楚在标准免疫抑制下的同种异体移植是否可以优先引发Tfh和体液反应，或者是否总是引起效应T细胞反应。明确以上问题有利于更合理的逆转ABMR治疗设计。
　　（4）慢性ABMR/其他免疫机制探索
　　慢性ABMR作为晚期移植物丢失因素的临床重要性最近受到挑战，应探索其他免疫机制可能引发与慢性ABMR相同的组织学特征的可能性。


【推移君插话】
　　路漫漫其修远兮，关于ABMR产生机制的探索从未停止，现有的免疫机制研究主要集中于：B细胞类别、浆细胞寿命及其调控，其中的每一个细节都需要更深探索，而这极具挑战，如该综述所说，对同种异体移植排斥未知点需要基础科学家与临床医生一起探索，在工作中发现可能的新方法，用以控制或逆转既定的DSA反应，并应对“终身移植”的挑战。

参考文献：
AmJTransplant.2020Jun;20Suppl4:23-32.
DOI:10.1111/ajt.15844.
PMID：32538534
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/qr6auCK5g_GthuULZbw1Lw

大光

【美国移植杂志AJT 6月特刊文章】
B细胞靶向药物预防ABMR
来源：优医online 2020年8月20日

　　一、背景


　　浆细胞(PC)是致病性自体和异体抗体的主要来源，IVIG不能清除浆细胞和B细胞，因此以IVIG为基础的抗体液免疫治疗不足以解决DSA及ABMR。蛋白酶抑制剂（PI）可有效消除浆母细胞介导的体液应答；然而，长寿命骨髓固有浆细胞(LLPC)对PI尤其是第一代表现出治疗耐药性。此外，抗体(Ab)降低的持久性仍需要改善。本文将重点介绍浆细胞靶向治疗的最新临床和实验进展。


　　二、浆细胞靶向——PIS疗法


　　蛋白酶体是一种26kd的蛋白水解复合物，包括一个20S催化核心。20S核心由蛋白酶体中的3种类型的催化活性单位组成，包括糜蛋白酶(β5)、胰蛋白酶(β2)和半胱天冬酶样(β1)活性。炎症可诱导催化亚单位的表达，生成具有不同催化活性单位(β5i、β2i、β1i)的20S免疫蛋白酶体核心，生成不同的肽终产物。迄今为止，所有已获得美国食品药品监督管理局(FDA)批准的PI（表1）均可抑制20S核心中的蛋白催化活性。





　　蛋白酶体抑制剂(PI)仅用于预防记忆性AMR，而非新发AMR。在治疗ABMR时联合血浆置换和利妥昔单抗，加用PI。血浆置换以快速降低DSA水平，利妥昔单抗以消除记忆B细胞群（用于记忆DSA反应）和成熟B细胞群（用于新发DSA反应）。然而，众所周知，PI通过阻滞淋巴细胞群的细胞周期诱导细胞凋亡，如果B细胞增殖参与HLA Ab反弹过程，长期PI治疗可能通过该机制预防反弹。早期和晚期ABMR对PI的反应不同；浆母细胞产生的DSA导致的急性ABMR比骨髓微环境中长期存在的浆细胞（LLPCs）产生的DSA导致的ABMR对PI更敏感。LLPCs明确对PI抵抗，而PBs对PI敏感，因此脱敏比治疗更重要。


　　（一）组成型蛋白酶体抑制剂：
　　目前常用的蛋白酶体抑制剂属于组成型蛋白酶体抑制剂包括硼替佐米和卡非佐米等。
　　一代蛋白酶抑制剂：首个获批临床的 PI 硼替佐米是一种硼化小分子，可逆性抑制所有3个组成型蛋白酶体催化位点，偏好糜蛋白酶(β5)位点。硼替佐米可以降低HLA抗体水平，但被剂量相关性毒性（主要是周围神经病变）所限。
　　二代蛋白酶抑制剂：第二代PI包括化学类别不同的药物（环氧酮），代表药物卡非佐米，是一种不可逆抑制剂，大部分没有周围神经病变。卡非佐米治疗可以使用疗效增加而毒性未增加的给药方案（已在骨髓瘤患者人群中开发）来加强。而卡非佐米无相关副作用，可以持续使用以达到HLA抗体得以持续而接近彻底的清除（如图1），停药后HLA抗体维持在低水平，进而为行移植手术争取了时机。Ixazomib是另一种第二代PI，在结构上与硼替佐米相似（即它是一种硼化分子），药代动力学特征与硼替佐米完全不同。lxazomib的一个主要优势是口服给药（不同于硼替佐米和卡非佐米的注射给药）。因此，lxazomib希望能被用作长期维持治疗。





　　（二）免疫蛋白酶体抑制剂
　　蛋白酶体活性的一个主要生物学功能是产生可以被I类MHC分子呈递的肽段。除了组成型免疫蛋白酶体外，还有一种免疫蛋白酶体，两者的主要差异是20S核心中3个催化活性单位的完全或部分替代（β5i替代β5,β2i替代β2,和/或β1i替代β1）。
　　免疫蛋白酶体抑制剂通过激活骨髓微环境中的UPR和抑制PC存活因子降低了PC存活率，导致细胞凋亡耗竭。目前针对免疫蛋白酶体的特异性抑制剂，正在临床开发用于自身免疫性疾病，如KZR616。这些临床试验的早期结果很有前景。值得注意的是，免疫蛋白酶体抑制剂的作用机制尚未完全阐明。目前的一些研究总结了许多可能介导对排斥反应有益作用的免疫调节作用，包括：通过诱导细胞凋亡消除PC，减少细胞因子的产生，减少趋化因子的表达，PC表面分子以及Bcl2家族成员Mcl-1的PC表达的减少。在慢性ABMR的大鼠模型中，ONX 914，一种免疫蛋白酶体β5i亚基(LMP7)的选择性抑制剂，介导了许多共同改善排斥反应过程的效应，包括：减少B细胞和PC数量以及DSA生成、减少炎性细胞浸润（T细胞，B细胞和巨噬细胞）、降低细胞因子水平（γ-干扰素和IL-17）。


　　三、浆细胞骨髓微环境靶向治疗


　　大量证据表明，PC寿命不是固定的，而是与它们存在的骨髓微环境有关。其主要证据是，PC一旦离开骨髓后存活时间显著缩短。一系列细胞类型、细胞因子、趋化因子和细胞表面相互作用似乎在长期PC存活中发挥作用。总而言之，它们呈现了一个复杂的环境。
　　普乐沙福(Plerixafor)：第一个被评估的微环境靶向PC治疗的是普乐沙福(Plerixafor)，一种CXCR4（由浆细胞和其他类型细胞表达）特异性小分子抑制剂，阻止其与CXCL12（骨髓干细胞产生）和其它细胞的相互作用，从而抑制PC归巢到BM。Plerixafor最初开发用于动员BM CD34+干细胞，以促进干细胞自体移植的恢复。Plerixafor单药和与硼替佐米联合给药的人体脱敏试验的初步结果显示：
　　·Plerixafor动员 CD34+ckit+干细胞至外周血；
　　·Plerixafor动员CD138+CD27+CD38+sIg-BM PC至外周血；
　　·CD138+CD27+CD38+sIg-BM PC迁移至外周血后表现出较高的细胞凋亡率；
　　·接受Plerixafor治疗仍存留在骨髓中的CD138+CD27+CD38+sIg-BM PC也出现了细胞凋亡，表明远离BMSCs（但不进入外周血）足以诱导细胞凋亡。


　　四、浆细胞靶向趋化因子或细胞因子拮抗剂


　　已知IL-6在B细胞发育的多个阶段，以及在PC生成中都是必需的。然而，尚不清楚的是，IL-6对于浆细胞长期存活是否是必需的。目前抗IL-6药物（clazakizumab）治疗慢性ABMR的多中心临床研究正在进行中。
　　BAFF和APRIL也是抑制抗体反应的潜在靶点，可以影响到B细胞和浆细胞的生存。BAFF和APRIL抑制剂的一个重要考虑因素：是这2种细胞因子（BAFF和APRIL）和3种细胞表面受体存在复杂和重叠的相互作用，可能需要阻断2种细胞因子和3种受体之间的所有相互作用才能发挥效应。
　　许多可溶性存活因子的靶点聚焦在了抗凋亡分子Mcl-1和少量的Bcl-2上。Mcl-1和Bcl-2的特殊特异性抑制剂已经被开发出来，可能对清除PC有效。


　　五、浆细胞靶向治疗的未来方向


　　组成型蛋白酶体和免疫蛋白酶体为药物开发提供了很好的靶标。未来首先考虑20S核心催化活性的抑制剂。该领域的主要挑战是实现选择性抑制剂，即仅抑制3种组成型蛋白酶体催化活性中1种的抑制剂，即糜蛋白酶、胰蛋白酶或酪蛋白酶样活性。
　　当前FDA批准的PI硼替佐米、卡非佐米和ixazomib无选择性，因为它们对所有3种催化活性单位均有不同程度的抑制，但主要是针对糜蛋白酶活性，而糜蛋白酶活性在很大程度上被认为是生物效应中最重要的活性。同样，免疫蛋白酶体具有3种不同的催化活性，开发单个免疫蛋白酶体催化活性的选择性抑制剂一直是人们长期追求的目标。


【推移君插话】
　　浆细胞产生的DSA与ABMR密切相关，浆细胞靶向治疗主要包含针对浆细胞本身及浆细胞代谢的骨髓微环境进行的治疗，直接或间接地清除浆细胞。组成型蛋白酶体抑制剂（代表药物硼替佐米和卡非佐米）和免疫蛋白酶体抑制剂是目前的主要研究热点和方向，同时针对浆细胞骨髓微环境的靶向治疗药物也正在开发中。

参考文献：
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32538532/
Am J Transplant (IF: 7.338). 2020 Jun;20 Suppl 4:33-41.
PMID:32538532
DOI:10.1111/ajt.15889.
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/LxVmjw_RguPvtu9ssQMO7A

大光

大光 发表于 2020-8-21 16:28
【美国移植杂志AJT6月特刊综述文章】
B细胞和抗体介导的器官移植损伤机制研究进展
来源：优医Online2020 ...

AJT最新进展：B细胞和抗体介导的移植器官损伤机制
来源：新移速递 2020年8月27日


　　当移植物暴露于快速增加的、高滴度供者特异性抗体(DSA)时，可发生急性抗体介导的排斥反应(ABMR)。而慢性ABMR与DSA缓慢增加有关。DSA引起的移植肾损伤和修复表现为管周毛细血管基底膜的分层或内膜纤维化，有必要更深入地了解DSA形成以及B细胞活化导致记忆性B细胞和浆细胞分化的免疫生物学，并开发能够检测早期体液免疫反应的方法。近期一篇综述对B细胞的免疫生物学以及需要进一步研究的领域的最新进展进行了探讨。


急性抗体介导的排斥反应


　　实验和临床证据表明，移植物快速暴露于高水平的循环DSA可诱发急性ABMR，其在临床肾移植中的特点为：（1）存在直接针对HLA或其它抗原的循环DSA；（2）活检发现抗体与血管内皮相互作用的证据（如，C4d沉积）；（3）存在急性微血管炎症和损伤的组织学证据，如毛细血管扩张、内皮细胞肿胀、出现巨噬细胞、自然杀伤细胞、T细胞、中性粒细胞和/或嗜酸性粒细胞（图1A）。
　　有关ABMR机制的研究主要集中在DSA与移植物内皮细胞结合介导局部炎症的作用。抗-HLA I类抗体可诱导早期内皮细胞激活，上调粘附分子的表达，促进趋化因子和细胞因子的合成。最近的研究表明，抗-DQ IgG或同时存在抗-DR IgG均可刺激内皮细胞产生促炎因子IL-6，并破坏FoxP3+调节性T细胞的诱导作用。
　　目前DSA定量检测主要针对的是HLA抗体；然而，约10%-23%的受者预先被非HLA抗原致敏，其中有22%在移植后形成非-HLA抗体。非-HLA抗体最大的一个特点是其对血管紧张素Ⅱ1型受体具有特异性，可诱发高血压以及肾移植和心脏移植受者的血管病变。非-HLA抗体在预测和介导排斥反应方面的重要性需进一步验证。


慢性ABMR


　　慢性ABMR是导致晚期移植物丢失的主要原因。预存DSA阳性或因免疫抑制不足而导致新生DSA形成的肾移植受者，如出现肾小球病变、管周毛细血管基底膜分层或动脉内膜纤维化病变，可在组织学上诊断为慢性ABMR。在不存在DSA的情况下，仍可以观察到移植物的慢性ABMR病变，而存在抗体与移植物组织结合的组织学证据也可能不能预测移植物功能障碍。对此，人们提出了各种解释，包括：DSA定量检测主要局限于HLA抗体、具有不同Fc糖基化模式的IgG亚型的致病性不同，以及低滴度DSA缓慢出现诱导的保护性修复或抵抗机制使移植物适应并存活。几项体外研究表明有多种机制介导移植物的适应现象，包括保护性基因，如抗凋亡基因Bcl-2和Bcl-xL等的上调以及内皮抗氧化反应增强。
　　最近的研究显示，单纯慢性ABMR的发生率相对较低，而由T细胞和抗体介导的混合性排斥反应则较为常见。当同时发生供者特异性T细胞和B细胞反应时，会对移植物造成更多的损害，而导致移植物无法完全恢复功能。事实上，与移植后只存在DSA或T细胞介导的排斥反应（TCMR）的受者相比，同时存在TCMR和DSA的受者预后更差。因此，针对混合性排斥反应需要采用更积极的免疫抑制治疗，以快速逆转T细胞、B细胞和浆细胞反应。但对所有发生排斥反应的受者而言，能够修复移植物功能的新方案将有利于逆转免疫损伤的影响。


DSA生成以及B细胞的调节


　　滤泡调节性T细胞(Tfr)是FoxP3+调节性T细胞(Treg)的一个亚群，Tfr在调节T细胞依赖性B细胞反应中发挥特殊作用。第二种可能具有抑制B细胞反应的功能的细胞是调节性B细胞(Bregs)。有相当多的文献提示了Bregs在临床移植中的作用。第一个经常被引用的是Clatworthy等人的研究，即采用抗-CD20使B细胞耗竭的肾移植受者急性排斥反应发生率(5/6)高于使用抗-CD25进行诱导治疗的受者(0/7)。此外，还有研究显示可产生IL-10的过渡型B细胞与TNF-α的比值降低与移植物功能障碍和排斥反应发生相关。而Cherukuri等人报道了一种更简单的量化T1/T2比值降低的方法可以预测移植肾功能的后续恶化。

　　综上所述，不同类型DSA致病性的差异目前尚不完全清楚。例如，临床数据表明，MHC II类特异性抗体更难以逆转，致病性更强，但对此目前还没有令人信服的解释。明确这一问题有助于更合理地设计逆转ABMR的治疗方案。此外，慢性ABMR在导致晚期移植物丢失中的临床重要性最近受到了挑战，其它免疫机制可能引发与慢性ABMR相同的组织学特征，应对此进行更深入的探索。最后，已有研究报道B细胞可作为抗原呈递细胞且具有生成细胞因子的功能，但B细胞在移植物排斥反应中的作用仍有待进一步明确。这些未知因素为基础科学家提供了大量的研究机会，如果他们与临床医生合作，可能会找到能够控制或逆转已发生的DSA反应的新方法。


参考文献
Anita S Chong. Mechanisms of organ transplantinjury mediated by B cells and antibodies: Implications for antibody-mediatedrejection. Am J Transplant. 2020 Jun;20 Suppl 4:23-32.
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大光

【美国移植杂志 AJT 6月特刊】
新疗法在预防移植致敏反应和AMR中的应用
来源：优医Online 2020年8月27日


　　一、背景


　　随着自身免疫疾病和B细胞/浆细胞肿瘤治疗药物的研发，对于靶向B细胞、浆细胞、致病抗体或者补体的药物治疗经验逐渐丰富。
　　B细胞在人体免疫中起着多重作用，包括产生抗体、向T细胞呈递抗原、共刺激作用、分泌激活和调节免疫系统的细胞因子等。
　　在接受异体移植的患者中，目前针对异体抗体的治疗效果有限。应用于脱敏治疗和抗体介导排斥反应（AMR）的利妥昔单抗作用于B淋巴细胞表面的CD20，然而由于浆细胞并不表达CD20，可能是导致临床疗效并不突出的原因之一；静脉输注免疫球蛋白（IVIG）和血浆置换由于无法解决新生抗体，同样效果不佳。虽然AMR已经成为影响移植物存活的重要因素，但直到目前，FDA尚未批准药物用于AMR的治疗。重新审视自身免疫疾病或者B细胞/浆细胞肿瘤的治疗药物对于治疗移植AMR或许会有新的启示，该综述总结了对预防或治疗致敏受者和AMR可能有效的新型疗法。





　　上图描述了从抗体的产生到最后造成移植物损伤的过程。抗原提呈细胞 (APC) 将同种抗原递呈给幼稚 CD4+ T细胞，抗原被T细胞受体 (TCR) 识别，并经由CD80/86和CD28进行共刺激。活化的CD4+ T细胞迁移至淋巴结和脾脏，成熟为滤泡辅助性T细胞（Tfh），在细胞因子（IL-6和IL-21）的辅助下激活幼稚B细胞。活化的B细胞发育为记忆B细胞和浆母细胞，最终发展为产生抗体的浆细胞，这个过程受到与BCMA（B细胞成熟抗原，分布于浆细胞和部分B细胞上）相互作用的B细胞活化因子（BAFF）和增殖诱导配体（APRIL）的调节。最终，具有高亲和力抗体在补体激活下与同种异体移植物中供体特异性 HLA分子结合，启动AMR的病理过程。
　　可见，AMR的主要致病因素是补体激活的高亲和力的供者特异性IgG抗体，在临床中处理这种DSA是治疗移植物损伤的一种重要方式。针对不同环节，有诸多新兴药物可作为治疗干预靶点，包括抑制T细胞活化、抑制B细胞活化、B细胞清除、抗体裂解、补体抑制等多种途径，我们接下来将介绍几类重点药物。


　　二、新型疗法


　　（一）共刺激阻断剂
　　代表药物：贝拉西普（Belatacept）（Nulojix，Bristol-Myers Squibb）
　　作用机制：选择性的T细胞阻断剂，通过结合CD80和抗原呈递细胞上的CD86受体，阻断CD28介导的共刺激，阻断选择性配体CTLA-4（细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4）。CD28和细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白-4 (CTLA-4) 在细胞免疫的初始激活和控制中起关键作用。CD28是T细胞表达的重要结构分子，当与树突状细胞、单核细/巨噬细胞和 B 细胞等抗原呈递细胞 (APC) 上的CD80/CD86 (B7-1/B7-2) 结合时，提供主要的共刺激信号。在动物实验中，有研究证实经由CTLA4处理的同种异体致敏小鼠的记忆B细胞形成受到显著抑制；另一在接受皮肤移植的致敏小鼠中，CTLA4可显著抑制DSA的产生，联合IL-6R抗体还可显著增强这种抑制作用。
　　FDA获批用法：用于预防肾移植器官排斥反应；在第1天和第5天使用10mg/kg，然后在第2、4、8和12和随后的每4周接受5mg/kg剂量治疗。
　　肾移植相关研究：
　　BENEFIT研究（Am J Transplant. 2010;10(3):535-546. PMID: 20415897）
　　BENEFIT-EXT研究（Am J Transplant. 2010;10(3):547-557. PMID: 20415898）
　　BELACOR研究（Am J Transplant. 2019;19(3):894-906. PMID: 30582270）
　　一项多中心、单臂、前瞻性探索研究，评估肾移植后接受贝拉西普治疗的患者（n=49）肾移植结局和发生AMR的风险。移植后，除MMF和激素之外，所有患者在第1天和第5天接受10mg/kg贝拉西普治疗，然后在第2、4、8和12和随后的每4周接受5mg/kg剂量治疗。移植后1年，患者和移植物存活率分别为100%和95.4%，在第3个月和12个月活检观察到的AMR发生率为0%，这一数字在回顾性对照组为 5.81% (P=0.12；N=73)。但是，贝拉西普组有25.4%的患者出现急性TCMR，显著高于回顾性对照组的5.64% (P=0.003；N=73)。12个月时，贝拉西普组和对照组eGFR中位值相似 (53.2 vs 49 mL/min/1.73 m2；P=0.67)。两组的DSA变化相似，但贝拉西普组II类DSA完全消失的患者数量显著高于对照组 (81% vs 42%；P=0.001) 。


　　（二）抗浆细胞治疗
　　代表药物：Daratumumab（达雷木单抗）  (Darzalex，Janssen Pharmaceuticals）
　　作用机制： IgG1κ人源化单克隆抗体，直接作用于CD38（2015年FDA突破性疗法）。CD38是一种II型跨膜糖蛋白，参与细胞粘附、钙依赖性信号级联反应、自然杀伤(NK)细胞活化、B细胞产生IgG1和T细胞信号传递等过程。CD38在恶性肿瘤细胞中高度表达，并存在于产生抗体的浆母细胞和浆细胞表面。在一项剂量递增研究中，达雷木单抗显著降低了骨髓浆细胞数量。给药后，CD38+ Tregs 和 CD38+ Bregs 减少。达雷木单抗通过经典的Fc依赖性效应机制（包括ADCC、抗体依赖性细胞吞噬作用和CDC）消除CD38+细胞。由于达雷木单抗能够消耗产生DSA的细胞，其可能比硼替佐米更有临床应用优势，因为它不会带来与蛋白酶体抑制剂相关的不良反应。
　　FDA获批用法：治疗多发性骨髓瘤，16mg/kg（给药时间大于6小时），每周1次×8次，每2周一次×8次，然后每4周给药1次。
　　肾移植相关研究：
　　病例报道（J Am Soc Nephrol. 2019;30(7):1206-1219. PMID: 31227636）：动物实验中移植前使用来自MHC不匹配供体的皮肤致敏8只猕猴，其中4只使用达雷木单抗脱敏。接受达雷木单抗治疗的动物DSA水平显著降低（降低 57.9% vs 13%；P<0.05），肾移植存活率延长（28.0天 vs 5.2天；P<0.01）。然而，DSA减少状态并没有得到长期维持，所有受体都表现出抗体的快速反弹，并伴有明显的TCMR。另有对2例患者使用达雷木单抗治疗的报道，1例为出现难治性AMR的心肾联合移植受者，1例高致敏的心脏移植受者。与未治疗对照组相比，这2例患者的I类和II类DSA显著减少，表现出AMR改善和得以接受心脏移植。


　　（三）抗B细胞/浆细胞治疗
　　代表药物：Inebilizumab  (Viela Bio)
　　作用机制：人源化抗CD19单克隆抗体。针对CD19的嵌合抗原受体导向T细胞治疗 (CART) 可有效消除B细胞恶性肿瘤。理论上，CD19将是治疗AMR的重要靶点，因为其在所有B细胞和约50%的浆细胞上持续表达。近期研究显示Inebilizumab在视神经脊髓炎中可有效减少致病性抗体（抗水通道蛋白-4）和改善临床结局。
　　FDA获批用法：尚无获批适应症，但FDA已接受视神经脊髓炎谱系疾病的研究审评。
　　肾移植相关研究：
　　已启动肾移植受者中脱敏治疗相关研究（NCT 04174677）：这是一项关于Inebilizumab和VIB4920，单药或联合治疗作为DCD肾移植名单上的高致敏患者脱敏治疗方案的研究。合格受试者将被随机分配至单药或者联合共3个治疗组之一，接受试验用药品作为干预，随后进行安全性随访。拟招募36名患者；主要研究终点为研究期间（平均1年）发生的安全性事件的受试者数量。


　　（四）IL-6/IL-6R抑制剂
　　代表药物：Tocilizumab（托珠单抗） （Actemra<雅美罗>，Genentech Roche）
　　作用机制：托珠单抗是一种靶向IL-6R的首创单克隆抗体。托珠单抗减少类风湿关节炎患者的外周转换前和转换后记忆B细胞、IgG+和IgA+的B细胞以及IgG和IgA，并显著降低B细胞高反应性。在一项随机对照试验中显示托珠单抗可改善移植物炎症和CD4+ T细胞亚群比例。此外，最近的基础研究描述了IL-6是肾细胞癌细胞系中Akt-mTOR信号传导的关键诱导剂，研究者发现托珠单抗治疗中和了 Akt-mTOR通路从而显著减少细胞增殖。在心脏排斥反应动物模型中给予抗IL-6治疗后显示T细胞浸润减少，提示IL-6R单抗将是预防和治疗TCMR和急性AMR的潜在药物。
　　FDA获批用法：批准用于治疗类风湿关节炎和幼年特发性关节炎。治疗RA：4mg/kg静脉给药，每4周一次；基于治疗反应逐渐增加剂量至8mg/kg，每4周一次（最大800mg）。
　　肾移植相关研究：
　　致敏患者cAMR研究（Am J Transplant. 2017;17(9):2381-2389.  PMID: 28199785）：该研究对象为伴随DSA和移植后肾小球病的cAMR，接受IVIg联合利妥昔单抗（伴或不伴血浆置换）治疗后失败的患者。36例患者接受托珠单抗8mg/kg每月一次治疗 (2011-2018)共6-12个月，与历史接受IVIG联合利妥昔单抗治疗的患者 (N=39) 进行比较，中位随访时间为3.26年（最长7年）。36例接受托珠单抗治疗的患者中，4例患者出现移植物衰竭 (11.1%)，这与接受标准治疗患者的21例移植物丢失 (54%) 形成显著对比。托珠单抗治疗的患者重复活检显示，肾小球炎、肾周毛细血管炎和 C4d+ 评分显著降低。确诊cAMR后6年，接受托珠单抗治疗的患者移植物和患者存活率分别为80%和91%。作者认为，托珠单抗在改善移植物存活、减少DSA水平和维持eGFR 稳定方面有显著获益。


　　（五）补体抑制剂
　　代表药物：C1酯酶抑制剂  (Berinert，CSL Behring)
　　作用机制：C1-INH抑制补体激活和内源性凝血途径。补体激活是导致移植物炎症和损伤的主要途径，该系统在缺血再灌注损伤/移植物功能延迟恢复（IRI/DGF）以及AMR/cAMR中尤其重要。动物实验表明，C1-INH可能在预防同种异体移植物IRI/DGF损伤方面具有独特的益处，此外C1-INH还参与调节多种急性和慢性移植物损伤的相关通路。
　　FDA获批用法：血管性水肿发作使用，20单位/kg。
　　肾移植相关研究：
　　DCD移植中DGF高风险患者研究（Clin J Am Soc Nephrol. 2020;15(1):109-116.  PMID: 31843975）：该研究是一项早期、随机、对照试验的事后分析，入组了70例存在DGF风险的DCD肾移植受者 (NCT02134314)。受试者在术中到术后24小时随机接受C1酯酶抑制剂50U/kg (n=35) 或安慰剂(n=35)，比较3.5年内移植物衰竭和死亡情况。接受C1酯酶抑制剂治疗的患者发生3例死亡，而接受安慰剂治疗的患者未发生死亡。安慰剂组出现7例移植物衰竭，而C1酯酶抑制剂治疗的受者中出现1例；与安慰剂组相比，C1 酯酶抑制剂治疗的受者在3.5年中移植物衰竭的累积发生率较低 (P=0.03)。3.5年时，C1酯酶抑制剂组平均eGFR为56mL/min/1.73m2，安慰剂组平均35 mL/min/1.73m2。作者认为C1酯酶抑制剂治疗有缺血再灌注损伤和移植物功能延迟风险的患者，移植物衰竭的发生率更低。
　　传统治疗无效的aAMR患者探索性研究（Am J Transplant. 2016;16(5):1596-1603. PMID: 26693703）：该研究为一项前瞻性、单臂探索性研究，研究C1 酯酶抑制剂Berinert联合高剂量IVIG治疗传统治疗无效的急性ABMR的有效性和安全性，共入组6例患者。所有患者在第6个月eGFR较基线改善，从38.7±17.9mL/min/1.73m2改善至45.2±21.3 mL/min/1.73m2 (p=0.0277)；C4d沉积阳性从5/6降至 1/6 (p=0.0455)，其余组织学特征无变化；DSA C1q状态从6/6变为1/6阳性(p=0.0253)。观察到1例深静脉血栓形成。将C1-INH患者与既往相似病例（21例）进行比较，C1-INH联合IVIG是安全的，可能改善对传统治疗无反应的ABMR患者移植肾功能。  
　　AMR患者中C1 INH联合或不联合传统治疗的RCT研究（Am J Transplant. 2016;16(12):3468-3478. PMID: 27184779）：该研究为一项多中心、双盲、随机安慰剂对照研究，以评价人血浆来源的C1酯酶抑制剂作为AMR传统标准治疗的辅助应用疗效。18例患者接受20000个单位的C1-INH 或安慰剂（C1-INH n=9，安慰剂n=9），分次给药，隔日一次，持续2周。虽然研究的主要终点（第20天病理学或移植物存活率的组间差异）未达到，但C1-INH组显示肾功能持续改善的趋势。对14例受试者（C1-INH=7，安慰剂=7）在第6个月进行活检显示，C1-INH组无移植肾小球病(TG) (PTC+cg≥1b)，而7例安慰剂组受试者中的3例有TG。这一新发现表明，C1-INH替代治疗可能对AMR的治疗有用。


　　代表药物：Eculizumab （Soliris，Alexion）
　　作用机制：依库丽单抗是一种C5抑制剂，抑制C5裂解为C5a和C5b以及膜攻击复合物C5b-9的形成。
　　FDA获批用法：治疗非典型溶血性尿毒症综合征（aHUS）、视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）、全身性重症肌无力：900mg IV 每周一次×4，第5周1200mg，随后1200mg每2周一次；治疗阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）：600mg IV 每周一次×4，第5周900mg，随后900mg每2周一次。
　　肾移植相关研究：
　　DSA阳性的DCD移植患者中AMR的研究（Am J Transplant. 2019;19(10):2865-2875.  PMID: 31012541）：一项单臂研究，纳入80例患者，旨在评价依库丽单抗在DSA阳性的DCD肾移植受者中预防急性AMR的安全性和疗效。受者给药方案：再灌注前1200mg；移植后第 1、7、14、21和28天900mg；第5、7和9周1200mg。所有患者均接受ATG诱导治疗和包括类固醇在内的标准维持免疫抑制治疗。第9周时，80例患者中有3例发生AMR，4例发生移植物丢失，治疗失败率(8.8%) ，显著低于标准治疗的预期失败率（40%；P<.001)；36个月时，移植物和患者存活率分别为83.4%和91.5%。作者认为依库丽单抗整体耐受良好，未发现新的安全性问题，有可能作为此类患者预防急性AMR的新治疗。
　　需脱敏治疗的亲体移植患者中AMR的研究（Am J Transplant. 2019;19(10):2876-2888.  PMID: 30887675）：一项随机、多中心、双臂研究，评估了依库丽单抗在移植前需脱敏的的活体肾移植受者中预防AMR的安全性和疗效。共纳入102例患者，移植后51例患者接受标准治疗（SOC），51例患者额外接受依库丽单抗治疗。依库丽单抗整体耐受良好，在第9周时依库丽单抗组和SOC组治疗失败率无显著差异（治疗失败定义为活检证实的AMR（Banff 2007 II级或III级）、移植物丢失、死亡或失访）。当把I级AMR也纳入评估时，两组治疗失败率分别为为11.8% (依库丽单抗)和29.4%（SOC）（P=.048)。该结果表明，在致敏背景的活体肾移植中，联合依库丽单抗治疗在预防急性AMR方面具有潜在获益。
　　治疗移植后早期出现AMR患者的病例回顾（Transplantation. 2019;103(11):2397-2404.  PMID: 30801549）：该研究对移植后30天内发生AMR并接受依库丽单抗±血浆置换治疗的肾移植受者的进行了一项回顾观察性研究。15例患者在移植后10天 (中位值)出现早期活动性AMR，其中13例经活检证实，2例根据DSA变化趋势和移植物功能推测。接受了依库丽单抗±血浆置换治疗1周后，eGFR中位值从21mL/min 增加至34mL/min (P=0.001)；4-6个月内仅在16.7% (2/12) 的活检患者中发现持续活动性AMR，未发生移植物丢失。末次随访时（中位数时间为13个月），eGFR中位值增加至52mL/min。研究者认为，对于肾移植后早期活动性AMR或无法活检进行准确诊断但DSA急剧上升时，及时给予依库丽单抗作为主要治疗是安全有效的。


　　（六）化脓链球菌来源的IgG降解酶
　　代表药物：IdeS (Imlifidase，Hansa Biopharma)
　　作用机制：Imlifidase是一种来源于化脓性链球菌的重组半胱氨酸蛋白酶，可将IgG在下铰链区的快速裂解为F (ab’) 2片段和Fc二聚体片段。给药后数小时内裂解所有IgG（包括DSA）的能力可使与DCD供体交叉配型阳性的患者能够接受移植（而无需长期的移植前治疗）。通过快速清除循环中的DSA，可抑制移植物损伤过程中起关键作用的ADCC和CDC途径。
　　FDA获批用法：目前暂无获批适应症，FDA正在评估脱敏治疗研究结果。
　　肾移植相关研究：
　　高致密人群脱敏治疗研究（N Engl J Med. 2017 Oct 26;377(17):1700.  PMID: 28816623）：研究者对25例（瑞典11例，美国14例）HLA致敏患者给予IdeS脱敏（剂量0.24-0.5mg/kg，通常在移植前4-6小时静脉给药）。25例患者中有15例患者共发生了38起严重不良事件（5起事件被判定为可能与IdeS相关）。移植时，所有IgG和HLA抗体被消除。24例患者成功移植，10例患者在移植后2周至5个月发生AMR，所有这些患者均对治疗有反应。1例患者出现超急性排斥反应，考虑由非HLA IgM和IgA抗体介导的移植物丢失（IdeS只能清除IgG抗体）。
　　治疗AMR研究（募集中，NCT03897205）：研究在接受肾移植后近期发生AMR的患者中，与血浆置换 (PE) 治疗相比，使用IdeS降低DSA的有效性及安全性。拟招募20例患者接受IdeS治疗（Imlifidase，0.25mg/kg，1次），10例患者接受PE治疗（共5-10次）。所有患者将从首次治疗开始前接受甲泼尼龙冲击治疗3天，在Imlifidase治疗后3天或末次PE后接受高剂量IVIg，并在完成IVIg输注后5天，给予利妥昔单抗单次给药。主要研究终点为治疗开始后5天内任何时间点的平均DSA水平的最大降幅。


　　（七）新生儿Fc受体（FcRn）
　　除了上述致敏受者或者AMR治疗药物外，新生儿Fc受体（Fc Receptor Neonatal， FcRn）是目前另一备受关注的研发方向。FcRn 是一种非经典MHC I类受体，被认为负责延长循环IgG和白蛋白的半衰期。FcRn受体广泛分布于身体几乎所有组织中，尤其是单核/巨噬细胞。这些细胞内吞血清IgG后，在酸性的内吞体中IgG与FcRn结合，随后FcRn将IgG转运回外部循环系统，从而延长其血清半衰期，而没有被结合的血清蛋白将被溶酶体降解。





　　近期研究表明，干预IgG-Fc/FcRn 相互作用将对自身免疫性和炎症性疾病的新治疗方法产生影响。IgG与FcRn的相互作用目前正被用于改造治疗药物，通过影响和FcRn的结合达到延长治疗性单克隆抗体半衰期的效果。此外，使用直接作用于FcRn的单克隆抗体或和FcRn具有高结合力的IVIG等药物可加快所有IgG（包括致病性IgG分子）的周转，也可达到治疗自身免疫病的目的。
　　另外临床需要关注的，FcRn系统对IVIG及治疗性单克隆抗体等药物的影响。最近一项研究显示，使用一种新型抗C5单克隆抗体对高致敏受者脱敏治疗，有单独给药和在IVIG (2g/kg) 后立即给药两种方式。该对照研究的初步观察结果证实，和IVIG联合给药可显著降低循环中的抗C5单抗水平50%，并使单抗的半衰期从30天缩短至11天（该研究结果尚未发表）。这其中可能是IVIG影响了FcRn系统，增强了单抗药物的周转。同时也启示了另一种降低致病性抗HLA抗体的重要治疗途径，使用单克隆抗体或具有高亲和力的IgG片段以通过结合作用阻断FcRn，降低致病性IgG的半衰期。上述两种方案在高致敏受者和AMR的治疗中均有潜在应用价值。


　　三、总结


　　一个完美的治疗AMR或脱敏治疗的药物应该是能去除或灭活循环DSA，阻断ADCC、CDC，并且防止DSA反弹。由于没有单一药物能够做到这一点，我们需要考虑遵循疾病进展过程给予多种药物联合且逐步的治疗。第一步将是去除抗体，这可以通过高剂量IVIG、血浆置换、IdeS和潜在FcRn抑制剂完成；病情较重的情况下，补体抑制剂（抗C5和C1-INH）也可抑制CDC。一旦实现抗体清除，我们需要防止DSA的反弹，这对于延长移植物功能至关重要，此时抗CD20、抗CD19、抗浆细胞治疗和IVIG都有相应作用。同时了解每种药物的给药顺序和在正确的时间给药至关重要，否则可能会破坏治疗疗效，比如上文中我们提到的建议在大剂量IVIG给药后等待7-10天后继续单克隆抗体治疗以减少对FcRn系统的影响（低剂量IVIG可能不会影响循环单抗药物）。
　　最后再一次通过下图回顾AMR的病理过程和针对不同环节有效的治疗药物。




参考文献：
1.   Jordan SC, Ammerman N, Choi J, et al. The role of novel therapeutic approaches for prevention of allosensitization and antibody-mediated rejection. Am J Transplant. 2020;20 Suppl 4:42-56. doi:10.1111/ajt.15913
2.   Roopenian DC, Akilesh S. FcRn: the neonatal Fc receptor comes of age. Nat Rev Immunol. 2007;7(9):715-725. doi:10.1038/nri2155

原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/-SB5PCZOLdQw3MnCrefzpA