肾移植术后锻炼身体的潜在益处

大光

身体缺乏运动：肾移植发病率和死亡率的可改变风险因素
Physical Inactivity: A Modifiable Risk Factor for Morbidity and Mortality in Kidney Transplantation.


　　在慢性肾脏病患者中，久坐行为被广泛认为是心血管疾病、糖尿病、肥胖、骨质疏松症、癌症和抑郁症的重要风险因素。最近的研究表明，有氧运动对慢性肾脏病患者和透析患者的许多临床结果都能产生各种有益的影响。
　　现有越来越多的证据表明，体能活动可以减少肾移植（KT）受者心血管疾病风险，保护移植肾功能，最大限度地减少免疫抑制的影响，并改善移植受者的生活质量。
　　《Journal of Personalized Medicine》（个体化医学杂志）特刊《Personalized Medicine in Kidney Transplantation and Immunology》（个体化医学·肾移植和免疫学）2021年9月18日发表的米兰大学的一篇综述总结了目前关于肾移植后缺乏运动的危害的知识，以及定期身体锻炼的好处。


　　一、影响肾移植受者运动的因素


　　众所周知，缺乏运动与心血管疾病、糖尿病、肥胖、骨质疏松症、乳腺癌和结肠癌的高风险独立相关。另一方面，越来越多的证据表明，定期的体能活动可以有效地预防一些慢性疾病、抑郁症和过早死亡。
　　在可以增加肾移植受者发病和死亡风险的许多可改变因素中，缺乏运动往往被忽视。
　　一些肾移植等待者，包括儿童、老年患者，表现出低运动能力和不爱运动。据观察，定期透析的患者每月只有9天进行体能活动，其中43.9%的人根本缺乏运动。
　　在肾移植受者中，透析年份、合并症、社会心理和社会经济等因素交织在一起，以及长期暴露于免疫抑制，都会对体能活动产生负面影响。
　　关于免疫抑制剂对体能活动的影响：钙调蛋白酶抑制剂环孢素和他克莫司可能通过抑制钙神经元诱发肌病和肌肉萎缩，而钙神经元是肌肉质量的调节剂。哺乳动物靶向雷帕霉素（mTOR）抑制剂西罗莫司和依维莫司也可以通过抑制调节骨骼肌肥大的Akt/mTOR途径而导致肌肉萎缩。类固醇的使用与蛋白质合成的减少和蛋白质分解的增加有关，也可能导致肌肉萎缩。
　　有一些患者肾移植后会继续感到像透析时一样低的生存质量，有一些肾移植受者担心体能活动会干扰移植肾的功能，他们经常询问跑步、徒步旅行或体操是否会使他们的移植肾面临风险。由于所有这些原因，许多肾移植受者，特别是老年受者和儿童，仍然是久坐不动的。


　　二、身体缺乏运动的后果


　　骨骼肌现在被认为是一个内分泌器官，能产生一系列的细胞因子和肽类，也被称为肌细胞因子（Myokines），能与其他器官，包括脂肪组织进行交流。肌细胞因子的产生严格依赖于肌肉的收缩，因此，任何肌肉功能障碍都可能最终影响肌细胞因子的产生，并可能对多个器官和系统造成有害影响。久坐的行为与肌肉萎缩和内脏脂肪堆积有关，缺乏运动和肥胖的结合又与促炎症分子的血浆水平升高有关，特别是白细胞介素-6（IL-6）和血清C反应蛋白（CRP）。乍一看，这种观察结果似乎是矛盾的，因为IL-6和其他促炎症细胞因子在运动和肌肉收缩时由几个代谢活跃的组织瞬时大剂量地分泌。然而，已经证明，肌肉废用可能导致IL-6抵抗，随后循环IL-6水平升高。在这种情况下，伴随着肥胖和缺乏运动的血浆IL-6浓度的增加可能是一种补偿机制，导致持续的低度系统性炎症。长期的低度系统性炎症与许多炎症相关疾病的发生有关。
　　关于肾移植的一些回顾性研究表明，低水平的体能活动可以独立预测移植后的结局，包括死亡率，特别是在肥胖和老年患者中。在另一项关于540名肾移植受者的回顾性分析中，（使用有效的调查问卷正确定义的）低体能活动与心血管和全因死亡的风险增加密切相关。一项前瞻性研究评估了507名成年肾移植受者的长期（8年）结果，使用老年人体能活动量表进行评估，多变量Cox回归分析显示，体能活动得分与受者和移植生存率之间存在统计学上的显著关联。对4,034名肾移植受者进行的研究报告显示，较低的体力活动水平与肥胖、糖尿病和心血管疾病的高发生率有关。
　　体能活动不足的其他主要后果是肌肉质量下降和虚弱，这是移植后不良事件的独立风险因素，特别是在老年受者中。事实上，在老年受者中，低体能活动水平加上过多的久坐时间（每周体能活动水平＜150分钟，每天久坐行为≥540分钟）与虚弱有关，导致虚弱症发生率为2.83%。
　　肾移植受者的缺乏运动不仅与死亡率增加有关，而且与疲劳、抑郁和生活质量（QOL）低下有关。
　　此外，对于肾移植等待者来说，虚弱可能会减少被纳入移植等待名单中的机会。
　　图1中总结了久坐行为对肾移植相关结果的负面影响。



　　三、体能活动的好处


　　慢性肾脏病和长期透析可能导致肌肉质量下降，最终导致肌肉萎缩，移植后，这些改变不能自发或迅速恢复。充足的体能活动和定期锻炼是是康复过程的基础和积极因素，恢复的程度也受到移植肾功能的强烈影响。
　　如前所述，运动能促进有利的抗炎环境。一项涉及4,289名参与者的大型研究显示，每周至少增加2.5小时体能活动的人，其CRP和IL-6的血浆浓度比保持基线体能活动水平的人低。现在公认的是，零星的运动会诱发代谢活跃的组织暂时性地高剂量分泌IL-6和其他促炎症细胞因子，而定期的运动训练与系统炎症标志物水平持续降低和内脏脂肪量减少有关。
　　在调节骨骼肌细胞可塑性方面，过氧化物酶体增殖物激活受者-γ共激活因子-1α（PGC-1α）起着核心作用。该蛋白参与基因转录调控，而这些基因参与线粒体生物发生、呼吸能力、氧化磷酸化、控制肌肉质量和功能的细胞事件。体育锻炼对PGC-1α的表达和信号传递是一个强有力的刺激。因此，维持这种转录共激活因子的最佳细胞内水平和活性对于保护肌肉免受蛋白质水解、氧化损伤和炎症至关重要。
　　有证据表明，定期的体能活动可以刺激心肌再生，改善与年龄相关的肌肉质量和力量损失。一项对41项试验的荟萃分析比较了928名慢性肾脏病患者的身体锻炼与假性运动或不运动（纳入的绝大部分受试者都在接受肾脏替代治疗，并遵循有氧运动计划），结果表明，运动干预与有氧能力、肌力和运动能力、心血管功能、步行能力和健康相关生活质量的改善相关。
　　根据2009年发表的一项系统综述，肾移植后定期进行体能活动会导致生活质量和有氧健康的改善，并且与身体脂肪百分比呈负相关。一项针对3050名肾移植受术者的降低同型半胱氨酸的随机临床试验表明，经过四年的平均随访，处于体能活动最高分位数的受者的心血管事件、心血管相关死亡率和全因死亡率明显低于低分位数的受者。
　　一项研究使用SF-36调查问卷比较了168名运动型（即每周5±4小时进行低到中等强度的不同运动）和97名不运动型肾移植患者的健康相关生活质量，结果显示，定期的体能活动可以显著改善SF-36的几个领域，如一般健康和角色-情感。此外，体育活动的好处超出了对身体健康的可预测影响，涉及到生活质量的心理和社会成分。值得注意的是，在干预的早期阶段就可以检测到许多积极的反馈，并且是在每个年龄组的运动负荷最小的情况下。
　　身体锻炼也可以减轻动脉僵硬度。动脉僵硬最广泛使用的指标是脉搏波速度（PWV），它测量动脉压力波沿主动脉和大动脉血管的速度。它通常是通过在记录动脉的两点上用压力波过境时间除以距离来计算的。在一项研究中，46名肾移植接受者被分配到有氧训练（n=13）、阻力训练（n=13）或常规护理（n=20），随访12周后评估分析显示，分配到有氧或阻力训练的患者和接受常规护理的患者之间的平均脉搏波速度有统计学上的显著差异，没有发生与干预有关的不良事件、总体心血管事件或住院。将随访时间延长到九个月，能够确认阻力运动组和常规护理组之间的平均脉搏波速度有统计学上的显著差异，以及有氧运动组和常规护理组之间的平均摄氧量峰值有统计学上的显著差异。尽管规模不大，这项研究强烈地表明，通过短期运动干预实现的动脉僵硬的改善可以持续几个月。
　　两项研究显示了肾移植后定期体能活动的不太可预测的好处：一项有20名参与者的小型试验表明，在每周3天的12个月课程中，与不干预相比，阻力或有氧训练可能导致平均估计肾小球滤过率（eGFR）的显著增加（每年+7.8±3.0ml/min/1.73m2；P=0.02）【插话：日本的科学家2018年发表的一篇荟萃分析和系统评价结论则是：肾移植受者的运动训练显著改善了运动耐受性和提高生活质量，但在移植肾功能方面并未获得显著改善。参考：Hideyo Oguchi et al. The efficacy of exercise training in kidney transplant recipients: a meta-analysis and systematic review[J]. Clinical and Experimental Nephrology, 2019, 23(2) : 275-284.】。在另一项研究中，定期运动与移植后新发糖尿病的发生率降低有关。
　　一些数据还支持体能活动对炎症和免疫力可能有积极影响的假设。事实上，已经观察到运动可以下调促炎症细胞因子，减少粘附分子CD80和CD86的表达，并增加T调节细胞的数量。Königsrainer等人证明，与健康的运动员相比，疲惫的身体锻炼可以引起移植受者不同的基因表达模式，因此推测身体锻炼可能会减少移植后对免疫抑制药物的需求。
　　一项关于实体器官移植受者运动训练研究的系统回顾和荟萃分析认为，现有的试验规模较小，持续时间较短，且侧重于替代性结果。因此，对于改善实体器官移植受者的心血管预后，运动训练仍然是一种有希望但未经证实的干预措施，有待更长时间的随访和更大规模的研究，但是，这些统计学上的局限性不应该阻止患者运动并逐步增加强度和持续时间。
　　总之，目前的数据表明，体能活动可以导致患者更好的生存参数。尽管如此，并非所有支持体能活动积极作用的研究都符合“因果关系”标准（即时间顺序和随机干预试验）。事实上，也可能是那些能够进行体能活动的患者生存率更高。
　　图2总结了定期体能活动对肾移植相关结果的积极影响。



　　四、肾移植后的身体锻炼和体育运动


　　应始终牢记，身体锻炼可能会带来两大类风险：骨骼和心血管风险，这取决于体能活动和基础疾病。应特别注意有特殊合并症的患者，如心血管疾病、骨骼疾病、严重高血压或糖尿病，但他们只代表一小部分高危人群对体能活动的绝对禁忌。
　　虽有移植受者参加职业足球或橄榄球队的例子，但应避免可能导致肾脏植入部位受伤的全接触冲击运动。在进行低到中等风险的活动时，可以考虑预防性地使用专门设计的保护下腹部的运动服。还应考虑到慢性移植物功能不全和长期免疫抑制治疗的负担。尽管如此，与运动相关的感知危险和大多数人对肾移植后与体能活动相关的安全问题的担忧似乎被夸大了。
　　建议所有的肾移植受者进行有氧运动，而由中等强度的训练运动组成的方案应该是首选。这些方案包括户外活动，如步行、游泳、跑步或骑自行车。然而，有氧运动也可以在室内有效进行。
　　高强度间歇训练（HIIT）是一种心血管运动策略，将短时间的高强度无氧运动与较低强度的恢复期交替进行，直到完全耗尽体力。这种训练可以使用自行车或划船测力计、跑步、爬楼梯或上坡行走来进行。一个不需要设备的高强度间歇训练的例子是，在轻度慢跑的基础上进行热身，然后进行五次接近最大限度的跑步间隔。高强度间歇训练已经被证明可以极大地提高健康人和冠心病或心力衰竭患者的身体能力。尽管最近的一项研究表明，高强度间歇训练是一种安全而有效的锻炼方法，适用于新的心脏移植受者，但尚未在肾移植受者群体中进行研究。
　　今天，越来越多的移植受者致力于体育和运动训练计划，作为他们在移植后保持和改善健康和幸福而不断努力的一部分。在国家和国际范围内，已经组织了一些官方比赛，这些活动的价值在于为移植受者之间建立社会关系以及广泛推广体育活动和健康的生活方式提供了难得的重要机会，
　　此外，由于虚弱和体能活动能力差与肾移植后的不良结果有关，体弱的移植等待者可以在手术前设计一个康复计划，以防止移植后的不良结果。


　　总之，现有的证据表明，久坐的生活方式可能与心血管事件的风险增加有关，这是肾移植后发病和死亡的主要原因。另一方面，定期锻炼和体能活动可以减少心血管危险因素的负担，并改善感知的健康状况和生活质量。在没有明确的禁忌症的情况下，移植受者应该特别注意生活方式，定期进行体能活动。在经历了长期的饮食限制、被迫缺乏运动以及与透析有关的对其娱乐活动和工作机会的限制之后，我们有理由期待那些患有慢性肾脏病的人，特别是在成功的移植之后，恢复他们的正常状态以及对其健康和幸福的控制感。在这方面，体能活动当然可以作为一种催化剂，帮助患者向重新以自我为中心的生存方式迈出重要的一步。


本文摘编自微信公众号移友中庸《J.Pers.Med. | 肾移植术后锻炼身体的潜在益处》（2021年10月12日）。原译者：中庸。阅读全文请点击原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/pX_XUFPVSPHTU3iW44boRQ


原始来源：Ponticelli Claudio and Favi Evaldo. Physical Inactivity: A Modifiable Risk Factor for Morbidity and Mortality in Kidney Transplantation.[J]. Journal of personalized medicine, 2021, 11(9)
原始地址：https://www.mdpi.com/2075-4426/11/9/927


【链接】


肾移植患者缺乏运动的5大不良影响
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张明：害怕受伤？移植后更需要运动！
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肾移植受者运动疗法的研究进展（2007年）
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