髂总动脉狭窄致移植肾失功1例

大光

　　移植肾动脉狭窄是肾移植术后较常见的血管并发症，是移植肾失功及受者过早死亡的重要原因；因定义和诊断技术不同，文献报道发生率在1%～23%；狭窄部位多在吻合口处或吻合口后的肾动脉主干。假性移植肾动脉狭窄是指继发于受者自身病变引起的吻合口近端的髂动脉狭窄，发生率约1.5%～2.4%，其中单纯髂总动脉狭窄罕见且不易识别，仅有少数病例报道。
　　北京大学第一医院报道了1例因移植肾同侧髂总动脉狭窄致移植肾失功患者的诊治过程。


【病例资料】
　　患者女，67岁，于2018年4月26日收入北京大学第一医院老年病内科重症监护室。
　　患者13年前行肾移植术；3年来反复尿路感染，3～4次/年，抗感染治疗后好转；3月前因尿路感染伴急性肾损伤予抗感染及连续肾脏替代治疗，治疗后血肌酐降至81.6μmol/L。入院1d前再次出现发热伴尿频、少尿，自服洛索洛芬钠退热。
　　患者肾移植术后服用强的松、环孢素A、吗替麦考酚酯抗排斥治疗。
　　既往患高血压、糖尿病、血脂异常。高血压30年，近2年需服用5种降压药，血压控制在160/55mmHg左右；糖尿病、血脂异常症10年，未治疗；近2年步行200m觉双下肢乏力；不吸烟。
　　入院后体温37.5℃，血压124/64mmHg，心率68次/min，呼吸18次/min，血氧饱和度（SpO2)94%，双眼睑水肿，双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，左下腹可触及移植肾，有压痛，腹部未闻及血管杂音，双下肢无水肿。尿白细胞40～60/高倍镜视野，外周血白细胞15.3×10^9/L，中性粒细胞百分比88.4%，降钙素原2.1μg/L，超敏C反应蛋白131.38mg/L，血肌酐173.6μmol/L，B-型钠尿肽645.00ng/L，环孢素血药浓度471.20μg/L。超声示腹主动脉血流速度0.4m/s，移植肾动脉主干血流速度0.24m/s，左侧股浅动脉及双侧胫后动脉闭塞，右侧股浅动脉、双侧胫前动脉及腓动脉多段狭窄，踝臂指数0.61（右）、0.69（左）。
　　予调整抗排斥药物、抗感染、补液利尿治疗，患者仍少尿，2d后患者心功能不全加重，予连续肾脏替代治疗，后患者血压逐渐升至180～215/60～90mmHg，予尼卡地平、硝酸异山梨酯静脉泵点，贝尼地平、特拉唑嗪、卡维地洛口服，血压控制在140～160/50～70mmHg；患者感染控制、心功能明显改善，尿量50～350mL/d，无法停用静脉降压药。复查超声示移植肾动脉血流速度仍缓慢，考虑心功能不全无法解释，行超声探查移植肾上游血管，示左侧髂总动脉重度狭窄。查血肾素＞500mU/L，醛固酮323ng/L（参考值30～236ng/L）。
　　血管造影示左侧髂总动脉重度钙化，管腔偏心狭窄约99%，见图1a，移植肾动脉开口于左侧髂外动脉，未见狭窄；于左侧髂总动脉置入支架一枚，见图1b。术后当日患者进入多尿期，术后第一周尿量7000～10000mL/d，2周后降至3000mL/d，血肌酐降至40μmol/L。



　　现随访2年，患者尿量1000～1500mL/d，服坎地沙坦8mg每日1次，卡维地洛12.5mg每日2次，血压130～150/60～70mmHg，血肌酐70～90μmol/L。术后2年复查超声示左侧髂总动脉支架术后，最大流速2.34m/s，移植肾动脉主干血流充盈良好，移植肾内血流灌注良好。


【文献复习】
　　经在万方数据库、中国期刊网全文数据库及Pubmed检索，检索时间为1946年1月1日至2020年3月31日，未检索到中文文献，共检索到英文文献10篇，均为病例报道，病例数13例。其中男6例、女7例，年龄40～67岁，11例为尸体肾移植，2例为亲属肾移植。
　　移植肾动脉均与受者髂外动脉端侧吻合，均出现移植肾同侧髂总动脉重度狭窄，髂外动脉、吻合口及肾动脉主干无狭窄，其中4例为双侧髂总动脉重度狭窄；2例行球囊成形术，余11例行支架置入术。术后10例难治性高血压患者血压均降至正常范围，10例血肌酐升高患者中9例肾功能完全恢复，5例间歇性跛行患者中2例症状减轻，2例分别另行股-股动脉、股-腘动脉旁路移植术后好转，1例未改善。
　　13例患者中10例存在以下危险因素（吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常和痛风）的1种或多种，3例患者危险因素不详。
　　6例患者随访（1月至2年），仅1例随访1年半时出现血肌酐升高和双下肢跛行，余病情稳定。见表1。



【讨论】
　　移植肾动脉狭窄是导致移植肾失功的重要原因，多发生在移植后3个月至2年，常见原因为外科操作、移植肾功能延迟恢复、排斥反应、巨细胞病毒感染、动脉粥样硬化等；假性移植肾动脉狭窄主要由动脉粥样硬化导致。
　　本例患者发病时间为术后13年；文献报道13例病例发病时间为术后3d至11年，1例患者术后3d血压升至200/100mmHg，血管造影为移植肾同侧髂总动脉重度狭窄，提示根据发病时间推断有无假性移植肾动脉狭窄价值不大。2例患者髂总动脉支架术后血肌酐低于肾移植术后水平，提示肾移植前已存在髂总动脉狭窄。慢性肾脏病患者易合并多种动脉粥样硬化危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、钙磷代谢异常等，应注意术前筛查髂总动脉情况并加强术后随访。
　　假性移植肾动脉狭窄常表现为难治性高血压、血肌酐升高和突发性尿量减少。这些症状并不特异，70%～90%的肾移植患者合并高血压或需服用降压药；急性排斥反应、原发性肾脏疾病复发、药物、感染、尿路梗阻及血管血栓形成等均可导致血肌酐升高、突发性尿量减少。
　　本例患者为尿路感染诱发急性肾损伤，合并血环孢素浓度明显升高、服用非甾体抗炎药、心功能不全及容量不足等因素，经治疗后仍少尿，筛查移植肾上游血管得以确诊。
　　文献报道的13例有10例存在血压波动，血压均≥180/90mmHg，且药物控制不佳，提示肾移植术后出现新发、难治性或进行性高血压需高度警惕移植肾动脉狭窄，如未发现吻合口及肾动脉主干狭窄，应筛查上游血管，注意假性移植肾动脉狭窄可能。其余3例无血压波动但血肌酐升高，1例合并腹部血管杂音及超声异常，1例合并间歇性跛行，1例肾活检异常。腹部血管杂音诊断意义有限，在狭窄严重时杂音可消失，但如出现新发杂音意义较大。
　　13例病例中5例合并间歇性跛行，2例经髂总动脉支架置入术后症状改善，2例另行股-股动脉、股-腘动脉旁路移植术症状才改善；提示假性移植肾动脉狭窄患者出现间歇性跛行除考虑髂动脉狭窄的原因，还需注意是否合并下肢动脉疾病。本例患者髂总动脉支架置入术后跛行无改善，提示跛行由双下肢动脉狭窄、闭塞所致。
　　血管超声广泛用于移植肾动脉狭窄的初筛，超声医师常规检查顺序为髂内或髂外动脉、吻合口、移植肾动脉主干全程、段动脉和叶间动脉。通过病例回顾，5例行移植肾血管超声检查的患者3例未发现血管异常，提示临床高度怀疑移植肾动脉狭窄而超声无异常，应探查上游血管，明确是否存在髂总动脉狭窄。血管造影是诊断的金标准，但造影剂可能影响移植肾功能，所以前期无创检查至关重要，磁共振血管成像也可作为一种选择。
　　本例患者支架置入术后肾功能完全恢复、血压控制良好且随访2年病情稳定。文献报道的13例病例术后血压均降至正常，仅1例肾功能未恢复，短期预后良好；提示移植肾同侧髂总动脉狭窄致难治性高血压、移植肾失功患者应及时对髂总动脉狭窄行介入治疗。
　　假性移植肾动脉狭窄发病率低，因同侧髂总动脉狭窄致移植肾失功国内尚无病例报道，国外报道病例数也较少，诊断线索包括肾移植术后出现难治性高血压，排除移植肾动脉狭窄，伴间歇性跛行或超声提示移植肾动脉血液流速降低，如及时诊断并行介入治疗预后良好，需引起临床医生重视。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：张晶,焦红梅,刘梅林,周福德,孟圆峰,佟小强.髂总动脉狭窄致移植肾失功病例研究[J].中国实用内科杂志,2022,42(03):242-246.


【链接】


移植肾动脉狭窄的早期诊治策略及疗效评价
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移植肾动脉血流峰值速度加快与移植肾动脉狭窄相关性研究
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移植肾动脉狭窄的PTA联合支架置入治疗的疗效分析
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