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肾脏移植术后淋巴系统并发症主要有淋巴漏和淋巴囊肿，由淋巴液从被切断的淋巴管和淋巴结处漏出、积聚而形成，是肾脏移植术后的常见并发症之一，发生率为0.6%～18.0%，绝大多数发生在术后1～6周。淋巴漏和淋巴囊肿治疗相对简单，其危害可控，对移植物存活率没有明显影响，淋巴囊肿可穿刺引流或开窗内引流，加强营养可加速康复。
中华医学会器官移植学分会组织制订《肾脏移植术后淋巴漏和淋巴囊肿诊疗指南（2023版）》，于2024年4月发布。现摘录相关内容以供学习参考。
临床问题1: 肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿发生原因是什么？
推荐意见1：肾脏移植手术中髂血管周围淋巴组织结扎线脱落和漏扎，修肾时供肾肾门周围脂肪组织结扎不全，术后肾周渗液引流不全均会导致淋巴漏和淋巴囊肿的发生（推荐强度B，证据等级3b）。
推荐意见说明：
淋巴漏的发生应具备两个条件：淋巴循环的破坏或中断；破损淋巴管的压力大于组织压力或体腔压力。
具体原因包括：①修整供肾时肾门脂防组织修剪过多，造成供肾肾门淋巴管未被结扎；②术中游离受体血管时，淋巴管未结扎或漏扎。术后淋巴液可从引流管中引出，拔除引流管后在髂窝处积液或形成淋巴囊肿；③术后肾周渗液引流不全导致积液，尤其伴有感染时，易导致术中已经被结扎的淋巴管重新出现渗漏；④急性排斥反应时，移植肾淋巴液量增加，由于修肾时肾门淋巴管多被结扎，导致淋巴引流不畅，致微小淋巴管因压力增大而破裂。
Derouiche A等一项病例对照研究观察在20年的时间里（1986～2006年），研究发现372名肾脏移植受者中，有30例患者术后发生淋巴囊肿，发生率为8%，证实移植前通过对供肾肾门淋巴管和淋巴结进行仔细结扎，可以减少这种并发症的发生率。Timsit MO等一项综述收录239篇关于淋巴囊肿文章数据分析提示移植术前对供肾的仔细修整可明显降低肾脏移植术后淋巴囊肿并发症。
临床问题2: 肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿临床表现有哪些？
推荐意见2：早期发生的淋巴漏表现为术后伤口引流管持续引出透明或乳糜色或淡黄色液体；晚期发生的淋巴漏，其表现为在正常的尿量情况下，从伤口引流管引出大量液体，或移植肾区出现进行性逐渐增大的囊性包块（推荐强度：C，证据等级4）。
推荐意见说明：
淋巴漏主要体征：引流管出现的透明或乳糜色或淡黄色的非脂性非脓性液体。主要症状：其临床表现为术后早期引流液较多，导致引流管不能按期拔除。
淋巴囊肿是由于漏出的淋巴液未能及时引流出体外且超过盆腔及腹膜重吸收能力，逐渐在局部聚集形成囊肿。主要症状：初始可有髂窝部胀痛感，多数囊肿直径大于5cm，可能引起压迫症状、感染等。
淋巴囊肿压迫移植肾、输尿管，发生少尿、高血压、移植肾功能不全等；压迫髂静脉可造成同侧下肢水肿，继发下肢深静脉血栓形成，部分受者可出现膀胱移位或外生殖器水肿。
术后早期的淋巴漏容易与尿漏、血肿等肾周积液相混淆。
Sevmis M一项回顾性研究发现29名并发淋巴囊肿受者中有7名（24.1%）无症状；其余22名患者出现最常见的症状是移植肾积水（34.4%）。Fornara P等一项病例报告6例患者因淋巴囊肿导致移植肾积水和移植物功能受损，经腹腔镜开窗术治疗后所有患者术后血清肌酐均恢复到淋巴囊肿发生前的水平。López García D等一项病例报告一名69岁女性肾脏移植术后状态，因淋巴囊肿导致右下肢水肿，肾功能恶化，经手术治疗后症状消失。Bakkaloglu H等一项病例报告在168例肾脏移植患者中，有15例（8.9%）并发淋巴囊肿。所有淋巴囊肿病例血清肌酐水平均升高，10例出现尿量减少，4例出现腹部不适，2例出现同侧下肢水肿。Zargar-Shoshtari MA等一项回顾性研究，在1984年9月至2005年6月的2147例活体捐献肾脏移植手术中有17例受者发生淋巴囊肿（0.8%, 95% CI 0.4%～1.2%），出现血清肌酐浓度升高（8/17, 47.1%）、疼痛和腹盆肿胀（5/17, 29.4%）和下肢水肿（4/17, 23.5%）。Munish K. Heer等报告了31例肾脏移植受者中有14（45%）例患者出现淋巴囊肿，这些受者的临床表现有：肾功能异常3例、静脉受压6例、移植肾积水1例和泌尿系统症状4例。
临床问题3: 肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿诊断方法是什么？
推荐意见3：移植肾区引流量持续增加，建议定位诊断依靠超声、CT ，可明确移植肾区积液量，并可指导穿刺定位。建议定性诊断依靠引流液和穿刺液行生化试验（推荐强度：C，证据等级4）。
推荐意见说明：
淋巴漏和淋巴囊肿表现为切口处漏液或有局部囊性肿物。囊液及引流液定性诊断呈透明或乳糜样液体，生化检查示蛋白含量高，乳糜试验阳性，而肌酐浓度明显低于尿液水平，与血浆水平相当。
影像学诊断包括超声检查，提示移植肾周有局限性积液，典型表现为圆形、孤立的肿物。囊肿压迫移植肾输尿管时行尿路造影检查可显示移植肾积水、移植肾受压移位。X线经足背淋巴管或腹股沟淋巴结造影，可见造影剂在髂部破裂的淋巴管处外溢。CT图像为边界清晰的囊性薄壁低密度灶，感染或复杂的囊肿会表现为厚而不规则增强的囊壁。
Franke D等一项综述研究发现淋巴囊肿通常从移植后第二周开始出现，超声波是较灵敏的检测方法。Kim N等一项综述研究发现CT有助于准确诊断肾脏移植术后并发症，淋巴囊肿CT图像为边界清晰的囊性薄壁低密度灶，感染或复杂的囊肿会表现为厚而不规则增强的囊壁。张际青等发现1例肾脏移植术后6年出现临床症状患者，报告了MRI检查表现为T2相囊壁不容易分辨的高密度结构，增强后T1相囊壁无明显增强。
临床问题4: 肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿有哪些危险因素？
推荐意见4：糖尿病、高龄、体重指数大于30kg/m2、m-TOR抑制剂、排斥反应、供肾多支动脉、留置引流管、受者多囊肾是肾脏移植术后淋巴囊肿形成的独立危险因素（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：
糖尿病是肾脏移植术后影响伤口愈合高危因素，也是肾脏移植受者淋巴囊肿发生率高的原因。m-TOR抑制剂（西罗莫司）的应用会增加淋巴囊肿的发生率。移植物排斥反应和炎症反应会增加淋巴液的产生和渗漏，同时文献报道发现受体多囊肾及供肾多支动脉也是发生淋巴管囊肿的原因。
Goel M等一项回顾性队列研究（其中152人于2000年3月～2002年8月行肾脏移植手术，术后采用西罗莫司/霉酚酸酯/泼尼松免疫抑制方案；168人于1996年1月～2000年6月接受移植，术后采用环孢素/MMF/P免疫抑制方案；193人于1993年1月～1997年6月采用环孢素/硫唑嘌呤/P免疫抑制方案。用单因素和多因素分析比较513名受者的人口统计学特征和淋巴囊肿的危险因素，结果513例中淋巴囊肿发生率为81例（15.7%），研究发现西罗莫司/MMF/P联合用药、体重指数大于30kg/m2和急性排斥反应是肾脏移植后淋巴囊肿形成和治疗的独立危险因素。
Sevmis M等一项病例对照研究中452名受者有29名（6.4%） 出现了淋巴囊肿，该研究表明引流管的应用、多囊肾和年龄（50～65岁）为淋巴囊肿的危险因素。
Joosten M等一项病例对照研究，该研究分实验组及对照组，发生淋巴囊肿为实验组，未发生淋巴囊肿患者为对照组。在2010年1月至2017年12月期间，1003名肾脏移植受者中45名患者出现淋巴囊肿，淋巴囊肿的总体发生率为 4.5%（95% CI 3.6%～5.8%）。每年的发病率在1.0%～11.0%之间变化。术后平均50天（范围11～244天）检测到淋巴囊肿。与对照组相比，实验组年龄较高（56±13岁 vs. 47±17岁, P= 0.017），留置引流管比例高（22% vs. 18%, P=0.007），诊断为常染色体显性遗传性多囊肾病的比例较高（31% vs. 16%, P=0.001）。
Ulrich F等病例对照研究了2002～2006年426例同种异体肾脏移植受者。淋巴囊肿的发生率为9.9%，而24名（5.6%）有症状的淋巴囊肿患者需要腹腔镜手术。其中多变量分析研究发现糖尿病是淋巴囊肿发展的一个独立风险因素（RR 2.069, 95% CI 1.348～3.810, P<0.001），同时活检证实急性排斥反应发生淋巴囊肿的发生率更高（42.9%vs.27.9%, P=0.043）。
Mazzucchi E等一项病例对照研究对1995年1月～1999年12月64例多动脉肾脏移植与292例单动脉肾脏移植的资料进行比较。单支动脉移植物的淋巴囊肿发生率为（9/292）3.1%，1支以上动脉移植物的淋巴囊肿发生率为（8/64）12.5%（P=0.0015）。
Zagdoun E等一项病例对照研究269例肾脏移植受者，49例（18.9%）在移植后出现复杂性淋巴囊肿。多变量分析显示复杂性淋巴囊肿与较大的MMF剂量（OR 2.75, P<0 .01）、热缺血时间（OR 1.035, P<0.05）和受者年龄（OR 1.04, P<0.05）相关。
Derweesh IH等一项病例报告2004年1月至2005年2月的165名肾脏移植受者。根据免疫抑制剂（西罗莫司或钙调磷酸酶抑制剂（CNI））的使用在组内进行比较分析，应用西罗莫司患者淋巴囊肿发生率较高，（58.0% vs 16.1%, P<0.001），建议在接受基于西罗莫司的免疫抑制诱导的患者中常规放置引流管。
另外2项病例对照研究发现急性排斥反应发生淋巴囊肿的发生率明显更高，它使淋巴囊肿的发生风险增加了2.5倍。
临床问题5：肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿发病时间？
推荐意见5：淋巴管损伤导致淋巴液渗漏到周围组织，淋巴漏可能在手术后的几天至数周内出现，术后漏出淋巴液未得到充分引流，在髂窝或移植肾周形成淋巴囊肿（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：
肾脏移植术后淋巴漏的发生时间因个体差异而异，通常取决于手术过程中是否发生淋巴管损伤以及患者的康复情况。①手术后几天至数周：如果在手术中发生淋巴管损伤，淋巴漏可能在手术后的几天至数周内出现。这通常是因为手术导致淋巴液渗漏到周围组织中。②有些淋巴漏可能在手术后数月内才显现出来。这可能是由于手术后淋巴管愈合不良或其他并发症导致。
《肾脏移植术后外科并发症处理技术操作规范（2019版）》总结肾脏移植术后淋巴漏和淋巴囊肿绝大多数发生在术后1～6周。Joosten M等一项回顾性队列研究发现在1003名移植患者中,有45人发展为淋巴囊肿（发生率4.5%）,平均在肾脏移植后50天（范围 11～244 天）。Ebadzadeh MR病例报告提示淋巴囊肿多发生于移植后2～6个月，6周为高峰。Samhan M等研究发现528名患者在移植后2周～6个月期间，有50例（9.5%）发生淋巴囊肿。有病例报道淋巴囊肿出现在移植后3.7年。也有个案报道在肾脏移植术后第8年因急性排斥反应出现淋巴囊肿。
临床问题6：肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿有哪些危害？
推荐意见6：大量淋巴漏可导致患者感染、营养不良、电解质紊乱、淋巴细胞下降及低蛋白血症、疼痛、压迫症状等（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见说明：
一般来说，肾脏移植术后淋巴漏和淋巴囊肿危害较小。大量淋巴漏或淋巴囊肿可能导致以下问题：①感染风险：淋巴液中含有免疫细胞，其泄漏可能削弱免疫系统的功能，同时容易导致低蛋白血症、感染等并发症；②营养不良：淋巴液中携带有营养物质，长时间泄漏可能引起营养不良；③水肿：水肿可影响周围组织的正常功能；④疼痛和不适：可能导致手术区域的疼痛和不适感；⑤压迫症状：较大的淋巴囊肿可能对周围器官和组织产生压迫，引起不适。
临床问题7：肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿与感染有无关系？
推荐意见7：两者互为因果关系，淋巴漏和淋巴囊肿可能导致局部组织炎症，为细菌提供了生长的环境，从而增加感染的可能性。同样感染也是肾脏移植受者淋巴囊肿发生率高的原因之一（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见说明：
淋巴液是免疫系统的一部分，而淋巴漏可能削弱局部免疫能力。淋巴漏的存在可能导致局部组织炎症，为细菌提供了生长的环境，从而增加感染的可能性。淋巴囊肿本身可能不直接导致感染，但它可能成为感染的潜在场所，保持囊肿区域的清洁和监测任何感染迹象至关重要。
Keerty D等一项病例报告淋巴囊肿继发感染引发链球菌菌血症。Yamamoto S等一项回顾性研究发现革兰氏阳性球菌是引起淋巴囊肿感染主要致病微生物，其中金黄色葡萄球菌占三分之一（53/153例），链球菌属（26/153例）和凝固酶阴性葡萄球菌（17/153例）是第二和第三大检出的生物体。
临床问题8：肾脏移植受者术后淋巴囊肿对移植肾功能有无影响？
推荐意见8：较大的淋巴囊肿压迫移植肾、输尿管，可发生少尿、高血压、移植肾功能不全等并发症（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：
大多数淋巴囊肿病例是无症状的，并且是意外发现诊断的。受者的血清肌酐无症状升高，这是由于输尿管受压导致移植肾积水或肾门部血管的压力作用。Tondolo V等病例报告发现淋巴囊肿体积较大时可导致尿路受压造成血清肌酐升高。Krajewski W等病例报告发现大的淋巴囊肿可能会压迫肾脏、输尿管、膀胱或邻近血管，导致肾功能恶化、下肢水肿和髂血管血栓形成。Veeramani M等单中心回顾性数据评估急性排斥反应与淋巴囊肿发生率的关系，并探讨淋巴囊肿与移植物存活率的影响，在长期随访中，他们发现淋巴囊肿对移植物存活率没有显著影响。
临床问题9：肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿与尿漏如何鉴别？
推荐意见9：引流液生化检查可帮助鉴别诊断（推荐强度C，证据等级4）。
推荐意见说明：
尿漏多发生于术后早期，是肾脏移植术后发生的严重并发症之一，多见于输尿管膀胱吻合处，也见于输尿管及肾盂交界处，其发生率约占2%。尿漏发生的原因有输尿管支架管扭曲、纤维蛋白或血块阻塞、部分吻合口漏尿、导尿管阻塞，以及取肾或修肾时损伤支配输尿管血液供应的肾下极血管或急性排斥导致血管栓塞引起输尿管坏死，临床表现可因其发生的部位、时间以及引起尿漏的原因和漏口的大小等因素而异。临床症状主要有发热、少尿或突然无尿、局部疼痛、肿胀和压痛，有时切口有尿液溢出。
肾脏移植术后伤口渗尿，亚甲兰试验阳性，即经尿道注入亚甲兰（靛胭脂2ml+生理盐100ml）到膀胱内，保留30min，若为低位瘘（膀胱或吻合口瘘)，伤口纱布蓝染即可确诊。测定抽取的液体中的肌酐及尿素氮，与尿液和血浆中的含量进行比较，即可确定是淋巴液还是尿液。因为淋巴液中的肌酐及尿素氮与血浆中的含量相似，且乳糜试验呈阳性反应，若与尿液中的含量相似，即可确诊为尿漏。
尿漏的部位可行排泄性静脉尿路造影或逆行输尿管肾盂造影予以明确。尿漏如发生在吻合口可插入导尿管充分引流，根据情况可逆行插入双J管，并充分内外引流，有利于吻合口逐渐闭合。
Nie ZL等一项队列研究发现目前尿漏的发病率为1.2%～8.9%。从1993年12月～2007年4月进行的1223例肾脏移植手术。有43例患者（3.5%）术后观察到尿漏，平均发病时间为移植后6天（范围 3～20 天）。输尿管远端坏死是尿漏的主要原因（n=34; 76.7%）。
临床问题10: 肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿治疗方式？
推荐意见10：淋巴漏需要及时充分引流。建议对体积较大的淋巴囊肿首选经皮穿刺置管引流，经皮穿刺抽吸或经皮穿刺置管引流失败，可考虑开窗术。对于单纯穿刺置管引流效果欠佳的受者也可考虑经引流管注入硬化剂（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：
对于移植手术早期（1周左右）出现的淋巴漏，经充分引流后渗漏的淋巴管有可能随着手术创面的粘连而自愈。
如果淋巴囊肿体积较大，压迫移植肾血管、输尿管或髂血管产生症状，可行以下治疗：（1）体外引流：包括穿刺置管引流和手术切开引流，总有效率在80%左右。大多数受者均可施行B超辅助定位穿刺置管引流（PCD））。（2）体内引流：主要适用于淋巴漏时间长且已形成淋巴囊肿者。囊腔靠近腹膜者可直接行囊肿壁开窗使之与腹腔相通，漏出的淋巴液可经腹膜吸收，有效率可达90%以上。需注意的是开窗必须尽量大，以防在开窗处形成内疝。目前主张在腹腔镜下行腹膜开窗治疗（LF））。（3）注射治疗：对于单纯穿刺置管引流效果欠佳的受者可考虑经引流管注入硬化剂或药物以促进淋巴管粘连闭合，达到治愈目的。
Lucewicz A等一篇Meta分析研究1113例原发性淋巴囊肿患者，主要治疗方式包括：抽吸（218例）、硬化治疗（155例）、引流（219例）、腹腔镜手术（333例）和开放手术（188例）。在218例单纯抽吸治疗的淋巴囊肿中，141例复发，复发率为59%。在接受腹腔镜和开放手术的患者中，复发率分别为8%（95% CI 6%～12%）和16%（95% CI 10%～24%），从腹腔镜手术到开放手术的转化率为12%（95% CI 8%～16%）。对于较大面积和症状性淋巴囊肿，与开放手术和抽吸治疗相比，腹腔镜开窗术的总体复发率较低。
Zietek Z等单中心回顾性队列研究118名终末期肾病（ESRD）患者，其中14名患者（12%）在肾脏移植术后出现淋巴囊肿。经皮穿刺抽吸（2/2）均复发；超声引导下经皮穿刺引流成功率（7/14）50%；腹腔镜腹腔内引流成功率（6/7）75%，研究证实超声引导的经皮引流作为第一线治疗。腹腔镜是一种可靠的、安全的技术，成功率超过80%，经皮引流后也推荐使用。
Lima ML等一项病例报告研究发现腹腔镜开窗术是治疗肾脏移植术后症状性淋巴囊肿的有效方法，复发率低，疗效显著。Lee HS等进行的一项回顾性队列研究从1999年9月～2011年6月在1363例肾脏移植术后患者中，35例（2.5%）出现症状性淋巴囊肿，PCD术后复发行LF 7例，10例LF, 18例PCD。根据治疗方法：LF（n=17） vs. PCD（n=18）。结果发现PCD患者的治疗失败率为（9/25）36%，住院时间比LF患者长。相比之下，LF术后无复发，证实腹腔镜开窗术是治疗症状性淋巴囊肿的安全方法，腹腔镜开窗术应作为经皮导管引流术（PCD）的替代方法。
Zomorrodi A等一项病例报告研究发现对于单纯穿刺置管引流效果欠佳的受者可考虑经引流管注入硬化剂或药物以促进淋巴管粘连闭合，达到治愈目的。
Klode J等一项回顾性分析了2004～2008年间发生淋巴囊肿的12例接受了聚桂醇硬化治疗的患者，淋巴液分泌量从最初的50～350ml/天下降到治疗结束时的0～20ml/天，所有患者均未出现严重并发症。
临床问题11：肾脏移植受者术后淋巴漏和淋巴囊肿采取哪些预防措施？
推荐意见11：建议改善术前贫血，纠正术前及术后低蛋白血症，减少脂肪摄入，治疗期间注意预防感染，优质蛋白饮食（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见说明：
术前贫血导致血液运输氧气功能障碍，使其出现局部组织缺氧，进而影响术后恢复及伤口愈合，导致其更易出现术后淋巴漏。低蛋白血症会严重影响患者术后机体修能力，通过直接或间接因素影响其术后淋巴创面的愈合及术后恢复，同时还会在一定程度上降低机体抗感染能力，极易造成术后淋巴漏的发生。纠正术前及术后低蛋白血症是预防术后淋巴漏发生的重要措施之一。临床可通过积极改善患者术前营养不良情况，提高血清白蛋白含量，减少术后低蛋白血症发生率的同时，从某种程度上降低患者术后淋巴漏及淋巴囊肿并发症发生风险。
Roney PD等病例报告了一例肾脏移植7年后因创伤继发淋巴囊肿，穿刺置管引流后导致大量液体流失继发低蛋白血症和严重的电解质失衡。
Nowak K等一项回顾性研究报道组织液流失可导致严重的并发症，如电解质失衡、低血容量、低蛋白血症、淋巴细胞减少、免疫抑制等，有时导致死亡。
李培全等研究发现食用含脂肪的食物可以刺激胃肠道产生淋巴液量增加，加重淋巴液的渗漏，长链脂肪酸经淋巴管运输，而中链脂肪酸经门静脉运输至肝脏代谢，推荐患者中链甘油三酯、高蛋白饮食而减少长链脂肪酸的摄入，低脂饮食无法控制淋巴漏时可以采取禁食及全胃肠外营养。
治疗期间注意事项：①注意手术后的护理：保持手术部位的清洁，避免感染，按照医生的建议进行伤口护理，定期更换敷料；②避免剧烈运动：在手术康复期间，避免剧烈运动或举重，以防止对手术部位造成额外的压力；③遵循医嘱的饮食和活动指导：医生通常会提供饮食和活动上的建议，按照这些建议执行，以促进康复并减少不适；④密切关注任何异常症状：如肿胀、红肿、疼痛等症状，及时向医生报告，早期发现并处理问题可以减少并发症的发生；⑤定期复查：定期进行医生预约的复查，以确保手术部位的正常愈合和身体的正常功能；⑥遵循医嘱的药物治疗：如果医生开具了药物处方，按时按量服用，以预防感染和其他并发症；⑦避免吸烟和过度饮酒：吸烟和过度饮酒可能影响康复过程，增加并发症的风险，最好戒烟并限制酒精摄入；⑧保持健康的生活方式：健康的饮食、充足的睡眠和适度的运动有助于维持整体健康，有利于康复。
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。
原文地址：中华医学会器官移植学分会（2024-04-11）
https://mp.weixin.qq.com/s/vDWo8WuSuyfVTWZP9UHhYQ
原文通信作者：薛武军（西安交通大学第一附属医院 Email：xwujun126@xjtu.edu.cn）；周江桥（武汉大学人民医院 Email：zhoujq@whu.edu.cn）；刘致中（内蒙古包钢医院 Email：btliuzz@163.com）
【链接】
摘读：肾移植术后外科并发症处理技术操作规范（2019版）
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87211
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发表于 2024-6-17 21:33:38