曹烨民论治糖尿病肾病终末期经肾移植后合并糖尿病足重症坏疽经验掇萃

大光

　　曹烨民教授师从奚九一老先生，是国家中医药管理局“全国第六批名老中医传承工作室指导老师”、“上海市区域名医”、“上海中医领军人才”，从事外科、中西医结合周围血管病医、教、研工作40年，在糖尿病足坏疽诊治方面，造诣丰厚。曹教授针对中医药治疗肾移植后合并重症糖尿病足坏疽临床经验独到，临证疗效甚佳。


　　一、病因病机
　　糖尿病足属于中医学“脱疽”范畴。曹烨民教授认为消渴者素喜食肥甘厚味，湿浊内生与热互结。日久，气阴亏虚，燥热偏盛，热灼津血，气血运行失常致血脉痹阻，四肢失养，复因感受外邪，造成患肢肉腐津亏骨脱之象。
　　奚九一教授认为“虚是本，邪是标，瘀是变，损是果”，曹烨民教授在此基础上指出糖尿病肾病终末期经肾移植后合并糖尿病足重症坏疽患者，以脾肾亏虚为本，湿热痰浊血瘀邪毒为标，总属本虚标实之证。


　　二、临证经验
　　曹烨民教授立扶正祛邪治法，临证注重分期辨证，内外同治，标本兼治，兼顾心理调护。
　　（一）扶正以补脾肾为主，祛邪以清热利湿解毒祛瘀为主
　　扶正以补脾肾为主。脾虚健运失职，布津化血失调，肾阴亏耗，髓损精少，脾肾两虚，气虚血衰，则溃疡生长无期。补脾益肾，扶阳益气，化生气血，二脏相互资助，益气生新，重建侧枝循环。
　　曹烨民教授秉承奚九一教授“因虚感邪，因邪致瘀，祛邪为先”的学术思想。瘀不单指血瘀，湿热痰浊血瘀皆可致瘀。祛瘀不是单纯活血，活血不祛邪，治标不治本。瘀有新旧之分，新瘀宜攻，旧瘀留伏，宜攻补兼施。
　　（二）分期辨证
　　急性进展期，邪毒炽盛，祛邪为先，以“清法”为主运用大量清热利湿解毒之品，截断扭转病势。
　　好转缓解期，正虚邪伏，邪去瘀留，以 “养法”为主。临证治疗以补虚，化瘀。补虚拟健脾益气养阴，补肾助阳以扶正。化瘀拟清热利湿解毒以祛邪。扶正祛邪并重，或扶正为主兼清余邪。
　　（三）外治为主，内外合治
　　谨慎选择外治方案，把握合适的清创时机。
　　肌腱变性坏死型糖尿病足，患足缺血征象不明显或无缺血。常选用黄芩、黄连、山栀、蚤休、垂盆草等清热利湿解毒药，外治以奚氏祛腐清筋术：切开皮下暴露坏死肌腱筋膜，啄食法清除变性坏死肌腱筋膜组织，切开部分腱鞘，消灭潜行腔隙，排除深部积脓及臭秽分泌物。清创后条件允许可行负压吸引或植皮术。
　　血管闭塞缺血坏死型糖尿病足，患足瘀黑坏死，间歇性跛行，夜间静息性疼痛。常选用生黄芪、生白术、鹿角片、熟附片等益气温阳药物，加快建立侧枝循环。外治等待侧枝循环建立、坏死分界后，行蚕食清除或鲸吞、缝合等治疗。血管病变为主的，配合选用西医血管介入治疗，尽早开通血管。
　　（四）注重心理调护
　　曹烨民教授治病先治心，要求医者富有同情心，尊重患者自尊心，帮助患者建立自信心。鼓励患者正视疾病，战胜疾病，以达身心同治效果。
　　（五）中医中药与激素、免疫抑制剂
　　曹教授指出激素及免疫抑制剂属纯火纯阳之品，长期运用易耗损阴液，阴液亏虚，燥热偏盛，迁延日久，阴损及阳，致肾阴阳两虚。在疾病急性发作期，应重用清热解毒利湿中药祛邪，减轻激素、免疫抑制剂的药毒损害；在疾病好转缓解期，应运用益气养阴、补肾助阳中药，辅佐激素、免疫抑制剂药量递减，减少药物依赖。


　　三、病例介绍
　　【例1】高某，男，46岁，2018年9月26日入院。主诉：右小腿及足部红肿发黑坏死半月。患者糖尿病肾病终末期肾移植病史近5月，长期口服免疫抑制剂及激素。2018年9初崴脚后出现右足第三趾溃坏疼痛伴高热，入院时患者右足第三趾至右足足底前2/3及右足内外侧大面积发黑坏死，创内大量秽臭液化腐坏肌腱暴露。右小腿腓肠肌红肿热痛，波动感(+)。诊见口咽干燥，乏力，纳少，寐欠佳，大便干，小便可。舌红，苔黄腻，脉细数。
　　四诊合参，辨证湿热火毒壅盛。祛邪为主，治拟清热解毒利湿凉血散瘀，方取茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减。处方：苦参、赤芍、紫花地丁、豨莶草、牡丹皮、白术、金银花、茵陈、拳参、生地、垂盆草、蒲公英、黄芪、山萸肉、水牛角、连翘、石膏、生大黄、黄连、熟附片、玄参、甘草、三七粉、羚羊角粉。每日1剂，水煎服。每日以中药外洗方(一枝黄花、半边莲、黄精、苦参等)清洗。以清营化瘀药膏箍围消肿，第1次清创以奚氏祛腐清筋术，右小腿腓肠肌切开引流。10月第2次清创，清除右足第三趾坏趾，切开右足背外侧创腔潜行窦道。
　　3周后右足足背肿胀缓解，部分创面肉芽新生，色泽鲜活，渗出稍减，秽臭好转，诊见患者渴喜热饮，神疲乏力，夜尿频，纳增，寐好转，大便干。舌淡红，舌下络脉瘀滞，苔黄腻，脉沉细。四诊合参，拟扶阳为主，佐以祛邪。治以扶阳益气，清热解毒祛湿，温清并用。方取麻黄细辛附子汤加减。处方：熟附片、炙麻黄、桂枝、干姜、党参、苦参、茵陈、丹参、垂盆草、豨莶草、婆婆针、白花蛇舌草、拳参、水牛角、连翘、细辛、肉桂、鹿角、生甘草。床边每日蚕食清创，引流通畅，祛腐膏祛腐生肌。
　　2月余后，患足肿胀减退，脓腐十去六七，第3次清创，多学科合作配合负压吸引术。1月后创面基本愈合。
　　【例2】庄某，男，62岁，2019年6月3日入院。主诉：右足溃破发黑坏死1周。患者糖尿病肾病终末期肾移植病史近3年余，长期口服免疫抑制剂及激素。3年前有左足第1～3趾截断术、左下肢球囊扩张术病史。2019年5月下旬出现左足溃坏伴高热，入院时见患者左足皮温低于健侧，皮色紫绀，足背捻发音，左足广泛性坏死，见碎烂败絮状变性坏死肌腱、筋膜、骨质暴露，止血钳探及各创面相互贯通，恶臭明显。入院第1次清创以奚氏祛腐清筋术，多处切开扩创，诊见发热口干，便秘溲赤，纳少寐欠佳。舌红，苔黄腻，脉弦数。
　　四诊合参，辨证湿热火毒壅盛。祛邪为主，治拟清热解毒祛湿兼以护肾，方取茵陈蒿汤合犀角地黄汤合左归丸加减。处方：苦参、茵陈、生大黄、赤芍、紫草、牡丹皮、生石膏、垂盆草、益母草、蜀羊泉、蛇舌草、仙鹤草、滑石、水牛角、连翘、生地、玄参、山药、山萸肉、枸杞子、川牛膝、龟板、生甘草。每日1剂，水煎服。
　　1月后第2次清创，清除部分坏死跖骨及跖跗关节，至距骨关节面暴露。后每日行蚕食清创，拔毒祛腐，生肌长肉。患者创周肿胀消退，肤温好转，舌淡红，苔薄黄，脉细涩。治以清热解毒祛湿兼扶正益气。处方：生地、熟地、赤芍、白芍、当归、川芎、党参、白术、茯苓、黄芪、桂枝、山萸肉、苦参、茵陈、垂盆草、黄连、制大黄、水牛角、甘草。
　　10月第3次清创，多学科合作打入骨科克氏针行关节融合术治疗。2周后拆除克氏针。患足创面脓腐十去八九，病程日久，阴损及阳，舌淡红，苔薄，脉濡缓。拟扶阳温肾填精。处方：上方加用熟附片、鹿角。
　　1月后创面基本愈合，现患者日常可拄拐行走，完成生活工作。
　　【按语】上述2例患者有相同之处，具体治法也有各自特点。
　　例1、例2患者皆为湿热火毒壅盛，邪入营血，急性进展期，邪毒炽盛，祛邪为先，以“清法”为主，予茵陈蒿汤合犀角地黄汤加减，清热解毒、凉血散瘀。在此基础上加用金银花、连翘之品清泄气分，致气机条畅，营热外达，取透热转气之妙。苦燥伤阴，寒凉遏邪，热势燎原，一味苦寒用药，最易灼伤阴液，清泄热邪，不忘保津，加用生地、玄参甘寒养阴之品，邪热存阴。好转缓解期，正虚邪伏，邪去瘀留，以 “养法”为主。好转缓解期病情趋于稳定，逐步由扶正祛邪并重趋向扶正为主兼清余邪。
　　例1稳定期以扶阳益气，清热解毒祛湿为治法。温清并用。方取麻黄细辛附子汤加减。温经助阳，鼓邪外出，外解太阳表邪，给邪以出路。内散太阴少阴之寒，固护真阳。
　　例2稳定期黄芪甘温益气，桂枝温经散寒通痹，振奋卫阳，固表不致留邪，芍药和营，当归补血活血。益气补血以扶正，调和营卫宣邪外出闭门不留寇。
　　糖尿病肾病终末期肾移植合并重度糖尿病坏疽患者，护肾应贯穿始终。方中熟地黄、杞子滋肾益精，山萸肉养收涩肾中精气，鹿角、龟板二者均为血肉有情之品，峻补精髓。
　　例1、例2患者均因肾移植后须服用激素及免疫抑制剂。疾病初期邪盛予苦参、茵陈、石膏、垂盆草、豨莶草、蜀羊泉、蛇舌草等大量清热解毒利湿中药直折病势，减少药物依赖，调节免疫。疾病后期正虚，加用生地、山萸肉、枸杞子、熟附片、肉桂、鹿角等滋阴补肾助阳之品，佐以祛伏邪，减轻药毒损害。
　　综上，曹烨民教授临证治疗糖尿病肾病终末期肾移植合并重度糖尿病坏疽患者，保肾保肢最为关键。急性期当以祛邪为先，药用苦寒之品清热解毒利湿；缓解期以扶正为主，药用甘寒、甘温滋养气血，以荣筋肉，护肾贯穿始终。标本缓急相契合、内治与外治相结合，医者与患者相协同，局部与整体相统一，理论与实践相印证。配合西医多学科综合治疗，转逆为顺，免于高位截肢致残，收效甚佳。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：张亚旭,许永城,曹烨民,赵诚.曹烨民论治糖尿病肾病终末期经肾移植后合并糖尿病足重症坏疽经验掇萃[J].中国中西医结合肾病杂志,2022,23(01):68-69.