新冠病毒感染后如何调整免疫抑制剂？

大光

　　新冠病毒感染后如何调整免疫抑制剂？
　　专家建议，免疫抑制剂的持续服用对移植患者至关重要，哪怕是新冠感染期间也要确保按医嘱服用免疫抑制剂。
　　有专家提出了新冠病毒感染后调整免疫抑制剂的参考意见。

【参考意见 1】
　　①若体温不超过38℃，先物理降温，多喝水（心功能不全、水肿、大量蛋白尿的移友不可大量饮水）勤
排尿，增加营养，补充维生素C，同时口服清开灵等感冒药（只能用一种，不能两种合用）。
　　②若体温超过38℃，将骁悉/米芙/赛可平早晚各减1颗，口服激素早晚各加1颗；体温38.5℃以上，口服含对乙酰氨基酚的退热药（退热药1天不超过2次，持续使用时间不超过3天，注意退热药和其他感冒药只能同时服用一种，两种药物使用间隔至少4小时）。
　　③若体温超过39℃，将骁悉/赛可平/米芙/布累迪宁、来氟米特、雷公藤多苷片、雷帕鸣、艾得辛、新山地明/新赛斯平、他克莫司等抗排斥药暂停，激素加到早晚各3颗，并继续前面高热时服用的退热药、低热时服用的感冒药及对症处理 。
　　④若体温持续高于39℃不退，或症状进行性加重，或出现腹泻脱水、精神状态异常，或出现胸闷、咳嗽等肺部感染症状，及时去当地医院发热门诊就诊。
　　★★★如抗排斥药减量，需密切监测肾功能、尿量、体重、血压、移植肾区触感变化，等体温正常3天，且症状好转后，及时咨询医生，再将减少的抗排斥药慢慢加回。
　　仅供参考！
（江苏省人民医院泌尿外科肾移植中心）

【参考意见 2】
　　1.通常体温超过38.5时，建议暂停骁悉、米芙、布累迪宁、雷帕。
　　2.体温37.5～38.5之间的，可以减半服用。
　　3.若你个人选择更为积极办法，又能做好监测，一有发热就停用上述药物也可以。
　　4.FK和环孢在体温38.5以下时，一般用量不变。若超过38.5，可以先不吃药，马上去医院查明原因后再做决定。
　　仅供参考！
（中日联谊医院杨顺良主任）

【参考意见 3】
　　在感染新冠病毒的头三天，发热可能会比较明显，最高的可以达到40度左右。这种情况下可以减量或暂停免疫抑制剂，等热退了后把免疫抑制剂重新加上。
　　如果体温在38度左右，可以保留他克莫司或者环孢素，把米芙、骁悉或赛可平停掉就可以。一旦发烧停止，可以把免疫抑制剂重新按照原来的种类和剂量加回来。
　　在发烧期间，不要担心停药会造成身体损害，但热退后一定要记得及时恢复原来的用药方案。
　　仅供参考！
（南京大学医学院附属金陵医院 文吉秋）
https://m.haodf.com/neirong/wenzhang/9391929029.html

【参考意见 4】
　　一，一旦出现重症的病友，或者出现一般肺部感染暂时没有低血氧饱和度的病友，条件允许的话，入院的时候查一次、后续每隔两三天监测一次淋巴细胞亚群。作为是否调整免疫抑制剂的重要参考。
　　二，任何在没有T淋巴细胞亚群检测结果参考的情况下，是否需要提前预防性减、停米芙、骁悉、赛可平、布雷迪宁的行为，其实都是在假想甚至赌博，结果就是三个：人肾、人、肾。
　　三，新冠以外的其他感染参照上面的一和二。
　　四，出现难以抉择的危机情况时，毫不犹豫优先保命。
　　五，预防性、恐慌性提前减、停免疫抑制剂，和感染新冠后草率应对的行为都是不可取的！
　　仅供参考！
（肾移友平平淡淡）

【参考意见 5】
　　我的观点还是减药要慎重，能化验淋巴细胞亚群的化验淋巴细胞亚群，不能化验淋巴细胞亚群的化验血常规，根据CD4或淋巴细胞计数变化的幅度决定减不减抗排药。
　　仅供参考！
（肾移友雾里悟理老湿）

【参考意见 6】
　　已经发热超24小时，可以适当减抗排斥药。当发热时如果有血常规化验单更好，平时化验单上有淋巴绝对值。以前都正常值，发热时淋巴0.5左右抗排斥药减半，如果到了0.2或0.3还是尽量停掉所有抗排斥药。当然了尽量和自己大夫沟通减药更好。
　　移植时间不足一年，年龄较大者，感觉身体基础差者，淋巴绝对值低于正常值者，CD4低于200者，以上群体是需要特别关注的易感人群，平时应注意多加防护。
　　仅供参考！
（肝移友旭东）
http://wap.yizhiwang.org.cn/mag/circle/v1/forum/threadWapPage?tid=87977&themecolor=f30c5c&circle_id=110

【参考意见 7】
　　（1）服用他克莫司/环孢素/西罗莫司+吗替麦考酚酸酯/麦考酚钠肠溶片/咪唑立宾+激素：发热后即刻停用吗替麦考酚酸酯/麦考酚钠肠溶片/咪唑立宾，停用时间3-5天，根据病情进展情况，若临床症状逐渐改善，可以逐渐恢复，如先早晚服用1粒，2-3天后逐渐加量，直至恢复正常用量。平时服用激素2粒者，无需停用。平时服用激素1粒者，可以加用1粒，若平时药物浓度偏高者可以不加药。
　　（2）平时停用激素者：建议减量吗替麦考酚酸酯/麦考酚钠肠溶片/咪唑立宾，可减为平时的半量或三分之一。或全部停用吗替麦考酚酸酯/麦考酚钠肠溶片/咪唑立宾，同时短时间加用激素。恢复时间参考前述。
　　仅供参考！
（原309医院肾移植科 袁铭）
https://mp.weixin.qq.com/s/bSKDe48LtSL47jJDhmsPSg

【参考意见 8】
　　新冠病毒感染期间一定要规律服用免疫抑制药物，不能私自减药或停药；高热3天不退，需进一步检查，评估感染和排斥风险，并在移植专科医生的指导下调整免疫抑制方案；发热退了后一定要及时恢复原来的免疫抑制方案。
　　仅供参考！
（山一大一附院肾脏移植中心 杨吉伟）
https://mp.weixin.qq.com/s/E67khvFZMJPV-PJ0qhEfUw

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移路至远

非常齐全谢谢！请教一下是否有新冠时，检查尿量状况，发现尿量比平时减少该如何处理？谢谢！

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大光

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大光

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大光

以下据说是友谊医院的主任发的，仅供参考！

    这两天总结了一下肾移植术后新冠诊治方案如下（此方案适用于高烧伴有喘憋，或有明确肺部CT表现阴影的患者）：
    1.停用霉酚酸类药物（米芙，赛可平，骁悉）连续1周。
    2.口服激素加到6片，每天早一次，连续一周，一周后以每三日减一片的速度减到自身日常维持量。
    3.尽快买到辉瑞的奈玛特（听说石家庄药业有仿制的叫NL）。
    4.买到奈玛特头一天停用环孢素或他可莫司或雷帕，连续用抗病毒药物5天期间也不吃环孢或他可或雷帕。
    5.抗病毒5天内禁忌服用降脂药和舒乐安定、阿司匹林。
    6.用药结束后第一天开始加用霉酚酸（米芙，骁悉，赛可平）按原先剂量。
    7.用药结束后第二天加用环孢，他可，雷帕按原剂量。
    8.治疗期间可同时应用头孢类或沙星类抗生素。
    9.流涕的可加用马来酸氯苯那敏（按说明）。
    10.咳嗽，咳痰可加用溴已新（按说明）。
    11.干咳无痰可加用右美沙芬胶囊（按说明）。
    12.恶心，呕吐可加用藿香正气（按说明）。
    13.胃痛可加用奥美拉唑（按说明）。
    14.腹泻可加用易蒙停（按说明）。
    15.5天治疗好后门诊赶紧复查可能出现白细胞减少可加用利可君或芪胶胶囊（按说明）。
    16.居家治疗期间注意消毒可用紫外线灯照射（没人的时候）。
    17.多饮水，并一定保证每天出量大于入量，必要时可用速尿片。
    上述总结是用很多病人的痛苦病程换来的！感谢患者，你们是我的老师[抱拳][抱拳][抱拳]
2022年12月31日

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大光

以下是转发自上海仁济医院张明主任微信朋友圈的消息，仅供参考！

    肾友们特别是CT发现有肺炎的病友就近找社区医院问一下能不能开到辉瑞的新冠特效药paxlovid，近期社区医院可能会进这个药。如果能开得到，对控制病毒复制是有利的，也有助于缓解肺炎，降低重症率。
    服用这个药期间，要把他克莫司或者环孢素、雷帕霉素暂时都停药，泼尼松可临时加量到每天早上6粒，加一粒奥美拉唑（或雷贝拉唑等其它制酸剂也都可以）。复方磺胺可以正常服药。等到新冠药服药结束后，再恢复原来的免疫抑制方案。
    肌酐超过200的病友，粉红色药片和白色药片各一片，一天一次。肌酐在100~200之间的病友，粉红色药片和白色药片各一片，每12小时一次。肌酐在100以下的病友可以和普通人一样，两片粉红色药片和一片白色药片同服，每12小时一次。
    注意paxlovid对很多药物有合用禁忌，要仔细对照说明书，把说明书中提到禁止同服的药物都停掉！
（2022年12月31日）

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大光

    2023年1月2日，华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所发布《器官移植术后新冠肺炎住院病人的临床治疗指导意见（2022年12月版）》，其中对器官移植术后新冠肺炎住院病人免疫抑制剂的调整的指导意见如下：
    1）若肺部CT有阳性或高度可疑表现，但病变程度不重，肺部受累范围<10%，可减量或停用抗代谢类药物，可适当减低或维持正常的CNI类药物剂量。
    2）若肺部CT有典型的阳性表现，但肺部受累范围<30%，患者病情尚稳定，可停用抗代谢类药物，可适当减低CNI类药物剂量。
    3）若病情较重且肺部CT有典型、较广泛的阳性表现，肺部受累范围>30%，必要时停用所有免疫抑制剂。
    免疫抑制剂的减量、停用和恢复，应根据肺部CT阳性表现的进展情况、临床症状的改善情况及甲泼尼龙的使用情况综合决定。
    关于糖皮质激素治疗的指导意见：
    根据病人的体温控制情况决定甲泼尼龙的用量，原则是使用能将病人的体温维持在37.5℃以下的最小用量。早期，病人的肺部CT若有典型的磨玻璃样斑片影，病人有或无发热，甲泼尼龙的使用量可为20mg qd，可根据病情变化酌情增加至20mg q12h。若病人有高热，双肺多发片状或大片磨玻璃影，甲泼尼龙的使用量可增加为40mg q12h。若体温仍控制不佳，可间断给予少量的地塞米松辅助退热。
    甲泼尼龙的治疗疗程一般不超过14天。
    其他临床治疗指导意见详见原文链接：https://mp.weixin.qq.com/s/F3FAfA4NuCNB8WvPtmw89A

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大光

    华中科技大学同济医学院附属同济医院陈刚教授：《移植受者感染新冠病毒和肺炎的特点和治疗》（2023年1月4日）

   疫情管控开放后的这段时间一直在与移植病人的新冠感染和肺炎做斗争，除收治了一批病人外，门诊和微信也指导治疗了大量的病人。对感染和肺炎的特点和治疗也有了进一步的认识。
    总体来看，移植病人的新冠肺炎发生率较高，估计在30％左右。往往一周以上还有发热或者其他如咳嗽等明显症状的病人，多有程度不一的病毒性肺炎存在。好在重症肺炎比较少，多为轻到中度的肺炎。目前来看，预后还可以。
    以下方面应该注意：
    1）重视早期的治疗和免疫抑制调整。
    刚刚出现新冠病毒感染症状时，需要及时采取有效措施对症处理，包括发热的控制和感冒症状的控制，注意休息及加强营养。免疫抑制剂方面，早期他克莫司或环孢素不宜减量，浓度需达到基本的安全范围，可将抗代谢类药物，如骁悉、米芙、赛可平等剂量减半。
    2）7-10天尚有明显症状者需做肺部CT。
    有轻度肺炎者不必恐慌，不一定需要住院治疗，可暂停抗代谢类药物1-2周，低热可用布洛芬治疗，发热较顽固可用地塞米松5mg每天治疗。咳嗽较重可服用阿斯美、切诺、复方甘草合剂等减轻咳嗽，每周复查肺部CT，往往2-3周肺炎明显好转。
    中度肺炎者有条件可住院治疗，可以使用每天20-40mg甲基强的松龙，他克莫司或环孢素可适当减量，抗代谢类药物建议暂时停用。监测氧饱和度，必要时吸氧治疗。静脉激素不宜使用过长时间，往往在一周左右时参照复查CT的结果及临床症状进行剂量调整或停用。
    较严重肺炎者往往病灶累及范围较广，氧饱和度降低，需要住院治疗，吸氧以维持正常氧饱和度，甲基强的松龙以每天40mg为主，发热控制不佳时可加用每日1-2剂地塞米松。他克莫司或环孢素可大幅减量或停用，抗代谢类药物建议停用。
    3）需呼吸机支持的重症肺炎治疗比较困难，目前尚无很有效的逆转手段。需尽量在疾病早期预防肺炎的快速进展。
    主要危险因素包括：移植近期或早期的病人；血糖升高；年龄大于60岁；移植肾功能不良；大量蛋白尿等。上述情况需特别注意。
    4）抗病毒治疗：目前的抗病毒药物对移植病人还不够理想。辉瑞的“特效”药供应困难，主要在感染前5天内使用效果好，对免疫抑制剂浓度影响极大，因此不是很适用。国产阿兹夫定对浓度干扰不大，抗病毒可能有一定帮助，价格较便宜，肺炎的移植病人可以考虑适当减量使用，每天3-4mg，使用1-2周。
    5）确诊肺炎的患者建议每周行肺部CT检查，了解是早期的进展期还是后期的吸收期，可以指导用药的调整。
    6）重视排斥风险，过于激进地停用所有口服免疫抑制剂会增加急性排斥风险，一旦出现则比较麻烦。大剂量激素冲击治疗大幅降低免疫力，对肺炎的治疗不利。
    总之，在适宜的治疗下，大部分肺炎类病人能顺利恢复，病人需增加信心及避免恐慌，度过1-2周的关键期就可以看到胜利的曙光。
    仅供参考！原文地址：
https://mp.weixin.qq.com/s/IvrnhGeBpPCPwohQcJfdDw

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大光

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大光

大光 发表于 2023-01-01 07:17
以下是转发自上海仁济医院张明主任微信朋友圈的消息，仅供参考！

&nbsp; &nbsp; 肾友们特别是CT发现有肺炎的病友就近找社区医院问一下能不能开到辉瑞的新冠特效药paxlovid，近期社区医院可能会进这个药。如果能开得到，对控制病毒复制是有利的，也有助于缓解肺炎，降低重症率。
&nbsp; &nbsp; 服用这个药期间，要把他克莫司或者环孢素、雷帕霉素暂时都停药，泼尼松可临时加量到每天早上6粒，加一粒奥美拉唑（或雷贝拉唑等其它制酸剂也都可以）。复方磺胺可以正常服药。等到新冠药服药结束后，再恢复原来的免疫抑制方案。
&nbsp; &nbsp; 肌酐超过200的病友，粉红色药片和白色药片各一片，一天一次。肌酐在100~200之间的病友，粉红色药片和白色药片各一片，每12小时一次。肌酐在100以下的病友可以和普通人一样，两片粉红色药片和一片白色药片同服，每12小时一次。
&nbsp; &nbsp; 注意paxlovid对很多药物有合用禁忌，要仔细对照说明书，把说明书中提到禁止同服的药物都停掉！
（2022年12月31日）

转发自张明主任2023年1月8日微信朋友圈，仅供参考：
    这一轮新冠病毒流行已经有一段时间，我们有了一些初步的体会。
    一、移植受者由于用免疫抑制剂，大部分肾友感染后都会出现病毒性肺炎，没有肺炎的反而是少数。移植受者如果检测出核酸或者抗原阳性，一定要尽快做肺部CT平扫，发展到白肺处理起来就会困难得多。
    二、paxlovid有很好的疗效，除非很重的肺炎，服药5天基本就能控制病情，症状会有明显的改善，7天左右肺部病灶一般会开始吸收。吃满5天停了paxlovid恢复免疫抑制剂后会如何发展，我们还在继续观察，但是在肺部病灶完全吸收之前勤查CT一定是一个必要的措施。
    三、所谓发病后5天内吃paxlovid才有效是针对普通人群，因为普通人一般7天都转阴了。移植受者因为吃免疫抑制剂，所以转阴的时间可能比普通人晚得多，所以不管是什么时候，只要核酸或抗原阳性，肺部CT出现新发的病毒性肺炎表现就应该服用paxlovid，以防止病情向重症发展。
    四、我更建议移植受者一旦出现核酸或者抗原阳性，不管肺部CT如何都立刻开始服用paxlovid，并相应地停掉他克莫司/环孢素/雷帕霉素，最后一次服用这几种药和第一次服用paxlovid之间要间隔12小时。相应地，停paxlovid恢复免疫抑制剂的时候也要间隔12小时。不用担心免疫抑制不够导致排斥，在服用paxlovid期间，即使完全不吃他克莫司/环孢素/雷帕霉素，这些药物的浓度下降也非常慢，很多人5天后测浓度还在可接受范围内，如果在停药期间浓度能检测得勤一些当然更好。骁悉/米芙/赛可平这类药物受paxlovid影响相对小一些，可以维持早晚各两粒的剂量（原来每顿吃三粒的病人可以临时改成每顿两粒）。泼尼松可临时加量到每天早上4~6粒（需要加奥美拉唑等制酸剂防止胃溃疡），一方面是防止排斥，另外一方面激素也是新冠肺炎最有效的对症治疗措施之一。
    五、每天观察尿量和体重的变化，如果连续多日尿量减少、体重进行性增加要小心发生排斥反应，特别是术后半年内的肾友风险会更高一些，不放心的话可以到医院进行相应的化验和检查。这个特殊时期发生排斥反应处理起来会比较棘手，因为强力的抗排斥措施可能会导致肺炎加重。
    很多肾友问我其他的抗病毒药物疗效如何，我暂时没有经验，如果有了相关的经验我会跟大家分享。祝每个人都健康平安。
    因个体情况不一，发现自己阳性请及时与手术医生微信联系并咨询。

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