邱建新：器官移植术后的个体化免疫抑制治疗

大光

　　抗体介导的排斥反应（AMR）是移植肾失功的主要原因，其发生与供体特异性抗体（DSA）存在密切联系。肾移植后早期，足量的免疫抑制剂治疗对降低AMR发生率、提高肾移植存活率至关重要。
　　以下是CCMTV移植频道关于移植术后的个体化免疫抑制治疗对上海交通大学医学院附属第一人民医院的邱建新教授的采访部分文字摘录，仅供参考。


　　Q1：为了预防新生DSA的发生，在霉酚酸（MPA）类药物的使用方面，应注意哪些问题？
　　邱建新教授：
　　一般来说，要防止新生DSA的产生，在MPA用量方面就要比平时稍大一些。做完肾移植术后，一般体重的病人用药量一般是早4粒晚4粒，也就是吗替麦考酚酯胶囊（骁悉）用药1g bid、麦考酚钠肠溶片（米芙）是720mg bid。移植后一段时间，药物剂量会慢慢减到早3粒晚3粒，甚至后面减少到早2粒晚2粒，根据我们目前的经验是这个剂量。
　　如果面对高危病人或者高致敏病人，这种情况下MPA的用量会比常规用量有所增加，比如本身药物剂量已经用到早2粒晚2粒，检查发现有新生的DSA的话，就可以适当的增加一点MPA用量，增加到早3粒晚3粒。但我们在增加MPA用量的同时，也要注意药物的副作用，比如说白细胞过低、粒细胞减少等，导致影响到造血功能。因为这类药物具有骨髓抑制作用，因此在这方面要引起重视。


　　Q2：如何制定肾移植受者的个体化免疫抑制治疗方案？
　　邱建新教授：
　　从免疫抑制剂的发展来说，最早上个世纪的六七十年代，当时只是用硫唑嘌呤和激素两类药物，80年代开始使用环孢素，进入环孢素时代。环孢素的使用使肾移植一年的生存率从原来的50%左右提升到90%，因此环孢素的应用是一个具有划时代意义的药物。从那时起，三联的免疫抑制药就是指环孢素、MPA类药物以及激素类药物，一般情况下均使用三联免疫抑制剂。
　　到上世纪90年代开始出现普乐可复（FK506），FK506的免疫抑制强度比环孢素强，于是三联免疫抑制逐渐转变成FK506、MPA类药物和激素类药物。一般来说，目前常规指南上使用的就是这个三联免疫抑制药物。但也会出现一些药物方案调整的情况，比如有些病人FK506是快代谢，用药剂量较大，免疫抑制剂FK506浓度却很低，所以这类病人就不太适合使用FK506，于是对待这类病人我们会使用环孢素、MPA类药物加激素，其他还有一些CNI（钙调磷酸酶抑制剂）类，但无论环孢素还是FK506，使用后肾毒性副作用都较大。
　　目前还有个折中的方法，我们称之为“小四联”，即在原来三联的基础上加一个药物，比如雷帕霉素（RAPA）。雷帕鸣本身与CNI类药物（FK506或者环孢素）都有协同作用，所以可以减少FK506和环孢素的用量。但是，雷帕的用量也比常规的2mg/d要低，有时用到1mg或者0.5mg。对于“小四联”，有些病人在使用环孢素或者FK506浓度稍微高一点就会出现肾毒性。它的治疗窗较窄时，使用“小四联”效果是较好的。


　　Q3：器官移植患者由于需终身服用免疫抑制剂，导致机体抵御各种病原体感染的能力显著降低，更容易发生感染，在近期疫情形式比较复杂的情况下，请问邱教授对这类人群有哪些建议？
　　邱建新教授：
　　应用免疫抑制剂，病人的免疫力是相对较差的。对于这些病人我们建议，目前疫情刚放开的情况下最好的保护办法就是不要外出。如果必须要外出，比如需要到医院看病，一定要戴好口罩，做好“防疫三件套”，防护需要比正常人更加严格。因为他们有基础疾病免疫力较差，所以一旦感染，后续出现的症状和并发症会比较严重。因此新冠疫情防控方面，需要比正常人要更加严格。


　　邱建新教授最后总结：
　　近年来，随着器官分配政策、外科手术技术及围手术期管理等方面的不断进步，肾移植疗效逐渐提高，但免疫抑制管理对于肾移植的长期预后仍十分重要。在实际临床工作中，需根据肾移植受者的特点，有针对性地选择合适的免疫抑制剂并制定个体化的免疫抑制方案。
　　同时需加强肾移植受者的免疫监测，不断优化给药方案，以实现药物疗效与不良反应之间的平衡。此外，还应通过多种措施提高肾移植受者的用药依从性，以改善肾移植的长期预后。


来源：【原创】冯丹 CCMTV移植频道《超级访问丨邱建新教授采访——器官移植术后的个体化免疫抑制治疗》（2023-02-01 18:00）
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s/jcaLFiCm8utMP02UYoi0Vg


【链接】
《实体器官移植他克莫司个体化治疗专家共识》（2021年）摘读
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87602