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IgA肾病（IgAN）是全球最常见的原发性肾小球肾炎，也是导致终末期肾脏病（ESRD）最常见的肾小球疾病，30%～50%的IgAN患者会进展至肾衰竭，需要接受包括肾移植在内的肾脏替代治疗。IgAN患者肾移植后仍有较高的复发率，最高达60%，IgAN复发是导致移植肾失功的重要原因。
浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心对移植肾IgAN的病理和临床表现特点、移植肾IgAN复发或新发的诱因以及危险因素进行了研究。
一、研究对象：
选取2012年11月至2018年12月因血肌酐增高和/或蛋白尿于该中心接受移植肾活检并诊断为移植肾IgAN的患者。
共38例移植肾IgAN患者入选本研究，男22例（57.9%），女16例（42.1%），年龄（41.63±12.32）岁（21～67岁），其中亲属供肾14例（36.8%）。
38例移植肾IgAN中，原发性IgAN 6例，供肾IgAN 2例，复发性IgAN 8例（21.1%），30例（78.9%）因未行肾活检而原发病不明。
38例患者发病前均无急、慢性扁桃体感染，发病时无肉眼血尿，于术后（82.24±57.65）个月（12～225个月）接受移植肾活检。
分为稳定组20例（血肌酐升高值＜20μmol/L，eGFR下降率＜10%）、进展组11例（血肌酐增高但未达翻倍值，30%＜eGFR下降率＜60%），以及失功组7例（血肌酐翻倍、eGFR＜15ml/min/1.73㎡至慢性肾脏病5期）。
二、治疗方案：
（1）基础免疫抑制剂组合方案分别为泼尼松（Pred）+霉酚酸酯（MMF）+他克莫司（FK506）/环孢素A（CsA）；或Pred+硫唑嘌呤（Aza）+FK506/CsA；或Pred+FK506/CsA。38例中32例（84.2%）用含MMF的组合方案；6例（15.8%）用含Aza的组合方案；29例（76.3%）用FK506组合方案；9例（23.7%）用CsA组合方案。
（2）用药剂量：Pred 5～10mg/d；MMF 1.0～1.5g/d；Aza 50～75mg/d；FK506、CsA根据术后时长、估算肾小球滤过率（eGFR）及血药浓度调整剂量。
（3）所有患者在肾活检后均调整为含MMF组合方案，23例（60.5%）患者根据尿蛋白量加服雷公藤多苷片（40～60mg/d）；8例（21.1%）因合并移植肾排斥反应和/或血肌酐增高给予甲基泼尼松龙（MP）剂量递减冲击治疗（6、4、3mg/kg/d），连续3d静滴。
三、结果
（一）3组患者临床资料比较结果显示：
稳定组（73.16±17.53）及失功组（66.44±17.08）肾穿前eGFR显著高于进展组（54.52±5.49ml/min/1.73㎡）。
失功组（192.29±131.87）及进展组（180.64±84.09）肾穿时血肌酐显著高于稳定组（112.85±35.21μmol/L），失功组（42.90±20.48）及进展组（36.67±12.37）eGFR显著低于稳定组（69.23±20.51ml/min/1.73㎡）。
稳定组（5.03±1.62）肾穿前FK506血浓度显著高于失功组（3.05±0.71）。用FK506病例中，失功组（6/6，100%）肾穿前FK506低血浓度例数占比显著高于稳定组（6/16，37.5%）。
（二）尿蛋白/肌酐比值（UP/Cr）改变：
38例移植肾IgAN患者肾活检时UP/Cr为（2.00±2.38）g/g（0.12～10.26g/g）。进展组（2.21±2.07）和失功组（4.58±3.76）UP/Cr显著高于稳定组（0.98±0.85），失功组与进展组比较差异无统计学意义。
23例（60.5%）加用雷公藤多苷片患者肾穿刺时UP/Cr为（2.23±2.86）g/g，末次随访时UP/Cr为（1.78±3.31）g/g，治疗前后UP/Cr比较的差异无统计学意义。
Spearman相关分析结果显示，足突融合程度与大量蛋白尿（2.3g/g≤UP/Cr＜3.5g/g）及肾病性蛋白尿（UP/Cr≥3.5g/g）呈正相关；肾穿前FK506血浓度与末次尿蛋白量呈负相关；肾穿刺时尿蛋白量与末次血肌酐、末次尿蛋白量、移植肾失功呈正相关。
（三）移植肾病理改变：
所有病例均可见系膜细胞增生，免疫荧光显微镜下见系膜区IgA2+～4+沉积，2例见毛细血管袢IgA2+～3+沉积，2例合并系膜区C4沉积，5例合并系膜区C1q沉积。8例（21.1%）可见细胞性新月体；9例（23.7%）可见节段性新月体。12例（31.6%）肾小球毛细血管袢内见1～2个淋巴细胞或中性粒细胞浸润，3例伴毛细血管袢腔内炎细胞泳动。10例（26.3%）有血管炎改变，1例袢坏死，2例伴毛细血管袢腔局部堵塞，9例细小动脉血管壁纤维增生、增厚。16例小管炎：4例2～3个肾小管可见小管炎，1例3～5个肾小管可见小管炎，10例偶有肾小管可见小管炎。8例（21.1%）合并移植肾排斥（1例急性抗体介导排斥，7例临界排斥），5例合并CNI中毒。
Spearman相关性分析结果显示，肾间质纤维化与穿刺时血肌酐水平相关。肾间质炎细胞浸润与间质纤维化、肾小管萎缩相关。系膜区C4沉积与毛细血管袢腔内炎细胞泳动、毛细血管袢IgA沉积、肾间质炎细胞浸润、毛细血管袢内炎细胞浸润、血管炎改变相关。系膜区C1q沉积与毛细血管袢腔内炎细胞泳动、系膜区C4沉积相关。FK506低浓度与毛细血管袢内炎细胞浸润相关。移植肾排斥与小管炎相关。
（四）移植肾肾功能改变：
38例IgAN患者中17例（44.7%）肾活检时血肌酐较肾穿前随访血肌酐显著增高[（196.53±99.01）μmol/L比（107.10±28.93）μmol/L]，其中4例（23.5%）合并移植肾排斥。
肾活检术后随访（23.2±22.2）个月（1～78个月），11例（28.9%）进展组患者血肌酐较肾穿前显著增高，eGFR较肾穿前显著降低，下降率为36.5%，其中3例（27.3%）合并临界排斥；7例（18.4%）失功组患者血肌酐较肾穿前显著增高，eGFR较肾穿前显著下降，下降率为85.2%，其中1例（14.3%）合并急性抗体介导排斥。
8例因血肌酐增高用MP冲击治疗（2例合并移植肾排斥），冲击前血肌酐高于未冲击治疗者，但两组数据比较差异无统计学意义[（180.38±104.49）μmol/L比（138.23±74.53）μmol/L]。MP冲击者末次血肌酐显著高于未冲击者[（340.25±278.09）μmol/L比（175.47±127.95）μmol/L]。
（五）FK506低血浓度对肾功能及尿蛋白的影响：
29例应用FK506患者中16例（55.2%）肾穿前FK506血浓度＜4.0μg/L[（3.18±0.71）μg/L]，失功组FK506低血浓度患者比例显著高于稳定组（6/6比6/16）；失功组肾活检前FK506血浓度显著低于稳定组[（3.05±0.71）μg/L比（5.03±1.62）μg/L]。
16例FK506低血浓度患者肾活检时血肌酐、末次血肌酐及末次UP/Cr均高于FK506血浓度正常者（13例）[（171.88±90.20）μmol/L比（106.08±26.32）μmol/L；（281.31±196.05）μmol/L比（110.69±29.30）μmol/L；（186.44±2.24）g/g比（0.44±0.45）g/g，]。
Spearman相关分析结果显示，肾穿前FK506低浓度与穿刺时血肌酐、末次血肌酐、移植肾失功相关。进展组肾小球滤过率水平与肾间质纤维化程度相关。
（六）移植肾生存率影响因素分析：
以移植肾失功为主要终点，移植肾肾功能不全进展为次要终点，Kaplan⁃Meier生存分析结果显示：
肾活检前FK506血浓度＜4.0μg/L组移植肾生存率显著低于FK506血浓度≥4.0μg/L组。
大量蛋白尿（2.3g/g≤UP/Cr＜3.5g/g）、肾病性蛋白尿（UP/Cr≥3.5g/g）者的移植肾生存率显著低于UP/Cr＜2.3g/g组。
肾小球毛细血管袢内有炎细胞浸润和系膜区C1q沉积组患者移植肾生存率显著低于毛细血管袢内无炎细胞浸润和系膜区无C1q沉积组。
四、讨论
（一）移植肾IgA肾病的诱发因素：
急、慢性扁桃体感染是IgAN发病的一个重要诱因，但本组移植受者发病前无扁桃体感染，无肉眼血尿。本研究提示FK506低血浓度可能是移植肾IgAN复发与新发的诱因，并因此加重移植肾病变程度，影响移植肾长期生存。移植肾IgAN组织病理学的特点也提示，可能因FK506低浓度致T淋巴细胞介导的细胞免疫异常，从而介导免疫炎性反应损伤肾功能。
（二）移植肾IgA肾病的影响因素：
与原发性IgAN相比，移植肾IgAN的影响因素复杂，肾功能进展迅速。
本研究表明，FK506低血浓度、存在大量蛋白尿或肾病性蛋白尿的患者移植肾失功率显著增高。研究还显示，肾小球毛血管袢内炎细胞浸润和系膜区C1q沉积也是影响移植肾生存率的重要危险因子。
研究者提示，调整FK506有效血药浓度是防止移植肾IgAN复发或新发以及维护移植肾生存的重要环节。对移植肾IgAN而言，为保护肾功能，需要有效控制蛋白尿，更需要针对肾间质炎细胞浸润、微血管免疫炎性病变、系膜区C4和C1q沉积以及足突病变等采取针对性更强的治疗措施。
摘文仅供参考，完整准确内容请查阅原始文献：王苏娅,苏日古嘎,吕军好,王慧萍,吴建永,彭文瀚,王仁定,黄洪锋,陈江华.移植肾IgA肾病临床病理及预后分析[J].中华肾脏病杂志,2020(04):286-287-288-289-290-291-292-293.
【链接】
肾移植后，如何避免IgA肾病复发？
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86926
移植术后IgA肾病复发
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86647
肾移植术后IgA肾病复发
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=86184
肾移植术后IgA肾病复发一例
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87406
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发表于 2021-11-12 21:22:20
发表于 2021-11-18 09:48:05