预先脱敏治疗在高致敏二次肾移植中的研究进展

大光

预先脱敏治疗在高致敏二次肾移植中的研究进展
作者：肖艳丽、李代红
作者单位：天津市第一中心医院输血科
来源：《实用器官移植电子杂志》 2019年3月第7卷第2期


　　目前肾脏移植手术已经成为终末期肾脏疾病（ESRD）的主要治疗方法，成为提高ESRD患者存活率和提高生活质量的重要手段。近年来，随着等待移植患者数量、移植次数的增加，大约30%的等待移植的患者由于既往多次输血史、反复妊娠、细菌或病毒感染、二次移植等其他高危因素，体内预存有一定数量的供体特异性抗体（DSA），成为致敏受者。追溯二次或多次肾移植术后排斥反应的主要原因，发现患者术前的致敏状态严重影响移植肾的远期预后功能。根据移植前群体反应性抗体（PRA）的检测结果，一般定义PRA＞10%为致敏，PRA＞50%为高致敏。
　　高致敏受者移植前不仅要求严格的人类白细胞抗原（HLA）配型，即避开所有预存抗HLA特异性抗体，而且容易发生移植术后体液性排斥反应，导致移植物功能丧失。尤其对于高致敏二次肾移植患者，保持术前DSA处于较低水平，为肾移植手术创造一个配型严格并且低量PRA检测结果的窗口时间，以减少排斥反应发生，此时及时适当有效的脱敏治疗为致敏受者再次接受肾移植提供了可能性。脱敏治疗联合方案的实施能够迅速清除循环体内的预存DSA抗体，阻断新生DSA抗体的形成，清除B淋巴细胞等，为移植顺利进行提供了前提，使患者移植物成活率大大增加。本文就临床应用的脱敏治疗方法及在高致敏二次肾移植中的应用综述如下。


1 脱敏治疗方法


1.1 血浆置换


1.1.1 作用机制：
　　血浆置换通过分离装置将全血引流出体外，将血液中的细胞等有形成分与含有免疫球蛋白或其他免疫复合物等大分子物质的血浆分离，弃去含有致病物质的血浆，并以新鲜血浆或置换液代替原有血浆对患者进行回输，从而达到清除循环抗体的目的。
　　近年来出现一种新的血液净化技术，即双重滤过血浆置换，首先使用血浆分离器将血液红细胞等有形成分与血浆分离，然后将有形成分和置换液回输到患者体内，其次过滤出来的血浆进行第二次分离，滤出的白蛋白与血液有形成分一起回输，丢弃含有大分子物质的血浆。双重滤过血浆置换可高选择性的清除血液中的致敏抗体、免疫复合物等大分子物质，降低PRA水平，除了具有单纯血浆置换的优点外，还能够最大程度降低白蛋白的丢失，减少血浆置换并发症的发生率，减轻患者的经济负担。


1.1.2 肾移植中的应用：
　　Higgins等（2010年）英国学者关于肾移植患者双重血浆置换治疗的研究中，选取42例HLA配型不相容肾移植病例，其中治疗前淋巴细胞毒交叉配合试验呈阳性的14例患者中8例转为阴性，移植后随访1年，肾脏存活率为94%。
　　国内学者袁小鹏等（2011年）报道，淋巴细胞毒交叉配合试验阳性的27例中，25例在血浆置换联合静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）治疗后转为阴性，其抗HLAⅠ类抗体从治疗前的77%下降至36%，抗HLAⅡ类抗体从治疗前的52%降至37%，最终都进行了肾移植。
　　Zachary等（2003年）对49例体内预存有DSA的患者进行血浆置换联合巨细胞病毒免疫球蛋白（CMV-Ig）治疗，脱敏治疗结束后2个月进行检测，发现89%的患者预存DSA阴性。
　　血浆置换疗法只是单纯的清除已有DSA，对于新生抗体的来源却未能进行有效拦截，在置换过程中还会造成血液中白蛋白或其他对人体有利成分的丢失，同时增加了新鲜血浆回输的不利影响。但血浆置换作为最基础的抗体清除方案已得到世界公认，联合其他脱敏治疗方法能更好的防止抗体反弹。


1.2 免疫吸附


1.2.1 作用机制：
　　利用抗原抗体反应的高度特异性和专一性特点，将抗原或者抗体固定在特定的载体上，并和特殊材料一起制成吸附柱，当流动的血浆经过吸附柱时，血浆中的抗体或者抗原可以被吸附柱吸附，这样预存的DSA抗体就得以清除。
　　与血浆置换相比，免疫吸附具有以下特点：（1）减少血液中纤维蛋白原等有形成分的损伤；（2）白蛋白和凝血因子基本不受影响；（3）感染传染性疾病的概率降低，无凝血功能障碍。单次免疫吸附可降低IgG水平达80%。


1.2.2 肾移植中的应用：
　　Belak等（1994年）的研究显示，在对高致敏肾移植患者进行脱敏治疗时，使用了2.5个血浆体积的免疫吸附治疗，检测发现预存87%的IgG抗体被清除，并且避免了血浆中严重丢失纤维蛋白原。
　　Morath等（2012年）报告了19例应用免疫吸附联合利妥昔单抗进行脱敏的经验，9例患者的DSA中位平均荧光强度为149，其余10例致敏患者DSA中位平均荧光强度由脱敏前6203降至891，移植后未发生超急性排斥反应。


1.3 静脉注射用人免疫球蛋白（IVIG）


1.3.1 作用机制：
　　IVIG简称静丙，是从大量健康人群的血浆中分离提纯而得到的多价抗体制品，具有IgG抗体的活性，具有广谱抗细菌和抗病毒的作用。
　　目前关于IVIG对免疫系统的作用机制很复杂，可能的机制包括以下几个方面：（1）阻断抗体与靶细胞的结合，与网状内皮细胞上的Fc受体结合起封闭作用；（2）反馈性减少抗体产生；（3）增强Th细胞的作用，起免疫调节作用，还可抑制B细胞产生和（或）使某些细胞因子产生降低；（4）IVIG中含有大量抗个体基因型抗体，后者可抑制抗体生成，中和自身抗体；（5）中和抗原和毒素；（6）使循环免疫复合物变为不可溶解而易被清除；（7）阻断免疫复合物介导的炎症反应，抑制内皮细胞的活化，减少补体介导的损伤；（8）阻止血小板黏附于血管壁，降低血栓形成；（9）抑制白细胞介素-1的生成，起退热作用，且可使患者过高的肿瘤坏死因子降低，γ-干扰素降低；（10）增加中性粒细胞的趋化、吞噬、杀菌功能。


1.3.2 肾移植中的应用：
　　Aknlin等（2003年）通过比较血浆置换加大剂量或者小剂量IVIG进行脱敏治疗的效果发现，两者均可有效降低高致敏患者的PRA，从而成功进行肾移植。
  Jordan等（2004年）进行的前瞻性随机对照研究中，选自101例ESRD患者，PRA检测值均在50%以上，接受大剂量IVIG治疗后与对照组相比，PRA水平明显下降，肾移植成功率显著增加。研究显示，给予高致敏患者IVIG治疗和安慰剂治疗，与安慰剂相比，IVlG治疗组显著降低了患者PRA抗体水平，肾移植率明显增加，移植物存活率IVlG治疗组为80%，安慰剂组为75%。
　　目前单独应用IVIG一种脱敏方法进行治疗可能会引发HLA抗体水平反弹，大多数脱敏联合方案中均包含有IVIG与血浆置换或免疫吸附的组合。Stegall等（2006年）对此进行了一项研究，以61例PRA检测值较高和淋巴细胞毒交叉配合试验阳性的ESRD患者为研究对象，按治疗方案不同分为三组，第一组13例进行大剂量IVIG治疗，第二组32例选择低剂量IVIG+血浆置换+利妥昔单抗治疗，第三组16例选择低剂量IVIG+血浆置换+利妥昔单抗+术前抗胸腺细胞球蛋白（ATG）诱导+术后供者特异性抗体监测，结果显示，第一组患者补体依赖的微量细胞毒试验38%转阴，术后排斥反应发生率80%，第二组术后监测有84%的患者微量细胞毒试验转阴，排斥反应发生率37%，第三组有8%的患者试验转阴，29%发生术后排斥反应。由此可见低剂量IVIG联合血浆置换、利妥昔单抗、术前ATG诱导和术后DSA监测，可有效降低移植受者术前的高敏状态，且术后排斥反应的发生率显著降低。


1.4 利妥昔单抗


1.4.1作用机制：
　　利妥昔单抗是一种应用基因重组技术生产的以表面带有CD20阳性分子为特征的B细胞为靶细胞的单克隆抗体，最早应用于治疗CD20阳性的恶性淋巴瘤和自身免疫系统疾病。近年来，随着利妥昔单抗的深入研究，其临床应用范围不断扩展，例如在肾移植领域也取得了良好的效果。
　　CD20分子作为B淋巴细胞表面特异的族分化抗原，主要在成熟的B细胞和B细胞来源的肿瘤细胞上表达，在原始的B细胞和浆细胞上几乎不表达。利妥昔单抗是CD20分子的抗体，关于抗CD20单抗清除B细胞的可能机制包括：（1）抗体介导的细胞毒作用：利妥昔单抗的Fc段与效益细胞（巨噬细胞、中性粒细胞、自然杀伤细胞、单核细胞）上的受体结合，激活B细胞溶解；（2）补体依赖的细胞毒作用，C1片段与利妥昔单抗的Fc段结合，激活补体成分，最后产生膜攻击复合物，导致细胞溶解；（3）促进CD20阳性B细胞凋亡。由于抗体是B细胞分泌所得，利妥昔单抗除了可以杀伤B细胞，自然也可以减少B细胞分泌的抗体，从而治疗某些疾病。因此，利妥昔单抗对B细胞有高效的杀伤能力，使循环中的B淋巴细胞得到快速永久的清除。


1.4.2 肾移植中的应用：
　　利妥昔单抗可以靶向性与B淋巴细胞结合而抑制其增殖，导致细胞溶解，或者诱导B细胞凋亡。有研究指出针对ABO血型非同型的肾移植脱敏方案选择利妥昔单抗联合双重血浆置换，将试验对象分为利妥昔单抗组（A组）和对照组（B组），2年后检测CD19阳性的细胞百分比，A组为2.35%，B组为11.6%（P=0.002），新发DSA抗体的生成减少分别为1.7%和18.1%（P=0.029），排斥反应分别为2.5%和28.9%（P=0.0001）（2012年）。
　　Fuchinoue等（2011年）从2002年起选取50例ABO血型不相容的肾移植案例，同时给与利妥昔单抗术前应用，随访5年，记录显示移植物100%存活，同时受者存活率达到100%，可见利妥昔单抗的应用价值。
　　有关报道证实，移植术前应用利妥昔单抗外加IVIG能有效降低高致敏患者的DSA，大大提高移植肾的存活率（2010年）。
　　Faguer等（2007年）发现，使用利妥昔单抗联合血浆置换治疗后，半数受者的DSA消失或减少，术后移植肾存活率为75%。
　　国外关于利妥昔单抗等的报道，更倾向于选择其满意的脱敏治疗效果，然而最重要的一点就是有效预防HLA错配移植后新生供者特异性抗体的产生（2015年）。
　　部分学者认为B淋巴细胞的不断减少会降低移植患者的免疫机能，增加感染风险，因此对利妥昔单抗的应用存有顾虑，但目前多数研究的结果认为，术前感染预防措施的干预，使患者感染性疾病发病率并没有显著升高（2015年）。


1.5 硼替佐米


1.5.1 作用机制：
　　硼替佐米作为一种新型高选择性蛋白酶体抑制剂，可迅速消除体内的成熟浆细胞，从而有效降低致敏受者血清DSA水平，提高移植物成活率，并减少移植术后新生DSA生成率，降低排斥反应发生率。
　　它在脱敏治疗中的作用机制主要包括：（1）通过内质网应激反应导致细胞自发凋亡，降低细胞内蛋白酶体对特异蛋白质的降解作用，从而导致细胞内质网中非折叠蛋白的积累，激活内质网应激反应；（2）抑制核因子（NF-κB）的激活，这是其抑制体液免疫的核心步骤，因为未成熟B细胞和成熟的浆细胞的基因表达都需要NF-κB，蛋白酶体抑制剂抑制NF-κB的经典激活途径和非经典激活途径；（3）抑制细胞周期调节蛋白（例如细胞周期蛋白和细胞周期蛋白依赖激酶）的降解，从而导致细胞周期停滞和细胞凋亡。另外，硼替佐米还可减少主要组织相容性复合体Ⅰ类分子的表达，从而抑制抗原提呈细胞作用的功能。


1.5.2 在肾移植中的应用：
　　国内学者杜馨等（2017年）报道，术前13、10、6 d应用硼替佐米（1.3 mg/m2）脱敏治疗，随访12个月，发现患者肌酐值、血尿素氮有所下降，患者DSA水平明显降低，且未检测到新生DSA。
　　许多研究证实将DSA监测作为硼替佐米治疗患者的长期随访的指标（2016年）。
　　针对高致敏二次肾移植患者术前清除DSA的脱敏治疗推荐选择包括硼替佐米在内的综合治疗方案，能大大提高移植物成活率。Guthoof等（2012年）学者报道如果只是使用硼替佐米单一治疗药物脱敏，并不能持续性降低抗HLA抗体。
　　Woodle等（2015年）和Jeong等（2016年）的研究指出，应用2个或者以上的循环，硼替佐米应用于脱敏治疗可以有效降低致敏受者血清抗体水平，提高移植率，并减少移植术后新生DSA生成率和排斥反应发生率。
　　另有文献报道，应用硼替佐米单一药物脱敏治疗，10例高致敏活体肾移植患者抗体中位平均荧光强度降低了1916，但PRA水平的变化无统计学意义（2017年）。


2 总结


　　二次肾移植或多次肾移植患者绝大部分体内存在DSA，这样更易发生急性排斥反应，因而面临的免疫风险因素也不断增加。
　　近年来，脱敏治疗临床应用的主要原理是清除循环中的预存抗体、阻断新生抗体的生成、减少靶器官的损害等，其研究也在不断扩大，例如新生药物单克隆抗体Tocilizumab和Eculizumab的使用，使脱敏治疗的研究取得了更大的进步（2018年）。约翰霍普金斯大学的研究从美国多个移植中心选择1997～2011年的肾移植患者，采取脱敏治疗和透析治疗两组方案，对比得出，脱敏联合治疗HLA不相容的活体供者肾移植后，不同致敏水平的患者移植术后具有可观的生存获益（2016年）。
　　现阶段基于脱敏治疗的研究，虽然结果可观，但许多相关的报道，都是小范围的临床试验，研究时期具有时间局限性，而且脱敏方案的选择并无国内或国际统一的实施方针或指南，只是依赖临床经验。对于脱敏治疗能否给患者带来长期的生存获益依然存在争议（2017年）。如何避免新生药物带来的不良反应以及不良反应的预防措施等，都需要进行长期的大规模的随机对照研究，这些对于进一步完善和规范脱敏治疗至关重要。


参考文献 略


【链接】
高致敏二次肾移植4例
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87351