肾移植患者胆石症的外科诊治进展

大光

本文对肾移植患者胆石症的发病率、病因、临床特点、外科治疗进行综述。


肾移植患者胆石症的外科诊治进展
作者：周瑞泉、司爽、刘笑雷、谭海东
作者单位：中日友好医院肝胆胰外科
来源：《中国医刊》 2022年第57卷第8期


　　胆石症临床较为常见，是指发生于胆囊、肝内外胆管的结石及其引发的胆道系统炎症性疾病。胆石症在一般人群中的发病率较高，为10%～15%，并可继发急性胆囊炎、急性胆管炎和胆源性胰腺炎等严重并发症，目前外科手术仍是胆石症的主要治疗手段之一。
　　肾移植患者由于代谢异常和长期口服免疫抑制剂，容易掩盖急腹症的病情，从而导致延误诊断，且相较于一般人群，肾移植患者发生急性胆囊炎等急腹症时具有起病急、病情重的特点，也可能造成外科治疗的并发症发生率及死亡率增高。随着器官移植技术的发展，大量肾移植患者长期存活，此类患者发生胆石症时的围术期处理存在一定特殊性，对其进行深入探讨具有重要的临床意义。
　　本文对肾移植患者胆石症的发病率、病因、临床特点、外科治疗进行综述，以期为临床提供参考。


1 肾移植患者胆石症的发病率
　　国外统计显示，肾移植患者合并胆石症的发病率为7%～19%。一项纳入434例波兰肾移植患者的研究显示其胆石症的发病率为19%，高于当地一般人群的发病率。另一项来自芬兰的大宗研究纳入了1608例肾移植患者，其中267例（17%）合并胆石症，与当地一般人群相比发病率并无明显升高。国内关于肾移植患者合并胆石症的研究多为病例报道，尚无大宗病例发病率的数据。此外，肾移植患者在术前合并肾功能不全通常需要长期血液滤过，而对于慢性肾功能不全或终末期肾病需要长期血液滤过的患者，已有多项研究证实其胆石症发病率高于一般人群。总体而言，肾移植患胆石症的发病率与一般人群相近或更高。


2 肾移植患者胆石症的病因
　　在一般人群中，胆石症的病因主要包括高龄、女性、肥胖、代谢异常、高脂血症、体重快速下降、糖尿病、慢性肾功能不全以及药物因素等。
　　在肾移植患者这一特殊人群中，长期口服环孢素类等免疫抑制剂会增加胆石症的发病率，其机制可能是环孢素会造成血清胆汁酸水平升高，降低胆汁酸依赖性胆汁流动，并抑制胆汁分泌，从而导致胆汁淤积，促进了胆系结石的形成。有学者研究发现，与他克莫司、硫唑嘌呤和泼尼松相比，采用以环孢素为基础的免疫抑制方案的肾移植患者胆石症的发病率更高。此外，免疫抑制剂可影响胰岛β细胞功能，诱导胰岛素抵抗，导致血糖升高及移植后新发糖尿病（NODAT)，这也可能进一步诱发胆石症。


3 肾移植患者胆石症的临床特点
　　胆石症的症状主要与胆系结石继发的胆囊炎、梗阻性黄疸、胆管炎和胆源性胰腺炎相关，包括腹痛、恶心、呕吐等消化道症状，寒战、发热等全身感染症状，以及皮肤巩膜黄染等，其严重并发症的发生率为1%～2%。
　　肾移植术后患者由于长期口服免疫抑制剂，发生胆石症时早期症状常不明显，而一旦发病往往进展较快，病情严重，易合并胆囊坏疽、穿孔、急性梗阻性化脓性胆管炎、重症胰腺炎等，其胆石症相关死亡率与普通人群相比更高。
　　与一般人群相比，肾移植患者的围术期管理也更为复杂。由于肾移植患者往往合并多种全身基础性疾病，导致其麻醉及手术风险明显增高。此外，肾移植患者在禁食水期间应静脉给予甲泼尼龙等免疫抑制剂，恢复饮食后改为原有口服免疫抑制方案并监测血药浓度，病情需要时还应配合血液透析以稳定内环境，同时需要尽量避免肾毒性药物的使用。以上为肾移植患者围术期管理的特殊性，给外科治疗带来了一定的挑战。


4 肾移植患者胆石症的外科治疗
　　胆石症可分为有症状和无症状两种类型。对于合并明确腹部症状的肾移植后胆石症患者，其手术指征已取得了共识，即应当在完善围术期准备和麻醉风险评估后，积极行外科手术治疗（或先行内镜治疗再行手术治疗）。
　　自1987年首例腹腔镜胆囊切除术（LC）完成以来，随着腹腔镜技术的快速发展，LC迅速成为治疗胆囊疾病的标准术式。1991年，Hudson等首次将LC应用于肾移植患者。由于移植肾与胆囊位置相隔较远，从外科手术层面而言，肾移植患者施行LC并未增加技术难点。Rinaldis等对比了230例肾移植患者和172例普通患者的LC手术资料，发现肾移植患者的中转开腹率、需要外科引流的比例高于普通患者，考虑可能与肾移植患者病情迁延、术区炎症更重有关。尽管如此，该研究发现肾移植组LC中转开腹率仍可控制在5%以内，与既往研究结果类似。此外，与开腹胆囊切除术（OC）相比，LC手术切口小、术后恢复快，能够早期进食并口服免疫抑制剂，这对于患者移植肾的保护至关重要。尽管LC具有明显的优势，但术中需注意控制合适的气腹压力，以减少高碳酸血症的发生及减轻对呼吸循环的影响，同时术中操作要轻柔，注意胆囊牵拉力度不可过大，以减少胆囊床渗血及迷走神经反射的发生率。LC具有并发症发生率低及术后恢复快等优势，因此在择期手术和急诊手术中都是肾移植患者胆石症的首选术式。
　　临床上，因为肾移植术前通常需要进行全面的评估排查（包括腹部超声），其胆石症检出率通常较高，其中部分胆石症患者并无合并症状，对于这部分患者，其胆囊切除的指征存在一定争议。
　　大部分研究认为在肾移植患者中，胆石症及其合并的胆囊炎、胆管炎和胰腺炎等炎症性疾病的发病率高于普通人群，因此应该在术前对肾移植受体进行超声筛查，对其中合并胆囊结石的患者立即进行预防性胆囊切除术。Sarkio等对1608例肾移植患者进行分析发现，71例移植术前行LC的患者胆道并发症的发生率仅为1.41%，而196例移植术后行LC的患者胆道并发症发生率为14.8%。有研究表明，普通人群行LC的技术难度和并发症发生率通常较低，而肾移植患者术前通常合并肾功能不全等，导致手术及麻醉风险增高，而肾移植术后由于免疫抑制剂的使用，其病情进展常常被掩盖，导致发病时胆囊炎症往往较重，从而使手术难度和胆漏、感染、死亡等严重并发症的发生率增高，尤其在急诊手术时更为明显。除常见的胆道系统并发症外，胆石症合并严重感染也可能造成移植物功能丧失，因此建议在肾移植术前发现胆石症时应进行预防性胆囊切除术。此外，肾移植患者往往年龄较大，且术后常规口服免疫抑制剂，导致其对症状不敏感或轻度症状被掩盖，这部分“假阴性”患者可能造成外科医师错误评估手术指征，而预防性胆囊切除术可有效避免这部分患者的治疗延误。
　　也有研究认为对于无症状型胆石症的肾移植患者而言，仅有少部分在移植术后出现症状，且并无证据显示移植术后胆石症的并发症发生率升高，因此不应在移植前行预防性胆囊切除。Melvin等统计了633例肾移植患者的临床资料，发现仅有少数（1.3%）患者在移植术后需要行急诊手术；而对14例患者进行持续随访后，未发现有新发的腹部症状，也未发现肾移植术后因胆石症并发症造成的移植物功能丧失。Jackson等对411例肾移植患者进行分析发现，其中32例（7.79%）为有症状的胆石症患者，而另外35例（8.52%）患者仅有胆囊息肉、胆囊壁增厚、胆汁淤积和胆道扩张等改变，没有证据表明肾移植术后胆石症会引起更多的并发症，因此不建议行预防性胆囊切除术。
　　总体而言，尽管尚存在争议，但近年来国外新开展的研究多倾向于积极行预防性胆囊切除术，国内学者对肾移植患者胆囊结石的预防性手术也多持肯定意见。目前国内最新的胆囊良性疾病专家共识认为，对于无症状胆囊结石合并胆囊并发症危险因素者，应积极进行外科手术治疗。无论如何，肾移植术前的腹部超声检查十分必要，且术后规律的超声随访对于及时发现新发胆石症以及制定手术计划具有重要价值。
　　此外，Choi等尝试同期行LC和肾移植术，并取得了良好的效果。该方法也获得了国内一些移植中心的推荐。在进行充分的术前评估后同期行LC+肾移植术使患者避免了二次手术的创伤，且同期手术并未增加手术的整体技术难度，这可能是未来肾移植术前合并胆石症的有效处理策略之一。


5 小结
　　肾移植患者胆石症的发生率高于一般人群，可能导致移植物功能丢失等严重并发症，给肾移植患者的身体和家庭经济带来极大负担。肾移植患者通常存在多种合并症，手术及麻醉风险较高，围术期管理相对复杂，给临床诊治带来了一定难度。以LC为核心的外科治疗是肾移植合并胆石症患者的主要治疗手段。目前肾移植患者无症状型胆石症的外科手术指征仍然存在一定争议，未来需通过大样本、多中心的前瞻性研究进一步探讨其外科诊治策略。


参考文献　略


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：周瑞泉,司爽,刘笑雷,谭海东.肾移植患者胆石症的外科诊治进展[J].中国医刊,2022,57(08):833-836.


【链接】
肾移植术后胆石症11例外科治疗体会
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