肾移植术后原发性醛固酮增多症二例报告

大光

　　原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是醛固酮自主分泌增多所致的一组临床综合征，其典型特征是高血压、醛固酮过度分泌、血浆肾素抑制，并伴有低血钾、高血钠、碱中毒、肌无力。原醛症主要分为特发性醛固酮增多症和醛固酮瘤，占95%以上，其他少见类型包括原发性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质癌、家族性醛固酮增多症。
　　原醛症患者通常有中至重度高血压，一般降压药疗效不明显或无效，部分患者可表现为难治性高血压。原醛症发病初期通常无症状或仅有一些非特异性症状，可归因于低钾血症和醛固酮升高。这些症状包括肌无力、虚弱、疲劳、头痛、多饮和多尿。醛固酮分泌过多会导致血容量及周围血管阻力增加，导致顽固性高血压。
　　与原发性高血压相比，原醛症可导致更多的终末器官损害。研究表明，原醛症患者发生心脑血管事件、心脏疾病、肾脏疾病、糖尿病、代谢综合征的风险均增加，且会导致患者生活质量下降。
　　原醛症是继发性高血压常见病因之一，占高血压患者的5%～10%，由于筛查率较低其真实患病率可能更高。肾移植受者中高血压很常见，成年受者50%～80%存在不同程度高血压，根据高血压与慢性肾病的联系推测肾移植人群原醛症患病率可能为2%～8%，但目前对肾移植后并发原醛症的报道很少，这可能与对原醛症的认识不足所致较低的筛查率有关。首都医科大学附属北京朝阳医院报道了2例肾移植后并发原醛症的病例。


　　【病例1】
　　男性，60岁。既往高血压病史17年，最高达180/110mmHg；2型糖尿病病史10年，使用胰岛素控制血糖。2013年受者因终末期肾脏病（原发病未知）开始接受血液透析治疗，透析期间血钾基本正常。受者于2015年12月接受肾移植，免疫抑制方案为他克莫司＋麦考酚钠＋泼尼松。术后发生移植肾功能恢复延迟，经血液滤过等支持治疗移植肾功能逐渐恢复，术后28d出院。
　　出院2周后受者逐渐出现多尿、乏力伴血钾降低，每日尿量约2500ml，实验室检查结果显示血钾降低伴轻度高钠，血钾最低值为2.4mmol/L，口服补钾效果不明显，血钾水平仍维持在约2.5～3.5mmol/L。受者饮食正常，未服用利尿剂、甘草类制品等可致低钾血症的药物，无慢性腹泻。血他克莫司浓度维持在8～10μg/L，血清肌酐约100～120μmol/L。受者肾移植术后一直存在高血压，服用非洛地平10mg/d、美托洛尔50mg/d，血压（收缩压/舒张压）仍大于130/80mmHg。
　　术后2年受者因高血压伴持续低钾血症行腹部CT检查，结果显示左肾上腺内侧支存在直径约2.4cm的结节状低密度影，考虑为腺瘤。实验室检查发现，血钠升高（150.5mmol/L），血钾降低（3.0mmol/L），醛固酮浓度升高（58.58ng/dL，正常参考值6.5～29.6ng/dL），血浆肾素活性降低（0.42ng/ml/h，正常参考值0.93～6.56ng/ml/h），醛固酮肾素比（ARR，139.48，正常参考值＜30）显著升高，血肌酐96.7μmol/L，尿蛋白阴性。
　　经ARR和CT检查结果证实原醛症的诊断，受者于2018年8月接受腹腔镜左侧肾上腺切除术。
　　术后病理检查结果显示，肾上腺肿瘤由胞浆透明的明细胞及胞浆嗜酸性的暗细胞构成，肿瘤细胞间血窦丰富，纤维组织轻度增生，未见明显出血及坏死，符合肾上腺皮质腺瘤。
　　术后停用补钾药物后未再出现低钾血症，移植肾功能稳定，表明切除肾上腺瘤能有效纠正低钾血症，且对肾功能无明显影响。受者仅需服用非洛地平5mg/d控制血压。

　　【病例2】
　　男性，48岁，因“肾移植术后持续高血压伴低血钾1年”于2018年8月入院。
　　既往高血压病史20年，最高达220/110mmHg。2017年受者因局灶节段硬化性肾小球肾炎致慢性肾功能衰竭行同种异体肾移植术，术后免疫抑制方案为他克莫司＋吗替麦考酚酯＋泼尼松。移植后肾功能正常，血清肌酐约80～100μmol/L。
　　术后因高血压服用苯磺酸氨氯地平10mg/d、尼卡地平80mg/d、富马酸比索洛尔10mg/d、特拉唑嗪2mg/d等4种降压药，但血压仍高于140/80mmHg，术后1个月余逐渐出现乏力，实验室检查结果显示血钾降低，口服补钾效果欠佳，血钾波动在2.5～3.0mmol/L，最低值为2.5mmol/L。受者饮食正常，未服用利尿剂和甘草类制品，无慢性腹泻。加用螺内酯后血钾恢复至正常水平，同时血压控制得到改善。
　　术后1年为明确高血压伴低钾血症原因行腹部CT检查，结果显示右侧肾上腺腺瘤，直径约1.2cm。
　　实验室检查显示，血钠、血钾、血肌酐均在正常范围，尿蛋白阴性，醛固酮水平升高（60.72ng/dL），血浆肾素活性降低（0.58ng/ml/h），ARR显著升高（104.7）。
　　经ARR和影像学检查确诊为原醛症。于2018年10月行腹腔镜下右肾上腺切除术。
　　术后病理检查结果显示，肾上腺内可见胞浆透明细胞及少量浆嗜酸性细胞构成肿瘤，细胞呈实性、巢状结构，间质可见丰富薄壁血管网，核分裂像罕见（1/10HPF），未见明确血管侵犯、包膜侵犯及坏死，符合肾上腺皮质腺瘤。
　　术后停用补钾药物及螺内酯后未出现低钾血症，仅需服用硝苯地平控释片30mg/d控制血压，移植肾功能稳定，表明服用螺内酯后血钾较前升高，切除肾上腺瘤后血钾恢复正常，术后移植肾功能稳定。

　　该2例受者移植前均未行肾上腺CT检查，因此不能确定肾上腺瘤的发生时间，但从受者术后1个月即出现低血钾的临床表现来看，移植前存在肾上腺腺瘤的可能性较大。受者移植前因肾功能不全、透析状态等因素，故未出现低钾血症，肾移植后随移植肾功能恢复，低钾血症逐渐表现出来。
　　报道者提示，肾移植术后若出现高血压伴持续性低钾血症，特别是在应用钙调磷酸酶抑制剂（CNI）的受者中，应考虑到原醛症的可能。对于高血压伴原醛症其他高危因素，如自发或者利尿剂引起的低钾血症、早发高血压或早发脑血管意外（年龄＜40岁）、原醛症阳性家族史、肾上腺偶发肿瘤、睡眠呼吸暂停综合征的患者也应筛查原醛症以免漏诊。诊断明确的单侧原醛症可通过腹腔镜肾上腺切除术得到有效治疗。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：董文波,胡小鹏,任亮,等. 肾移植术后原发性醛固酮增多症二例报告并文献复习 [J]. 中华器官移植杂志,2020,41(8): 487-491. DOI: 10.3760/cma.j.cn421203-20200421-00126.


【链接】

中国实体器官移植术后高血压诊疗规范（2019版）
http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87126


醛固酮拮抗剂联合血管紧张素受体阻断剂类降压药治疗肾移植术后蛋白尿的临床研究
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