动物实验提示降尿酸药物别嘌醇非布司他肾毒性风险

大光

　　凯喜博士团队用别嘌醇、非布司他给小白鼠灌胃，研究了这两种药物的疗效和肾毒性。


（一）实验1：
别嘌醇真的伤肾？


　　治疗高尿酸血症和痛风的药物别嘌醇是在1956年由英国的Wellcome Research研究实验室首次发现的。1966年，美国FDA批准了Burroughs Wellcome公司的别嘌醇用于治疗痛风，药物的商品名是ZYLOPRIM。Burroughs Wellcome公司是全球知名药企GSK（葛兰素史克）的前身之一。
　　别嘌醇的分子结构与次黄嘌呤极其相似，是黄嘌呤氧化酶的竞争抑制剂，通过阻止次黄嘌呤和黄嘌呤被进一步氧化，来大幅减少尿酸的生成量，从而达到降低血尿酸的疗效。别嘌醇的代谢产物氧嘌醇，也具有这个功能。

　　凯喜博士团队按单位体重剂量10、20、40mg/kg的别嘌醇给小白鼠灌胃（相当于人类每天服用75、150和300mg的剂量），每天服用1次，持续11天。
　　（1）给药组小白鼠血液检测结果显示：
　　①血尿酸降低到检测限以下，显示为0，药效非常显著（对照组血尿酸58.9μmol/L）。
　　②肝功能指标谷丙转氨酶和谷草转氨酶、肾功能指标肌酐均无异常。
　　（2）解剖结果显示：各个剂量组的小鼠肾脏都出现了肉眼就能看到的病变，而且，呈剂量依赖关系；剂量越高，病变程度越严重。

　　（3）病理切片显示：与正常组相比，各剂量给药组肾脏存在不同程度的病变。具体来说：
　　①10mg/kg剂量组（相当于人每天服用75mg），可以看到明显的肾小管扩张，部分肾小管上皮细胞空泡变的特点；而这仅仅是四分之一的人体服用剂量。
　　②20和40mg/kg剂量组的肾脏切片中，可以看到炎性细胞浸润加重、近端肾小管结构丢失、远端肾小管继续扩张，肾小管上皮细胞可能会坏死脱落到管腔中，可见管型等病理特征。不仅如此，肾小球炎症也很明显：可以看到部分肾小球内毛细血管增生和大量中性粒细胞浸润，部分肾小囊腔消失。

　　研究团队认为，如果给药时间延长，肾损伤会进一步加重，肾小管会丧失功能，肾小球将会坏死和萎缩，肾间质肾炎和肾小球肾炎同时进展，直至肾脏坏死。
　　那么非布司他在小白鼠身上的效果到底如何呢？


（二）实验2：
非布司他，让小白鼠肾伤“扶墙”？


　　2009年，非布司他以美国FDA近40年来批准的首个痛风药物的角色闪亮登场，当时每片价格40美元。它由日本帝人制药原创研发，武田制药获得在美国的权益。非布司他与别嘌醇相比，有两大优势，第一个就是安全性，这个药没有致死性过敏反应；第二个优势在疗效，剂量低于别嘌醇，而效果更好，更持久。
　　凯喜博士团队给小白鼠灌胃非布司他的实验方案与别嘌醇一样。给药组灌胃非布司他的剂量是8mg/kg，相当于一个体重70kg的人每天服用46mg；一共给药11天。
　　（1）血液检测结果显示：
　　①给药组血尿酸24.9μmol/L，比正常组67.8μmol/L显著大幅降低。
　　②肝功能指标谷丙转氨酶和谷草转氨酶，给药组与正常组之间没有显著差异，解剖观察肝脏也没有异常。
　　③肾功能指标肌酐和尿素，给药组与正常组之间没有显著差异。
　　（2）解剖观察发现，部分给药组小鼠的肾脏与正常组相比，颜色泛白，肉眼即可分辨出具有显著的差异，发生概率是2/10。
　　（3）病理切片显示：部分小鼠的肾脏样本存在肾小球内毛细血管增生，肾小管扩张、管腔增大的现象，部分肾小管管腔阻塞，内部刷状缘结构消失；引起了肾脏不可逆的结构性病变，肾脏受到了明显的损伤。病理切片显示异常的概率是3/10。
    （注意这个发生概率2/10和3/10，说明这次实验中大部分灌胃非布司他的小鼠没有表现出肾毒性。）


（三）实验3：
吃非布司他，验血查不出的肾损伤，解剖、切片才能看到的秘密隐患


　　接下来团队再次进行的实验，设置了4mg/kg、8mg/kg、16mg/kg多个非布司他剂量组给小白鼠灌胃，考察量效关系。
　　（1）血液检测结果显示：
　　①谷丙转氨酶和谷草转氨酶这两项肝功能指标，给药组与正常组相比都没有异常；解剖观察肝脏也没有异常。
　　②肌酐和尿素这两项肾功能指标，给药组与正常组之间也没有显著差异。
　　（2）解剖结果显示：各给药组分别有一定比例的小鼠肾脏颜色泛白，肉眼即可分辨出异常，发生概率也是随着剂量增加而提高。

　　（3）病理切片结果显示：
　　①4mg/kg剂量组，部分肾间质炎性细胞浸润、部分肾小管扩张，部分区域肾小管管腔有些阻塞，可见胶样管型等病理特征。
　　②8mg/kg剂量组，部分肾小管扩张、管腔增大，部分肾小管上皮细胞坏死、脱落，内部刷状缘结构消失等病理特征。
　　③16mg/kg剂量组，明显的肾间质炎性细胞浸润、肾间质纤维化；近端肾小管结构丢失、远端肾小管继续扩张，部分肾小管上皮细胞空泡化，还有部分肾小管上皮细胞坏死脱落到管腔中，可见管型。
　　切片结果证明，肾脏的病变程度与给药样品之间呈剂量依赖关系，随着剂量的增加，肾脏受损程度增强，说明非布司他确实存在肾脏毒性。
　　因此，给药非布司他11天，小鼠的肾脏会出现损伤，虽然普通的验血检测无法觉察，但是病理研究非常灵敏，而且权威。
　　在这次实验中，8mg/kg非布司他的剂量，相当于体重70kg的成年人每天服用46mg非布司他，这是考虑到实验操作时，灌胃针头内会有残留等损耗，因此与40mg/天的剂量相比，适当提高了15%。4mg/kg与16mg/kg的剂量，分别等同于体重为70kg的成年人每天服用23mg与92mg。


　　接下来是对肾脏损伤机理的研究。


（四）非布司他，赠送肾脏10倍黄嘌呤


　　给小白鼠服用非布司他11天，解剖之后发现肾脏颜色泛白，而且肾脏的病变程度，与给药样品之间呈剂量依赖关系，随着剂量的增加，肾脏受损程度增强。对这些泛白的肾脏样本进行高效液相（HPLC）与质谱检测的数据显示，病变的肾脏中含有大量的黄嘌呤，比正常组的样本高12.2倍。

　　肾脏中有这么多的黄嘌呤，血液中高不高呢？
　　因为常用的自动生化分析仪无法对血清嘌呤进行检测，因此需要使用液相。对血清留样的高效液相与质谱检测数据显示，灌胃8mg/kg非布司他组的小鼠血清中，黄嘌呤浓度显著高于正常组，增幅为272.2%；次黄嘌呤浓度也显著高于正常组，增幅为98.8%。尿酸浓度显著下降，降幅为68.4%。这是很好理解的，非布司他是通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性，阻止次黄嘌呤和黄嘌呤被氧化生成尿酸，从而达到降尿酸效果的。

　　另外，灌胃别嘌醇的小鼠血清HPLC检测数据显示，灌胃20mg/kg别嘌醇组的小鼠血清中，黄嘌呤浓度显著高于正常组，增幅为397.6%；次黄嘌呤浓度也显著高于正常组，增幅为558.6%。样本中尿酸浓度低于定量检测限，接近为0。

　　这说明，在采血的时间点，别嘌醇的药效非常显著，对黄嘌呤氧化酶的抑制率非常高，所以，虽然血液中黄嘌呤很多，但是生成的尿酸很少或者几乎没有；加上小鼠的尿酸氧化酶能够催化尿酸生成尿囊素，血清中就难以测到尿酸了。
　　那么吃相同降尿酸原理的别嘌醇或非布司他，小白鼠尿液中的嘌呤会不会也升高呢？


（五）实验4：
吃非布司他的小白鼠，肾被撑爆了


　　再次对小白鼠灌胃非布司他11天，剂量是8mg/kg，相当于相当于体重70kg的成年人每天服用46mg；在采血前一天，使用代谢笼收集了小白鼠在24小时内产生的尿液。
　　检测结果显示：
　　①给药组与正常组相比，尿量增加了1.04倍（有网友曾在评论中提到，服用非布司他后小便次数增加，这个现象比较类似）。

　　②给药组的尿液中尿酸浓度下降了36.6%、次黄嘌呤浓度增加了4.3倍，黄嘌呤的浓度增加了17.7倍（24小时尿液中黄嘌呤浓度为1061.0μmol/L，超过黄嘌呤的溶解度130%以上；而这只是一个平均值，峰值浓度会更高）。次黄嘌呤的24小时排泄量增加了12.7倍，黄嘌呤的24小时排泄量增加了36.3倍！


　　③非布司他组与正常组相比，血清尿酸浓度降低了70.0%，次黄嘌呤和黄嘌呤浓度分别升高了287.2%和384.5%（血清黄嘌呤浓度为68.8μmol/L）。

　　④肾脏匀浆检测结果显示，非布司他组与正常组相比，黄嘌呤含量增加了12.2倍（每克组织含有黄嘌呤高达308.3微克，超过溶解度至少300%）；次黄嘌呤含量基本相同。

　　⑤解剖结果显示，灌胃非布司他组肉眼可见肾脏病变的发生概率是5/10。（注意发生概率是5/10，说明还有5/10没有发生肉眼可见病变。）
　　⑥肾脏病理切片结果显示，部分肾脏肾间质炎性细胞浸润，肾小球萎缩，远端肾小管扩张，近端肾小管结构消失，肾小管上皮细胞空泡化并有细胞坏死脱落到管腔中，可见管型等病理特征。
　　这些实验数据显示，灌胃非布司他确实引起了小鼠的肾脏损伤；而且与黄嘌呤的相关性非常大。
　　那么灌胃别嘌醇的小鼠会是怎么样的呢？


（六）实验5：
尿、血、肾三重实锤，别嘌醇肾亏


　　再次对小白鼠灌胃别嘌醇11天，剂量是20mg/kg，相当于75kg成年人服用150mg；在采血前一天，使用代谢笼收集了小白鼠在24小时内产生的尿液。
　　检测结果显示：
　　①给药组与正常组相比，尿量增加了1.10倍。
　　②给药组的尿液中尿酸浓度下降了65.5%、次黄嘌呤浓度增加了20.7%，黄嘌呤的浓度增加了10.1倍（24小时尿液中黄嘌呤浓度为601.6μmol/L，超过黄嘌呤的溶解度30%以上）。次黄嘌呤的24小时排泄量增加了1.5倍，黄嘌呤的24小时排泄量增加24.3倍！
　　③别嘌醇组与正常组相比，灌胃别嘌醇1小时之后，血清尿酸降低了99.6%，次黄嘌呤和黄嘌呤分别升高了5.20倍和1.29倍。
　　④肾脏匀浆检测结果显示，别嘌醇组与正常组相比，黄嘌呤含量增加了6.4倍（每克肾脏组织含有黄嘌呤高达286.7微克，超过溶解度至少260%）。
　　⑤解剖结果显示，灌胃别嘌醇组肾脏发生肉眼可见病变的概率是8/10，病变程度越强的肾脏，其匀浆中黄嘌呤含量越高。（注意这个实验中发生肉眼可见肾脏病变的概率是8/10，比实验4中灌胃非布司他组的肾脏病变的发生概率5/10要高，相当于150mg别嘌醇的肾毒性大于46mg非布司他的肾毒性。）
　　⑥病理切片结果显示，部分肾脏出现肾间质炎性细胞浸润，远端肾小管扩张，管腔增大，肾小管上皮细胞空泡化并有细胞坏死脱落到管腔中，内部刷状缘结构消失等病理特征。
　　简言之，灌胃别嘌醇过后，小鼠排尿量增加，血液和尿液中的次黄嘌呤和黄嘌呤浓度大幅升高，这两种嘌呤的排泄总量也增加。肾脏中黄嘌呤浓度大幅升高。这些实验数据显示，灌胃别嘌醇引起小鼠的肾脏损伤，与黄嘌呤在体内的增加有关。


（七）非布司他和别嘌醇致肾损伤的机理


　　凯喜博士分析非布司他和别嘌醇致肾损伤的部分机理是：
　　非布司他和别嘌醇降低血液尿酸的同时导致了次黄嘌呤和黄嘌呤的浓度大幅升高，排泄总量大幅增加，加重了肾脏的工作负担；而且黄嘌呤结晶沉积在了肾脏里面，堵塞和损坏肾小管。
　　小鼠的肾脏病变，就是从黄嘌呤在肾小管内结晶开始，逐步演变为堵塞或撑破肾小管，肾功能因此而受损。切片中看到的肾小管管腔增大，其扩大的空隙，就是黄嘌呤结晶沉积所在的位置。
　　另外，别嘌醇除了和非布司他一样的黄嘌呤结晶导致的肾脏损伤，还有其自身的特点。
　　别嘌醇本身及其代谢产物也会引起肾脏损伤：别嘌醇与次黄嘌呤结构非常相似，经肝脏代谢生成氧嘌醇，两者完全经由肾脏排泄，肾脏负担相对更高。肾功能不全时，氧嘌醇半衰期延长，排出量减少，堆积量增加，难以被消除。本研究在肾脏匀浆中检测到了氧嘌醇，而且发现，氧嘌醇含量越高的样本，其肾脏病变程度越深。
　　所以，别嘌醇导致的肾脏损伤来自两个方面，除了黄嘌呤氧化酶（XOD）抑制剂固有的黄嘌呤沉积导致的损伤，还有别嘌醇自身代谢引起的损伤。


　　以上是对抑制尿酸生成药XOD抑制剂非布司他和别嘌醇的实验分析，那么促尿酸排泄药苯溴马隆又如何呢？凯喜博士也谈了自己的理解。


（八）苯溴马隆，见石停药，欧美弃用，警惕肝肾


　　苯溴马隆是尿酸转运蛋白1（URAT1）抑制剂，通过抑制尿酸转运体对尿酸的重吸收，来增加尿酸的排泄量，从而达到降低血尿酸的效果。该药是1971年在欧洲登陆市场，由法国乐培士（Labaz）公司（知名药企赛诺菲的前身之一）原创研发。

　　从1990年代开始，国际上陆续报道苯溴马隆导致严重肝毒性、甚至有导致死亡的案例，受此影响，该药2003年从原研公司所在的法国撤市，随后在德国之外的大部分欧洲国家撤市。而美国FDA自始至终都没有批准苯溴马隆在美国上市。苯溴马隆在2000年进入我国。（有人说在临床上亚裔用苯溴马隆比欧美白种人似乎不那么容易出现爆发性肝炎，不过还没有国内大规模临床试验数据。）
　　最新的痛风诊疗指南（如《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南 2019》）中，促尿酸排泄药物已被禁用于肾结石患者。
　　服用苯溴马隆的小伙伴们，有没有出现过谷氨酰转肽酶、谷丙转氨酶或谷草转氨酶升高等现象呢？有没有服药之前没有肾结石，服药一定时间后检查发现肾结石的呢？


（九）提示


　　最后，凯喜博士提示：
　　当前用于治疗痛风的药物只有5个，只有非布司他是2000年过后登陆市场的，非布司他也是相对最安全的抗痛风药物，但仍有明显的毒副作用，并非某些宣传中说的“非常安全，能够根治痛风”。所以，服用非布司他、别嘌醇等药物， 一定要遵医嘱，去医院，由医生根据患者情况来开处方，确定用药剂量和周期，并且遵医嘱检查身体；要避免擅自从药店买了之后继续甚至长期服用。努力做到获益最大，同时避免副作用累积而导致损伤。
　　写文章的目的不是为了让大家不要吃非布司他，只是想给大家提醒注意非布司他的可能带来的安全隐患。痛风患者一定要遵医嘱服用，定期检查身体，监控副作用，一般不会有什么问题的！


（十）编后感：
　　鉴于降尿酸药物的肾毒性（以及说明书上标明的其他毒副作用）风险，如有必要使用药物治疗高尿酸血症与痛风，应仔细斟酌药物使用剂量与血尿酸控制水平；无论用不用药，都需要重视非药物治疗的作用。

参考资料：
1.别嘌醇真的伤肾？ https://baijiahao.baidu.com/s?id=1709852289451818284
2.非布司他，让小白鼠肾伤“扶墙”？ https://baijiahao.baidu.com/s?id=1710413635586327272
3.吃非布司他，验血查不出的肾损伤，解剖、切片才能看到的秘密隐患 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1710473809583890434
4.非布司他，赠送肾脏10倍黄嘌呤 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1710749877372829062
5.吃非布司他的小白鼠，肾被撑爆了 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1711113956864204851
6.尿、血、肾三重实锤，别嘌醇肾亏 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1711381357574253350
7.苯溴马隆，见石停药，欧美弃用，警惕肝肾 https://haokan.baidu.com/v?vid=4 ... thor&type=video
8.苯溴马隆和雷西纳德的坎坷之路 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1710943497618039097
9.当红神药非布司他遭FDA黑框警告而沦为二线，国内患者还要继续“以命相许”吗？ https://zhuanlan.zhihu.com/p/158039706

【链接】


中国肾移植术后高尿酸血症诊疗技术规范(2019版)
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85723


非布司他在肾移植患者中的疗效和安全性
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86708


非布司他治疗肾移植术后高尿酸血症的临床研究
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87311


肾移植术后高尿酸血症应用苯溴马隆和别嘌醇的临床分析
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=35926


研究对比：别嘌呤醇，非布司他和苯溴马隆，在降尿酸以及延缓CKD患者肾功能进展分析
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75356


非布司他被指增加死亡风险，还能吃吗？
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85772

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高尿酸对部分人的肾有危害性，在给肌酐较高尿酸较高的移植人中，非布司他的确可以使肌酐下降，但是非布司他肝毒性应该大于苯溴马隆，不要拿小白鼠的实验和人类去比，小白鼠的肾才有多久生成？人怀眙十月一个小白鼠才不到一个月。

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