不同霉酚酸剂型在儿童肾移植不同年龄段的暴露差异

大光

　　钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、霉酚酸（MPA）和糖皮质激素（激素）是目前肾移植后“金标准”免疫抑制方案。MPA为抗增殖类免疫抑制剂，通常与他克莫司或环孢素以及激素联合应用，目前广泛使用的MPA类药物包括吗替麦考酚酯（MMF）和麦考酚钠肠溶片（EC-MPS）。
　　肾移植受者的MPA血药浓度受多种因素影响，包括种族、性别、年龄、血清白蛋白水平、药物剂型、伴随用药和基因多态性等。儿童身高和体质量随年龄增长有很大的差异，肾移植前后儿童发育也与正常儿童不同，而如红细胞压积和血清白蛋白等指标与年龄显著相关。另外，不同药物剂型效果也不同，因此儿童肾移植用药考验移植科医师的水平。
　　郑州大学第一附属医院肾移植科对本中心儿童肾移植受者MPA暴露率、不同药物剂型在儿童肾移植受者血药浓度中的差异进行了研究。初步观察发现，不同年龄段MPA浓度的差异主要在服用EC-MPS受者中存在，EC-MPS在儿童期暴露较青春期高。


　　一、研究对象
　　纳入郑州大学第一附属医院肾移植科自2017年5月至2022年1月接受心脏死亡器官捐献（DCD）儿童肾移植受者73例。其中男49例，女24例，年龄13（8，15）岁，身高（139±22）cm，体质量（34±14）kg。原发病包括慢性肾小球肾炎42例，肾病综合征8例，新月体型肾小球肾炎7例，局灶节段性肾小球硬化5例，中性粒细胞胞质抗体相关性肾炎5例，多囊肾3例，IgA肾病2例，先天肾发育不良1例。术前69例规律透析（血液透析45例，腹膜透析24例），透析时间10（6，17）个月。
　　纳入标准：（1）移植时年龄≤17岁；（2）血型鉴定符合输血原则，群体反应性抗体（PRA）＜10%，人类白细胞抗原（HLA）相配≥3个位点，补体依赖淋巴细胞毒性试验阴性（＜5%）；（3）术后采用MPA+他克莫司+激素三联免疫抑制方案，且随访期间未更换药物；（4）术后半年内规律随访复查，并且有至少一次复查MPA浓度。
　　排除标准：（1）二次移植者；（2）发生严重外科并发症者；（3）随访期间移植肾切除者；（4）各种原因失访者。
　　根据移植术后服用药物剂型不同，分为：A组，服用MMF胶囊（骁悉，上海罗氏制药）、B组，服用EC-MPS（米芙，瑞士诺华制药）、C组，服用MMF分散片（赛可平，杭州中美华东制药）。
　　各组再按移植时患者的年龄分为≤12岁年龄段（34例）和＞12岁年龄段（39例）。其中A、B、C组≤12岁年龄段分别为16例、13例、5例，＞12岁年龄段例数分别为21例、15例、3例。
　　A组37例，其中男25例，女12例，年龄13（9，15）岁，身高（142±20）cm，体质量指数（16.9±2.7）kg/m2，术前36例透析，透析时间11（5，18）个月；
　　B组28例，其中男19例，女9例，年龄13（8，15）岁，身高（139±21）cm，体质量指数（16.7±3.1）kg/m2，术前26例透析，透析时间10（7，15）个月；
　　C组8例，其中男5例，女3例，年龄11（4，16）岁，身高（130±33）cm，体质量指数（16.5±2.2）kg/m2，术前7例透析，透析时间10（5，12）个月。
　　免疫抑制方案：术后随访期间免疫抑制方案采用MPA+他克莫司+激素三联免疫抑制方案。MMF给药剂量为25mg/kg/d，EC-MPS给药量为18mg/kg/d，1000mg MMF与720mg EC-MPS摩尔量相同。他克莫司剂量为0.10～0.15mg/kg，维持谷浓度在6～8ng/mL，并通过随访复查他克莫司谷浓度、尿量、肾功能、淋巴细胞免疫情况调整用药方案。


　　二、结果
　　（一）3组MPA血药浓度比较
　　肾移植术后随访半年内复查MPA浓度，计算复查MPA浓度时当次A、B、C组每日给药剂量分别为（24.1±3.7）、（18.8±2.8）、（24.8±2.5）mg/kg/d。A组≤12岁和＞12岁年龄段儿童的药物剂量分别为（25.5±4.8）、（23.8±2.7）mg/kg/d；B组分别为（19.5±3.5）、（18.1±1.8）mg/kg/d；C组分别为（25.2±2.7）、(24.1±2.6）mg/kg/d，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。
　　A、B、C组各时间点MPA血药浓度比较见表1，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。



　　≤12岁年龄段儿童的MPA-C4h、AUC较＞12岁年龄段高，分别为4.11（2.43，6.71）μg/mL比2.61（2.04，4.24）μg/mL、53.01（42.00，75.15）μg·h/mL比43.62（33.09，54.29）μg·h/mL，差异均有统计学意义（均为P＜0.05）；两年龄段MPA-C2h比较，差异无统计学意义[6.45（4.00，14.46）μg/mL比5.66（4.73，9.43）μg/mL，P=0.630]。
　　B组≤12岁年龄段儿童MPA-C4h较＞12岁年龄段高，差异有统计学意义[5.78（2.71，8.20）μg/mL比2.65（1.85，3.79）μg/mL，P=0.016]，MPA-AUC较＞12岁年龄段高，但差异无统计学意义[55.04（46.86，98.57）μg·h/mL比47.55（40.11，49.95）μg·h/mL，P=0.065]。A、C组两年龄段MPA血药浓度及MPA-AUC比较，差异均无统计学意义（均为P＞0.05）。B组≤12岁年龄段MPA-C4h较A组和C组≤12岁年龄段高，但组间比较差异无统计学意义（表2，P=0.080）。



　　（二）术后并发症发生情况
　　随访期间所有受者和移植肾均存活，A组和B组分别在术后5个月和3个月发现1例临床诊断的急性排斥反应，均发生在＞12岁年龄段，表现为血清肌酐、血尿素氮、胱抑素C等指标上升，移植肾彩色多普勒超声提示动脉流速增快，阻力指数增高，病理活组织检查提示急性T细胞介导的排斥反应，给予甲泼尼龙冲击后逆转。3组急性排斥反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
　　A组6例发生感染，包括肺部感染4例，尿路感染2例，≤12岁和＞12岁年龄段各3例；B组4例发生感染，包括肺部感染3例，尿路感染1例，其中3例发生在≤12岁年龄段；C组≤12岁年龄段发生1例肺部感染，3组感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。肺部感染者表现为发热，白细胞计数增加及中性粒细胞比例升高，最终经肺部CT确诊，尿路感染者除了血常规还通过尿培养确诊。感染住院者通过判断感染程度暂时减药或停药，加强抗生素应用均治愈出院，后继续规律服用免疫抑制剂。


　　三、讨论
　　肾移植是目前终末期肾病的最佳治疗手段，能极大地改善患者生活质量，而免疫抑制剂的应用是肾移植术后治疗中相当重要的一部分。本研究通过比较不同年龄段的MPA血药浓度，发现EC-MPS在不同年龄段的儿童肾移植受者中的暴露差异。
　　MMF口服经胃肠道迅速吸收并被酯酶水解成活性形式MPA，生物利用度＞90%，达峰时间1～2h；EC-MPS为MPA的肠溶制剂，主要在肠道延迟吸收，达峰时间较MMF有所延迟，通过可逆、非竞争性地抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶的活性，抑制T、B细胞中嘌呤的合成来抑制淋巴细胞增殖，从而发挥免疫抑制作用。两种剂型药物也表现出不同的药代动力学特征，在同等生物效应剂量下EC-MPS较MMF有更高的血药浓度。MPA的治疗窗很窄，且个体间差异较大，即使在服药剂量相同的患者中，MPA暴露的差异也有10倍，因此更加需要治疗药物监测（TDM）的管理。目前普遍认为MPA-AUC是观察暴露水平良好的参数，与抗排斥反应效果和药物不良反应显著相关。据多个移植中心的研究报道，MPA的最适剂量是将MPA-AUC控制在30～60μg·h/mL。
　　儿童群体的变异度极大，随着生长和器官系统的成熟，生理功能的变化将导致其药代动力学发生改变。儿童肾移植术后，受者对MPA的反应随年龄增长而变化，有研究证明MPA的清除与年龄相关。大多数代谢酶都随着儿童年龄的增长逐渐完善，关键药物代谢酶尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UGT）亚型（UGT1A9、UGTB27、UGT1A6）完善过程缓慢，其基因表达产物是负责MPA代谢最主要的酶或转运蛋白，通常在10岁左右达到成人水平，因此也造成了MPA代谢差异。Johnson等研究发现细胞色素P450（CYP）34A的表达与活性随年龄增长而显著增加。Krall等发现CYP3A5和UGT1A9基因分型对免疫抑制剂给药和检测有益。儿童胃液pH值、胃排空速率、体脂率、肝脏代谢能力、血浆白蛋白结合能力和年龄依赖的关键代谢酶与成人都存在差异，其药物平均AUC高于成人，这也从侧面证明了在儿童发育阶段随着年龄增长，MPA的暴露可能会逐渐降低。由于儿童药物的吸收、分布、代谢和排泄发生改变，导致在没有药代动力学和药效学研究的情况下，估计正确剂量变得更加困难。然而，目前各中心对MPA TDM还在进一步探索，尚有待完善和统一，关于儿童肾移植药物浓度监测的数据则更加缺乏。随着儿童肾移植的不断发展，MPA浓度的监测与统计研究，制定完善的个体化治疗方案是非常必要的。
　　本研究结果显示，≤12岁年龄段的儿童MPA-AUC以及MPA-C4h较＞12岁年龄段儿童高，这可能是因为青春期是儿童生长发育的强势期，身体的发育较快，药物的暴露率可能也会随之下降。有研究证明，MMF剂量与MPA暴露之间是非线性的，MPA暴露并不随着MMF剂量增加而按比例增加。在半年的随访时间内，A组和B组各有1例经活组织检查证实的排斥反应，均发生在＞12岁年龄段，可能证明了这个结果。然而，值得注意的是，不同年龄段MPA浓度的差异主要在服用EC-MPS受者中存在，而未在服用MMF的受者中观察到这种现象。但本研究样本量较少且为单中心研究，具体机制还有待进一步研究。与排斥反应相对应的是感染，本研究4例服用EC-MPS的儿童受者发生感染，其中3例年龄≤12岁，综合结果来看，EC-MPS在≤12岁年龄段的暴露率比＞12岁年龄段高，因而受者也更易发生感染。有研究表明儿童在接受治疗剂量的MPA时，可能很长一段时间血药浓度超过治疗水平，导致感染的风险增加。这也是缺乏药代动力学的规律监测导致的。TDM能有效保证疗效与减少毒性，特别是在儿童肾移植中，儿童TDM还需考虑生长发育过程中生理和生化参数，避免受者发生排斥反应和免疫过度。Berger等通过运用TDM调整儿童肾移植术后MMF剂量，以预防暴露量过高或过低导致的不良事件发生。目前有限样本策略（LSS）可根据少数时间点血样本进行估算MPA-AUC，是较符合临床的监测MPA浓度的方法之一。我中心虽然也复查MPA血药浓度，但并不规律，不利于分析儿童肾移植术后长期药物效果。


　　综上所述，在儿童肾移植中，随着年龄的增长，MPA的暴露率会随之变化，且不同剂型的MPA代谢不同。本研究发现EC-MPS在儿童期暴露较青春期高，也具有相应的排斥反应和感染趋势。未来我们将对儿童肾移植受者进行药物监测，制定改善、合理化个体用药方案，完善儿童肾移植管理方案，提高儿童肾移植质量。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：张杰,成富民,朱昆仑,等.不同霉酚酸剂型在儿童肾移植不同年龄段的暴露差异[J].器官移植,2022,13(3): 356-362. doi: 10.3969/j.issn.1674-7445.2022.03.012


【链接】


儿童肾移植受者的免疫抑制管理
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=88376


霉酚酸类药物在器官移植受者中的药代动力学研究进展
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87380