肾移植受者术后营养管理的最佳证据总结

大光

　　研究表明，肾移植受者术后因食欲改善、使用免疫抑制剂，导致体重增加、移植后糖尿病加重、高脂血症、代谢综合征、心血管系统疾病，从而对移植结果产生负面影响。膳食成分可能会影响血脂水平、氧化应激、胰岛素敏感性、血压、全身炎症反应、促纤维化过程、血栓形成风险和内皮功能，从而改变肾移植术后临床结果。营养管理可通过改善影响肾功能的系统性疾病，如动脉高血压、组织糖基化、肾小球损伤、血管疾病等，在肾移植受者术后恢复中发挥重要的作用。有效的营养管理是延长肾移植受者移植物存活时间、降低肾移植受者心血管并发症发生、改善肾移植受者移植肾功能的策略之一。因此，为肾移植受者建立正确的营养管理模式，纠正移植前营养不良，防止移植后营养不良及进展至关重要。
　　《现代临床护理》杂志2022年第8期发表一篇文章，检索并总结了肾移植受者术后营养管理的最佳证据。
　　计算机检索JBI循证护理数据库、国际指南协作网、美国国立指南库、CochraneLibrary、PubMed、OVID、Medline及中国知网、万方数据库等国内外指南网与数据库，获取关于肾移植受者营养管理相关指南、证据总结、系统评价、专家共识等。检索时限为2010年1月至2022年2月。共纳入13篇文献，包括指南6篇、系统评价5篇、专家共识2篇。
　　本研究采用2014版JBI最佳证据分级和推荐意见系统，对纳入的证据进行分级，根据研究类型的不同，将证据划为15级，并根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性，划分证据等级为A级（强推荐）和B（弱推荐）。
　　通过检索、评价、内容分析、证据提取和汇总后，最终从肾移植受者营养风险筛查与评估、营养管理途径、能量及蛋白质摄入、微量营养素补充、饮食管理、吸烟与饮酒、食品安全7个方面，汇总35条证据。详见表4 肾移植受者营养管理最佳证据汇总表。



【讨论】

　　（一）肾移植受者营养风险筛查与评估
　　（1）营养风险筛查
　　肾移植受者术前因透析治疗，术后因手术的消耗、免疫抑制药物、激素类药物的使用，存在不同程度的营养问题。研究表明，存在营养风险可加重患者的病死率、感染风险，增加患者的平均住院日，不利于患者的恢复。
　　营养不良炎症评分（MIS）量表相较于其他量表增加了BMI、总铁结合力和血清蛋白等指标，能够同时评估营养状况和炎症反应。因此，肾移植受者营养筛查周期至少半年一次，筛查工具为MIS量表，以确定营养风险的人群。
　　（2）营养评估
　　移植后营养不足可能会降低机体免疫力、诱发感染、延缓伤口愈合，营养过剩引起的肥胖则会加重肾脏代谢负担，不利于肾功能的恢复，对肾移植受者进行及时的营养评估可为营养支持决策的制定提供依据，进而改善肾移植受者的临床结局。
　　证据指出，肾移植受者应由注册营养师或同等水平的人员，对其进行全面的营养评估，评估内容不仅包括食欲、饮食摄入史、人体测量、生化数据、以营养为重点的体检结果，还应包括药物使用、知识、信念、态度、行为、获取食物途径、抑郁、认知功能等影响膳食的因素。
　　人体测量主要包含身高、体重、皮褶厚度。血清蛋白、血清前清蛋白等实验室参数为营养评估状况的补充工具，各指标受非营养因素的影响，不作营养状况评估的单独标准。
　　膳食摄入量的首选评估方法为3d食物记录法，亦可采用24h食物回顾、食物频率问卷、标准化蛋白分解率作为替代评估方法。

　　（二）肾移植受者营养管理途径
　　肾移植受者因营养管理服务提供来源与医护人员知识度的不同，缺乏统一的营养管理建议。
　　HEDWARDS等通过访谈临床医生、护士、营养师以及其他职业卫生人员发现，不同职业人员有关营养知识的获得途径不同，导致对饮食模式等营养知识的理解存有偏差。除此之外，营养管理可能会对肾移植受者进行饮食限制，从而偏离肾移植受者原本的饮食偏好，降低肾移植受者的依从性。
　　STANFILL等指出，肾移植受者采取健康饮食的主要障碍因素为对食物的渴望，患者在等待移植期间接受了几年的肾脏饮食限制，他们对停止饮食限制表示欣慰，并为能够吃到他们想吃的东西而感到高兴。
　　因此，在制定肾移植受者营养管理方案时，应采取肾移植受者、营养师、肾移植科护士等共同决策的模式，充分了解肾移植受者的饮食偏好、文化需求等，制定个体化的营养管理方案。

　　（三）肾移植受者营养支持
　　移植后，随着肾功能的部分恢复，术前因慢性肾脏疾病引发的诸多代谢异常大大减少，然而术后饮食限制的放开和免疫抑制药物的代谢副作用带来新的营养问题。正确的营养支持可以调节代谢，延缓相关副作用的发展，显著改善移植后的临床结局。
　　营养支持包括：
　　①能量及蛋白质的摄入。
　　蛋白质-热量营养不良症和肌肉质量下降与移植后死亡率的增加有关，相关的短期因素包括伤口愈合和外科手术对身体造成的额外压力。早期对蛋白质利用需求的增加应该伴随着足够的膳食摄入量，以限制蛋白质的负平衡。证据表明，在移植术后前4w为防止术后肌肉丢失和实现正氮平衡，提供至少1.4g/kg/d蛋白质可能会逆转负氮平衡，增加肾移植受者肌肉质量。
　　蛋白质摄入量增加与血压升高、继发性移植物衰竭和心血管事件相关。脂肪与糖类摄入量增加可能导致血脂异常、高血糖、心血管疾病和高血压等肾移植后的高风险因素，进而增加了发生心血管疾病的可能性。移植后期，为防止心血管疾病、糖尿病等并发症，应适当降低蛋白质、脂类、糖类的摄入量。
　　②微量营养素补充。
　　肾移植术前，慢性肾病引起明显的骨重建异常，肾移植术后强的松的使用、钙吸收减少和甲状旁腺功能亢进导致骨骼进一步衰弱，饮食中钙等微量元素的补充可有效改善骨骼不良结局。
　　③饮食管理。
　　健康的膳食模式有助于肾移植受者改善其血脂、血糖等，减轻并发症的发生，进而降低全因死亡率，因此鼓励肾移植受者采取健康的膳食模式。肾移植受者术后应尽早恢复饮食，尽量以肠内补给的方式维持循环血容量，减少静脉补液量。
　　④吸烟与饮酒。
　　在肾移植受者人群中，吸烟者相较于戒烟者或无吸烟史者有更高的恶性肿瘤、心血管病与死亡发生风险。适量饮酒对肾移植受者的影响尚未明确，但长期饮酒或过量饮酒则会导致相对较差的血脂水平。因此，指南建议，肾移植受者移植前后应禁烟，饮酒量应符合指南对健康人的要求。
　　⑤食品安全。
　　由于肾移植受者术后长期服用免疫抑制药物，机体免疫功能受损，应关注其食品安全，防止腹泻等并发症发生。指南建议，肾移植受者食品安全参考一般人群食品安全建议。

　　结论：
　　本研究从营养风险筛查与评估、营养管理途径、能量及蛋白质摄入、微量营养素补充等7个方面，总结35条肾移植受者营养管理的最佳证据，可为临床实践提供参考。
　　本研究汇总的证据多来自于国外，国内文献相对较少，考虑到不同文化背景及价值观之间的差异性，建议在肾移植受者营养管理采纳证据的过程中需考虑每条证据的可行性与适宜性，并结合肾移植受者意愿及促进及阻碍因素等，有针对性地选择适合肾移植受者的最佳证据，进一步规范肾移植受者营养管理方案的应用。
　　另外，由于本研究仅进行了肾移植受者营养管理证据总结，尚未开展证据应用，今后将依据循证实践模式，将肾移植受者营养管理的最佳证据应用于临床，以实现证据的转化及促进护士依据循证进行护理实践的行为的目的。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：石珂,张海玲,赵雯静,管晓红,葛文杰,高莉莉,袁丽.肾移植受者术后营养管理的最佳证据总结[J].现代临床护理,2022,21(08):59-66.

【链接】

2021，肾移植受者营养治疗官方指南
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87419

肾移植受者营养治疗2020美国指南摘读
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87440

慢性肾脏病营养治疗的相关指南解读
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Kalantar-Zadeh K教授：慢性肾脏病营养治疗的最新研究
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李博士系列讲座：慢性肾脏病营养管理
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