KDIGO更新慢性肾脏病血压管理指南，目标值＜120 mmHg

大光

KDIGO更新慢性肾脏病血压管理指南，目标值＜120 mmHg
来源：【原创】医脉通肾内频道 2021年2月25日


　　2月23日，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了2021版慢性肾脏病（CKD）血压管理临床实践指南。该指南是对2012年版指南的更新，包括11项推荐和若干实践要点，主要适用于未接受透析的CKD患者。





　　2021版指南涵盖的三个主要领域包括：（1）血压测量技术；（2）降低血压的生活方式干预；（3）针对成人、儿童和肾移植患者的血压管理建议。
　　指南基于SPRINT试验结果对血压管理目标等进行了修订，收缩压控制目标由＜130 mmHg（2012年版）降低至＜120 mmHg（2021年版）。


　　推荐等级：建议强度分为1级（推荐）或2级（建议）；支持证据质量分为A（高）、B（中等）、C（低）或D（非常低）。

标准化血压测量

　　第一章是指南新增内容，重点介绍了标准化血压测量。标准化诊室血压是指采用指南推荐的准备工作和测量技术测得的血压，而与所用的测量设备类型无关。常规诊室血压是指未采用上述措施测得的血压，通常被称为临时诊室血压。基于示波法设计的电子血压计可能优于手动设备。


　　建议1：在成人高血压管理中，建议采用标准化诊室血压测量，而非常规诊室血压测量（1B）。

　　建议2：在高血压管理中，建议采用动态血压监测（ABPM）或家庭血压监测（HBPM）的诊室外血压测量值，作为标准化诊室血压测量的补充（2B）。

血压目标值

　　指南建议的最佳目标是收缩压＜120 mm/Hg，这一推荐低于2012版指南推荐的目标值（＜130 mm/Hg）。这一推荐主要基于SPRINT试验结果，强化降压治疗能够带来额外的心脏保护、生存和认知获益。此外，该建议不适用于肾移植或接受透析的患者。


　　建议3：对于高血压合并慢性肾脏病的成人患者，接受治疗并以收缩压＜120 mmHg为控制目标，采用标准化诊室血压测量来管理血压（2B）。


　　如果血压测量是非标准化的，收缩压＜120 mmHg的干预可能带来风险。对于预期寿命非常有限或症状性体位性低血压的患者，临床医生可以合理地调低降压治疗强度。

生活方式干预

　　对于未接受透析的慢性肾脏病患者，生活方式干预措施可降低血压。KDIGO建议慢性肾脏病患者减少盐摄入量，增加体育锻炼。由于可能引起高钾血症，DASH饮食或钾盐可能不适合慢性肾脏病患者。制定锻炼计划时，应考虑合并症、虚弱、认知和身体状况，降低发生不良事件的风险。


　　建议4：高血压合并慢性肾脏病患者的钠摄入量限制在＜2 g/d（＜90 mmol/d）或氯化钠＜5 g/d（2C）。

　　建议5：高血压合并慢性肾脏病患者应进行中等强度的体育锻炼，每周累计时间至少150分钟，或达到与患者的心血管和身体耐受性相适应的水平（2C）。

药物治疗

　　对于高血压合并慢性肾脏病患者，初始降压首选肾素-血管紧张素系统抑制剂。


　　建议6：对于高血压合并慢性肾脏病，有严重蛋白尿（G1–G4，A3）且无糖尿病的患者，建议开始使用肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASi，包括血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素II受体阻滞剂[ARB]）（1B）。

　　建议7：对于高血压合并慢性肾脏病，有中度蛋白尿（G1-G4，A2）且无糖尿病的患者，建议开始使用RASi（ACEI或ARB）（2C）。

　　建议8：对于高血压合并慢性肾脏病，有中重度蛋白尿（G1-G4，A2和A3）且合并糖尿病的患者，建议开始使用RASi（ACEI或ARB）（1B）。

　　建议9：对于患或不患糖尿病的慢性肾病患者，避免ACEI、ARB和直接肾素抑制剂（DRI）联合使用（1B）。


RASi应用要点：
　　1) 对于高血压合并慢性肾脏病，合并或不合并糖尿病，无蛋白尿的患者，使用RASi（ACEI或ARB）治疗可能是合理的；
　　2) 建议使用能够耐受的最高批准剂量，以达到临床试验中证实的获益；
　　3) 在开始或增加RASi剂量后2-4周内，评估血压、血肌酐和血钾变化；
　　4) RASi相关的高钾血症通常可以通过降低血钾水平的干预来控制，无需减少剂量或停用RASi；
　　5) 除非开始治疗或增加剂量后4周内血肌酐升高超过30％，否则应继续ACEI或ARB治疗；
　　6) 出现低血压症状或高钾血症不可控，可考虑减少剂量或停用ACEi或ARB。


　　利尿剂常用于高血压合并慢性肾脏病患者，因为有很多患者存在液体超负荷的情况，但关于利尿剂用于这一人群是否能带来主要临床结局的获益，相关研究数据有限，需进一步评估。
　　FIDELIO-DKD试验在糖尿病合并慢性肾脏病患者中评估了盐皮质激素受体拮抗剂Finerenone对肾脏和心血管预后的影响。结果显示，该药具有肾脏和心血管保护作用，对收缩压的影响适中，血压降低2-3 mmHg。

肾移植受者和儿童血压管理

01　肾移植受者


　　采用标准化诊室血压测量，高血压的成年肾移植受者的目标收缩压为＜130 mmHg，舒张压＜80 mmHg。


　　建议10：成年肾移植受者建议使用二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）或ARB作为一线降压药（1C）。


02　慢性肾脏病儿童


　　建议11：对于慢性肾脏病儿童，通过动态血压监测的24小时平均动脉压（MAP）水平应降至≤同年龄、性别、身高人群血压水平的≤50百分位（2C）。


　　建议每年进行一次动态血压监测，每3-6个月用标准化诊室听诊血压测量方式进行一次监测。使用ACEI或ARB作为高血压慢性肾病儿童的一线治疗。

文献索引：Alfred K.Cheung, Tara I.Chang, William C.Cushman, et al. Executive summary of the KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2021; 99(3): 559-569.

原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/NK4QS59nvgIsLagSKRatCw

大光

【专家解读】
作者：李学刚

“肯定够”又放大招了

　　公历2021年2月23日，周二，农历辛丑年正月十二，改善全球肾脏病预后组织（人家英文名称是Kidney Disease: Improving Global Outcomes，简称KDIGO，请朋友们宽恕我粗鲁地把这个高大上的组织谐称为“肯定够”）发布了2021年版的慢性肾脏病血压管理指南。
　　“肯定够”不是肯德基，也不是医疗机构，这是个非营利性国际学术组织，目的就是收集汇总整理分析全球肾脏病诊疗的最新证据并通过科学分析评价后针对肾脏病的诊治提出更科学的推荐或建议。
　　本版指南的作者共24位，李大夫数了一下，其中美国专家10位，加拿大专家7位，澳大利亚专家3位，中国、德国、英国、巴西各1位。（参与本版指南制定的中国专家是南方医科大学南方医院的侯凡凡院士，向严谨求实的侯院士致敬！）
　　该指南将慢性肾脏病患者（不包括肾移植、透析和儿童慢性肾脏病，以下所提及的慢性肾脏病如无特殊说明均不包括这三种情况）的血压（这个血压是用特定方法测得的血压）控制目标由2012版的130mmHg直接下调到120mmHg（平均每年下降近1mmHg）。
　　本版指南将通过标准化诊室测量法获得的收缩压超过120mmHg的慢性肾脏病患者称为血压高（High BP），而不是高血压（Hypertension），因为即使按照最严格的高血压定义——美国高血压也只是将≥130mmHg称为高血压。
　　所以新指南很智慧地采用了血压高这个概念，而没有再额外去新定义高血压。


　　近日李大夫通读了长约11页的《Executive summary of the KDIGO 2021 ClinicalPractice Guideline for the Management of BloodPressure in Chronic Kidney Disease》指南全文，今天抽空把新指南的核心内容向大家汇报一下。


　　新版指南反反复复地强调了指南中血压是指采用标准诊室血压测量方法获得的血压数据（以下称标准化诊室血压），而非随机诊室血压或常规诊室血压慢性肾脏病的高血压。（三者的区别以后详述）
　　慢性肾脏病患者的标准化诊室血压目标是＜120mmHg。
　　鉴于我有轻度强迫症，请大家原谅我的叨叨，再强调一遍，这个标准化诊室血压适用于非透析、非移植、成年慢性肾脏病患者。
　　120这个数字怎么来的？
　　不是因为人的自然寿命应该活到120岁，或者因为救护车的数字120，当然也不是上面李大夫戏谑地说从2012年的130mmHg每年下降1mmHg算出来的，人家是根据全球最新最佳循证医学证据采用最严谨的系统分析评价等循证方法提出来的。
　　最主要的证据来源是近年来广被引用的SPRINT研究（the Systolic Blood PressureIntervention Trial，收缩压干预试验）结论。
　　尽管如此，指南在行文中还是很谨慎地指出针对不同的患者要个体化地执行本指南的血压控制标准，而非一刀切。
　　指南的核心理念：对于大部分慢性肾脏病患者，把标准化诊室血压控制在120mmHg以下具有保护心血管、改善肾友生存率和防止认知功能降低等好处。
　　但目前的证据未发现标准化诊室血压低于120mmHg会带来肾脏保护效应。
　　所以，我们可以开开脑洞，与其说本指南是在治肾病，其实是在护心延寿防变傻。
　　话说回来，肾病退一万步讲即使一点儿功能没有了也不致命，但心脑血管一旦停摆那就不行了。
　　所以本版指南用了三个章节来相互补充和说明将标准化诊室血压控制到120mmHg以下的方法和益处以及可能带来的问题。
　　请大家记住，标准化诊室血压不是我们到门诊诊室随便测个血压，也不是护士小姐姐在病房的病床上给肾友测得的血压，而是按照很严格的标准化程序测得的血压。
　　只有用这种血压数据来衡量血压是否达标才有意义，也就是说本指南不适用于上述在医疗机构内用一般方法获得的血压的管理。
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/vNr5Vcupt-U7rvtoteeMQA

为什么测个血压那么矫情？

　　改善全球肾脏病预后组织，KDIGO（为了好听好记，下面还是简称肯定够）发布的2021年慢性肾脏病患者血压管理指南执行摘要有三部分内容。其中竟然有很大的篇幅是如何标准化的测血压。
　　测血压谁不会？门诊病房天天测，很多肾友在家也是经常测，肯定够这些顶级专家们这是怎么了，测个血压为什么还如此矫情？
　　“肯定够”发表的新指南几乎通篇都在强调标准化血压测量的重要性，这是执行指南的入门级基础要求，如果血压都测量的不准确，指南就失去意义或者根本不适用本指南。
　　李大夫，有你说的这么玄乎吗？
　　的确是这样，这个指南的所有证据几乎都是大型随机对照临床试验的结论，这些严谨的临床研究中血压测量就是采用的标准化血压测量方法。
　　如何做好标准化血压测量？
　　下面为大家介绍一下这部国际最新指南如何放下“身段儿”用了较大的篇幅交给我们标准化测量血压的。


　　标准化血压测量——六步法，看看有多么“矫情”。


　　前两步是准备工作：


　　第一步，测量前准备
　　①被测量者充分放松，坐在椅子上，双脚放地上（测血压时不能翘二郎腿，或者有其他各种嘚瑟的动作），背部靠着椅子（腰背部自然地依靠着椅子背，以获得全身充分放松的最佳状态）至少5分钟（这种充分放松的坐姿要至少持续5分钟）；
　　②测量血压前至少半小时内应避免喝富含咖啡因的饮料（如咖啡、浓茶等兴奋性饮料）、避免运动（包括肢体运动或精神运动，如生气、发脾气，特别是歇斯底里的那种，就是怒不可遏的状态，那样测出的血压也不准）或者吸烟等行为；
　　③测量血压前排空小便（试想如果憋了一泡尿，身体至少会有一定程度的不舒服，测血压时就会有影响，临床上确实见到排尿后复测血压下降的情况）；
　　④休息＞5分钟的时间内或测量血压的过程中，这段时间（可能长达十几分钟）测量者和被测量者都不能说话（要保持静默状态，暗送秋波也不行，目的是安静地、不受各种干扰地进行血压测量）；
　　⑤确保血压计袖带直接绑在上臂皮肤上，不能隔着衣服绑袖带（冬天我们有时候隔着厚厚的毛衣测血压是不对的，但是有时候在诊室脱毛衣确实不很方便）；
　　⑥坐在或着躺在床上测血压不算是标准化血压测量（不满足上述第一条标准，第一条往往是最重要的哟）。
　　准备工作是不是相当繁琐，是不是充满了足足地仪式感？


　　第二步，测量准备：
　　①使用经过验证的（至少是合格的）血压计，并保证定期进行校准（这一点很重要，无论是电子血压计还是水银柱的传统血压计，特别是后者，一定要定期验证和校准，保证测量仪器的准确性和可靠性）；
　　②被测量者的手臂要有稳定的支撑（最可靠的就是稳稳地放在桌子上）；
　　③确保将袖带的中部绑在被测量者上臂，高度水平与右心房（也就是对应胸骨中点，这一点非医务人员不是很好判断，其实如果上述坐姿正确，桌椅高度合适，胳膊放置正确，很容易做到）保持同一水平；
　　④使用尺寸合适的袖带，袖带气囊应覆盖上臂长度的80%（如果胳膊太长或较短而使用了大于或小于正常尺寸的袖带，应在记录测量结果时注明）；
　　⑥合格的听诊器都可以用于听诊法血压测量（这个听诊法测血压需要培训和安静的环境，静默和安静显得更为重要）。


　　后四步是具体测量和记录方法：
　　做好了前两步才能做第三步——正确测量血压
　　①第一次就诊测血压时，记录左右两侧上臂的血压数据。之后采用血压水平高的一侧上臂进行血压测量；
　　②重复测量血压要间隔1~2分钟（也要保持安静和不说话）；
　　③用水银柱血压计测量血压时，因为该方法是通过压迫阻断桡动脉来获得估计的收缩压，所以需将袖带充气至超出这个估算值20~30 mmHg；
　　④用听诊法（水银柱血压计）测量血压时，放气速度不能太快或太慢，保持每秒钟袖带放气2 mmHg（这需要训练有素），一边看水银柱的下降幅度，一边安静地仔细地听柯氏音（听诊器传来的和心率对应的声音消失后又恢复和消失的声音，我真有本事，把本容易理解问题讲得如此让人迷糊）。


　　第四步是如何正确记录血压
　　①记录收缩压和舒张压（推荐格式118/68,78，后面的数据可以是心率）：如果采用听诊法，分别记录听到首个柯氏音时和所有柯氏音消失时的收缩压和舒张压，取最接近的偶数（是不是到处都很矫情）；
　　②同时要记录测量血压前最近一次服用降压药物的时间（几点几分吃的什么降压药）。


　　第五步是如何计算血压平均值
　　计算至少2次、≥2个血压读数的平均值（数学还要好，否则算不准，好在现在都有智能手机或计算器），来估计更准确的血压水平。


　　第六步是告知测定的血压数据
　　以口头和书面的形式（注意不是或，是又说又写）告知被测量者的收缩压和舒张压数据。
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/Q5841hlL8R8_8X38h28APA

肯定够，还是肯定不够？

　　“肯定够”的标准化诊室血压测量方法在国内可行吗？把非透析、非移植成人慢性肾脏病肾友的血压统统降到收缩压＜120mmHg有问题吗？
　　圈里早就有了争论，“肯定够”这么一说，中国慢性肾脏病肾友的血压达标率就更低了，中国肾科大夫更难了！
　　单单是诊室标准化血压测量就非常不现实，按照肯定够的“矫情”标准化测血压方法，每位门诊患者单纯测量血压的时间就至少需要10分钟的时间，按照每天50位门诊患者的速率来算这至少需要500分钟，就是8个多小时，我们还能干点儿啥？
　　就是每天看30位患者，那也至少需要300分钟的时间，也就是5个小时来测血压，因为测血压及安静地等等测血压期间需要静默，大家都不能说话，特别是肾友还不能有心理活动，也就是说除了测血压，我们什么都不能干，只能干耗着时间去获得那个“最可靠”地标准化血压，还要准备个计算器计算平均血压数据。
　　因此，在李大夫看来，在中国大医院的肾科门诊（其实大多数门诊都一样难）广泛推广标准化诊室血压测量几乎是难于上青天。
　　“肯定够”自己在指南中也说了，本指南最主要的问题就是在于标准化诊室血压测量可执行性差以及收缩压降至120mmHg的新目标有难度。
　　就连“人烟稀少”、预约门诊制完善一天就看十位八位患者的“发达”国家都认为本指南标准化诊室血压监测有难度，我们面对着数倍甚至十余倍的病患，怎能不摇头叹息，肯定够？肯定不够！
　　但是人家肯定够毕竟是国际学术组织，经过一番自我讨论之后，还是坚定地坚持真理——认为尽管标准化血压测量会增加肾友、医护人员、医疗机构等大家的负担，但是肯定够工作组标准化血压测量是必须滴，做好标准化血压测量的获益超过了任何潜在的负担。
　　就是说，再难，您也得做好标准化血压测量！
　　在我们感慨新指南对标准化血压测量的推行严苛地几乎不近人情时，新指南在行文中竟然充满温情地指出，Out-of-office BP measurements即诊室外血压测量（主要包括自动血压监测-ABPM和家庭自测血压-HOME BP）是标准化诊室血压的有益补充，特别是在新冠病毒流行期间，这种替代方法显得尤为重要（可见这是一部有着深深地时代烙印的指南）。
　　自动血压监测有赖于仪器设备，我们也很难做到，剩下的就是家庭血压监测了。
　　这回肾友们明白李大夫的苦心了吧，天天叨叨着肾友居家测血压并记录，其实我以前已经写了一堆类似的科普短文，我门诊上已经有不少肾友做得很好，每次就诊带着两本（其中没有病历本，因为推广无纸化办公，纸质病历已经基本取消）——血压记录本和24小时尿标本。
　　实际上家庭血压监测更适合中国国情，一个合格的臂式电子血压计很便宜，再找个笔记本（不是笔记本电脑），随便找支笔，严格对照着“肯定够”的标准化血压测量方法在家自己测量并记录血压就很完美了。
　　实际上标准化诊室血压测量的那些要求，在家里我们才更容易做到和做好。

原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/dMEglUB9mq1KZXRzSYLdcg