有限采样策略应用于中国器官移植患者霉酚酸暴露量估算的研究进展

大光

摘要：霉酚酸（MPA）具有治疗窗窄、药动学个体差异大等特点，常常需要治疗药物监测（TDM）测定药-时曲线下面积（AUC）指导个体化剂量调整。由于监测AUC需密集采样，TDM实施过程中呈现患者依从性差、监测耗时长、所需费用高等缺点，目前临床开展MPA的TDM多采用有限采样策略（LSS）估算MPA-AUC。本文针对LSS估算中国实体器官移植患者MPA暴露量的研究进展进行综述。


有限采样策略应用于中国器官移植患者霉酚酸暴露量估算的研究进展
作者：陈琳1，3、韩勇1，2、蔡杰4、向红平1，2、张敏5、周红1，2
作者单位：1.华中科技大学同济医学院附属协和医院药学部；2.湖北省重大疾病精准用药临床医学研究中心；3.中国医科大学药学院药理学教研室；4.华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管外科；5.重庆大学附属肿瘤医院/重庆市肿瘤研究所/重庆市肿瘤医院肿瘤转移与个体化诊治转化研究重庆市重点实验室
来源：《中国医院药学杂志》 2021年4月第41卷第7期


　　霉酚酸（MPA）是一种新型、高效的抗代谢免疫抑制药，通过抑制次黄嘌呤核苷酸脱氢酶（IMPDH），进而抑制T淋巴细胞和B淋巴细胞增殖而发挥免疫抑制作用。MPA常与钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs，如他克莫司、环孢素A）和糖皮质激素组成三联免疫抑制治疗方案，广泛用于实体器官移植术后预防排异反应。研究表明，MPA体内暴露量与临床疗效相关，但个体差异高达10倍，需通过监测药-时曲线下面积（AUC）进行剂量调整以实现个体化治疗。由于密集采样在临床实践中实施难度大，有限采样策略（LSS）已逐渐被应用于MPA的治疗药物监测（TDM）。本文就LSS在中国实体器官移植MPA暴露量估算中的研究进展进行综述，旨在为合理选用MPA简化采样公式提供参考。


1　霉酚酸（MPA）药动学特点


　　目前，国内上市的MPA制剂包括吗替麦考酚酯（MMF）和肠溶霉酚酸钠（EC-MPS），二者均能被肠壁、血液、肝脏和组织中的酯酶完全水解为MPA。
　　MPA的血药浓度在MMF给药后1～2h达峰，而EC-MPS则滞后0.25～1.25h。
　　MPA主要被肝脏、肠道和肾脏的尿苷二磷酸葡糖苷转移酶（UGTs）代谢为7-O-MPA-葡糖醛酸苷（MPAG），还有少量代谢为7-O-葡萄糖苷和酰基葡萄糖醛酸苷（AcMPAG）。
　　对于肝肾功能正常的患者，MPA血浆蛋白结合率为97%～99%。
　　MPA主要经肾脏排泄消除，其代谢物MPAG一部分通过肾小管分泌入尿液，另一部分通过多重耐药蛋白2（MRP-2）排入胆汁并随胆汁进入肠道后经细菌分解为MPA，重吸收后经血液循环进入肝脏。
　　由于肠肝循环，MPA药时曲线可出现第2个峰，通常出现在给药后6～12h，对AUC的贡献度达40%，MPA的平均消除半衰期为9～17h。
　　合并用药是影响MPA暴露量的一个重要因素。
　　他克莫司和西罗莫司可抑制MPA葡萄糖醛酸化，MPA与它们合用时谷浓度比合用环孢素时显著升高；而环孢素A通过影响MRP-2抑制MPAG的胆汁分泌，降低MPA的肠肝循环。当MMF与环孢素A联用时，MPA的暴露量比单独或与他克莫司或西罗莫司联合使用时降低约30%～40%；
　　大剂量的皮质类固醇可能会诱导UGTs的表达，从而降低MPA的暴露。


2　霉酚酸（MPA）治疗药物监测


　　MPA及其代谢物（MPAG和AcMPAG）体内过程个体差异大。患者的年龄、性别、种族、病理生理、个体遗传因素以及合并用药等均可影响MPA的代谢。不同患者服用相同剂量的药物，其MPA血药浓度和MPA-AUC可相差10倍。由于存在肠肝循环，单个时间点的MPA血药浓度与临床疗效和不良反应的相关性较差，而MPA-AUC则与临床疗效高度相关。一项多中心的随机双盲对照研究显示MPA-AUC 0-12h与肾移植术后活检证实的急性排斥反应密切相关。APOMYGRE研究比较了采用MMF 2g/d的固定剂量与基于MPA-AUC 0-12h（目标值40mg·h/L）调整剂量的2组肾移植患者临床疗效，结果显示基于AUC进行剂量调整的患者在早期3个月更容易获得较高的MPA暴露量，经活检证实的急性排斥反应发生率显著降低，治疗成功率显著提高。一项非盲、前瞻性肾移植研究显示，MPA-AUC 0-12h大于60mg·h/L与贫血和白细胞减少等不良反应的发生风险显著相关。另一项随机、双盲临床研究显示，MPA-AUC 0-12h在30～60mg·h/L范围内可有效降低移植急性排斥反应的发生率。鉴于MPA药动学个体差异大且AUC与临床疗效和不良反应密切相关，开展MPA TDM对降低移植术后排斥反应发生率和不良反应发生率均具有重要意义。


3　有限采样策略（LSS）


　　LSS是一种通过采集有限数量的样品测定药物浓度，估算药动学参数AUC的方法。常规测定一个完整的12h给药间隔内的AUC需要9～12个采血点，检测成本高，操作繁琐，患者依从性差。LSS不仅可以减少采血点，减轻患者痛苦，还可减少医疗花费和缩短检测时间，具有重要的临床应用价值。采用LSS估算MPA-AUC已有许多报道。
　　MPA-AUC的LSS模型获得通常需要模型建立和验证，数据相应分割为模型建立组和验证组，分别用于获取LSS模型参数和评估所建立LSS模型的偏差和精密度。
　　LSS模型建立有多元回归分析（MRA）和贝叶斯分析2种方法。前者操作简单，利用常用的统计学分析软件即可获得模型公式，建立的LSS模型不依赖于药动学模型，因此，这种分析方法多应用于临床实践。贝叶斯分析法无需在特定时间采集样本，可以通过不断更新的患者数据来提高LSS预测性能，是基于TDM开展临床实践的理想方法。然而，贝叶斯分析需要特定的软件，建模过程复杂，药动学参数的准确性还取决于导入参数的大小和特性，对于样本较小的检测组在估计总体参数时可能出现较大的误差。因此，应根据数据类型适宜的建模方法来保证模型的准确性。


4　有限采样策略（LSS）在MPA治疗药物监测中的应用


4.1　文献检索策略
　　分别在中国知网（CNKI）、万方、维普3个中文数据库中输入“有限采样策略”和“霉酚酸”进行检索，共获得文献216篇。在PubMed、Web of Science数据库中输入“limited sampling strategy/LSS”和“mycophenolic acid/MPA”，共获得文献437篇。文献检索时间均为数据库建库至2020年7月10日。所获得中英文文献共653篇，排除研究人群非中国人的研究333篇，非器官移植患者288篇，最终纳入32篇文献进行分析。


4.2　LSS在中国肾移植患者中的研究
　　通过文献检索发现，LSS应用于中国肾移植的研究共26项（见表1），其中13项研究的患者服用EC-MPS，15项研究中患者服用MMF；15项研究为合用环孢素A，14项合用他克莫司。
　　共有1项研究进行了模型内部验证，6项研究进行了模型外部验证，但模型验证样本量偏小。在建模方法方面，仅1项研究采用贝叶斯法，其余25项均用MRA。
　　部分研究建立了多个MPA-AUC 0-12h简化公式，其中3项研究采用MRA建立了2个采样点的最佳MPA-AUC 0-12h简化公式，其中16项研究采用MRA建立了3个采样点的最佳MPA-AUC 0-12h简化公式，15项研究采用MRA建立了4个采样点的最佳MPA-AUC 0-12h简化公式。
　　采用4个采样点建立模型时MPA暴露量拟合效果较好，相关系数较高，相对误差在可接受范围内；与4个采样点相比，采用3个采样点时尽管MPA暴露量拟合效果稍差，相关系数稍低，但其相对误差也在可接受范围内；另外，3点的LSS模型可减少采样痛苦，简化临床工作。随着采样点的增多，建立的模型计算精度越高，相对误差也越小，但采样时间延长，患者依从性差，为方便临床实施，大部分研究均推荐3个采样点的最佳MPA-AUC 0-12h简化公式。因此，临床在应用LSS公式时应根据患者特征，权衡利弊选择包含不同采样点的模型进行估算。







4.3　LSS在中国肝移植患者中的研究
　　LSS在肝移植中研究相对较少，共检索到6篇文献（见表2），其中2项研究的患者服用EC-MPS，4项研究的患者服用MMF，所有研究均联合使用他克莫司。
　　6项研究均用MRA建立LSS模型，部分研究建立了多个MPA-AUC 0-12h简化公式，其中2项研究采用MRA建立了3个采样点的最佳MPA-AUC 0-12h简化公式，5项研究采用MRA建立了4个采样点的最佳MPA-AUC 0-12h简化公式。
　　纳入的6项研究中4项进行了模型内部验证，验证后发现模型的准确性和稳定性均在可接受范围内，提示研究者推荐的模型都有较好的质量。





5　结论
　　本文通过文献检索发现中国人群中MPA的LSS模型研究主要集中于肝、肾移植患者，尚缺乏其他实体器官移植如心脏移植、肺移植等的相关研究。
　　不同研究中心建立LSS模型时采血时机差异较大，如术后7d、术后14d、术后3个月等。由于随着移植术后时间延长，患者器官功能恢复，机体对药物代谢的影响也随之发生变化，移植术后不同时期的LSS模型能否通用有待进一步验证。
　　从给药后的采样时间点来看，不同模型选取的最终估算点不同，由于MPA肠肝循环导致的第2个峰出现在给药后6～12h，有10项肾移植和1项肝移植的研究选取的采样点小于6～12h，这可能影响模型建立的准确度。
　　从研究纳入的病例数来看，目前研究纳入的样本量均较小（26项研究少于50例），提示模型的质量还需提高，未来需要开展更大规模的研究获得更好的LSS预测模型。
　　在检测方法方面，MPA主要采用以液相色谱串联质谱（LC-MS/MS）和高效液相色谱（HPLC）法为主的色谱法以及酶联免疫放大法（EMIT）为代表的免疫法。色谱法灵敏度高、特异性好、定量准确，无交叉反应，能将MPA与其代谢产物区分开，准确的测定血浆MPA浓度，但其预处理繁琐，对检测人员技术要求高。免疫法前处理简单，自动化程度高，样品需求量少，检测速度快，但检测试剂昂贵，存在交叉反应导致检测结果偏高。不同检测方法将导致结果存在差异，建议基于检测方法选择LSS公式以减小估算误差。
　　模型验证是评价已建立的LSS模型准确性、稳定性和重复性的重要步骤，也是考察模型是否可外推使用的一个重要指标。然而，目前大部分中国器官移植患者MPA的LSS模型缺乏外部验证，因此，难以对模型进行评价，如贸然应用则可能导致较大预测误差，影响剂量推荐。


　　综上所述，目前中国器官移植患者MPA的LSS模型主要集中在肾移植患者和肝移植患者，缺乏其他实体器官移植的研究；另外研究人群主要为成人，缺乏儿童数据。已有模型存在样本量小、用于建模的采样时间点差异大、模型建立方法单一、模型验证缺失等特点，整体模型质量不高。为进一步提高中国器官移植患者MPA的LSS模型质量和提高MPA临床个体化应用水平，未来十分有必要开展大样本、多中心的研究。


参考文献　略


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：陈琳,韩勇,蔡杰,向红平,张敏,周红.有限采样策略应用于中国器官移植患者霉酚酸暴露量估算的研究进展[J].中国医院药学杂志,2021,41(07):762-768.


【链接】


吗替麦考酚酯在肾脏移植中的临床应用指南（2008年）
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=32158


中国DCD肾移植受者应用麦考酚钠肠溶片的药物浓度监测——基于米芙的免疫抑制方案在中国心死亡器官捐献肾移植患者中的疗效研究中期结果
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=75606