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自J.Murray博士1954年成功实施首例临床肾脏移植以来，肾脏移植已成为治疗终末期肾脏疾病（ESRD）的最佳方法。近10年来，得益于包括移植前的供者风险指数（KDPI）等供肾评估方案的临床应用、良好的免疫诱导及维持性免疫抑制方案的应用和对并发症的诊断水平日益提高等多方面因素的共同促进，移植肾脏的中位生存期在2012年至2021年的10年间，由12.4年提高到14.76年。但肾脏移植后所面临的并发症依然存在，即移植后由免疫学因素和非免疫学因素所致的、移植肾脏多种不同类型的并发症，进而导致移植肾脏失功。对这些并发症予以及时的、明确诊断和针对性治疗，成为保障移植肾脏和受者长期存活的关键。对移植肾脏及时的活检及病理学观察，进而与临床各项检查密切结合而建立的病理学诊断，是对移植肾脏多种并发症予以明确诊断和鉴别诊断的最佳方法。
人体临床移植肾脏活检于1952年由法国Necker医院的J.Hamburger博士在一例亲属活体肾脏移植中率先实施，也使得肾脏移植术后活检病理学诊断的理念得以建立。借助现代影像学的精确引导、安全快速的肾脏穿刺活检器械的应用和活检技术及经验的提高，使得穿刺活检成为移植肾脏并发症诊断的最佳途径，也使得移植肾脏多种并发症的病理学特征得以逐渐明确，活检病理学诊断成为国际公认的移植肾脏并发症诊断的最佳方法。
肾脏移植是一项系统的治疗工程，活检病理学诊断不仅应用于移植术前对供肾的组织病理学评估，而且尤其在术后对包括缺血/再灌注损伤、T细胞介导性排斥反应、抗体介导性排斥反应、免疫抑制剂毒性损伤、感染、复发性/新发性肾病和移植肾脏肿瘤等多种并发症的明确诊断中都是不可缺少的。在肾脏移植术后的长期管理中，及时和准确的移植肾脏活检诊断可以纠正30%～42%的临床诊断和38%～83%的临床治疗；并且可以使约19%的肾脏移植受者避免不合理的免疫抑制剂治疗。
在《器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）-总论与肾移植》的基础上，中华医学会器官移植学分会组织制订《肾脏移植的移植肾脏病理学临床诊疗指南（2023版）》，于2024年5月发表。现摘录相关内容以供学习参考。
一、移植肾脏病理学诊断的总体原则
移植肾脏病理学诊断的内容包括：移植前对供者肾脏的组织病理学评估、移植后对移植肾脏多种不同类型的并发症予以活检病理学诊断和对失功移植肾脏进行解剖病理学诊断3个方面。
其一，在移植前借助对供者肾脏予以活检及其组织病理学的观察，并且与各项临床评估密切结合以准确判断供肾的质量，帮助临床确定供者肾脏的取舍，以及是否采用单肾移植或者双肾移植的不同类型移植方式，不仅可以科学合理地利用好宝贵的供者肾脏资源和保障术后移植肾脏有功能存活，同时也可以保留供肾的组织病理学基线资料，为移植术后并发症的病理学诊断提供参考。
其二，肾脏移植术后对移植肾脏的多种并发症予以活检病理学诊断，是移植肾脏病理学诊断的主要内容。借助对移植肾脏的活检，可以对术后移植肾脏出现的多种并发症进行明确的诊断和鉴别诊断。这些移植肾脏的并发症包括：缺血/再灌注损伤（IRI）所致的急性肾损伤（AKI）及急性肾小管坏死（ATN）、T细胞介导性排斥反应（TCMR）、抗体介导性排斥反应（ABMR）、免疫抑制剂毒性损伤、移植肾脏感染、不同类型的复发性肾病或新发性肾病（recurrent/de novo disease）和移植肾脏肿瘤。借助活检可以对这些并发症予以明确的诊断和鉴别诊断，及时指导临床予以针对性的治疗以及合理地调整免疫抑制剂方案，以更好地保障移植肾脏和移植受者的长期存活。
其三，对因失功而切除的移植肾脏进行解剖病理学诊断也是非常必要的，以明确导致移植肾脏的失功原因，进而供再次肾脏移植时参考。
临床问题1：移植肾脏病理学诊断的基本原则是什么？
推荐意见1：建议在移植肾脏病理学诊断中遵循病理检查与临床检查及检测密切结合以建立诊断的原则（推荐强度D，证据级别5）。
推荐意见2：推荐在移植肾脏病理学诊断中遵循完整的病理学观察的原则，即：光镜、免疫病理（包括免疫荧光和/或免疫酶组织化学）和电镜三个方面的染色及其组织病理学观察（推荐强度A，证据级别1b）。
推荐意见说明：
移植病理学诊断既往被国际文献公认为移植肾并发症诊断的“金标准”。但是，随着活检病理学诊断经验的积累、对移植肾脏的多种并发症的发病机制及其组织病理学特征的逐渐明了，也明确认识到，移植肾脏的并发症在组织病理学上均缺乏诊断的特异性和病变在分布上存在不均一性，加之移植肾脏的穿刺活检取材所固有的局限性，这些因素都使得组织病理学的诊断虽然是诊断中不可缺少的基石，但是单纯依赖镜下的组织病理学诊断往往具有局限性。孤立的、脱离临床的移植肾脏病理学诊断是不可取的。因此，在详尽的病理学观察的基础上，进一步密切结合临床相应的各项检查及检测，获得更全面的移植肾脏并发症的致病机制的线索，对把握并发症的全貌、进而建立准确的病理学诊断是极其必要的，也是移植肾脏病理学诊断的基本原则，即：活检病理学观察与临床各项检查及检测密切结合，才是移植肾脏病理学诊断的最佳标准。这一原则应贯彻于每一例移植肾脏活检的病理学诊断中，由此才能在病理学观察的基础上建立更准确的诊断。为此，也必须高度重视在移植肾脏病理学诊断中建立病理医师和临床医师的双向沟通机制，这一点也早在1983年Silverberg等所著的《外科病理学：原理与实践》中明确表述到：“临床与病理之间沟通的重要性往往是被双方所低估了的”；进而他建议在病理住院医生临床培训中加强病理医生与临床医生之间有效沟通能力的培训教育；也明确建议对病理医师而言，应在其与临床医师的沟通中提供关于病理学诊断的相关解读和参考意见。
移植肾脏病理学诊断的第二个基本原则是完整的病理学观察的原则。即移植肾脏的病理学诊断必须是建立在包括光镜（LM）、免疫病理[包括免疫荧光（IF）和/或免疫酶组织化学（IHC）]和电镜（EM）在内的、三个层面的全面观察，籍此建立完整的病理学诊断，三者缺一不可。肾脏移植术后不同的发病机制可以导致不同类别的、病理学特征各异的并发症。这些并发症的活检病理学诊断必须借助包括光镜、免疫病理和电镜在内的全面观察，以建立准确的病理学诊断思路。
首先通过光镜观察对移植肾脏的基本病变特征予以整体把握，判断出病变是否为急性或慢性病变、病变的主要部位、病变分布的范围及其轻重程度；再结合免疫荧光等免疫病理染色的表现，判断是否有免疫复合物或补体介导的肾小球病变；借助电镜对光镜和免疫病理染色中的病理观察予以进一步的印证，以及发现内皮损伤病变、足突病变、基底膜病变和是否有特殊成分或亚结构沉积等。这样依次从光镜的组织病理学层面、到免疫荧光和/或免疫酶组织化学的免疫病理层面、再递进到电镜的超微病理层面的多层面观察，并将三个层面的病变特征予以整合分析，同时与前述的临床检查及检测相结合，得出基于病因学及其发病机制的病理学诊断，才能为移植肾脏并发症的明确诊断、治疗和预后提供最有价值的信息。在移植肾脏并发症的病理学诊断中，在重视光镜和免疫病理观察的同时，也应同样重视电镜的诊断价值，其不仅对于复发性或新发性肾病的诊断、而且对于活动性ABMR或血栓性微血管病（TMA）等急性病变也是具有很高的诊断价值，这三个层面的病理学观察是层层递进、相互印证和相辅相成的，将光镜、免疫病理和电镜三者有机结合，是避免诊断遗漏进而建立准确的病理学诊断的必备条件。
在肾脏移植的多学科团队中，病理医生应该是不可缺少的重要成员之一，其通过病理学诊断并与移植团队的密切协作与沟通而发挥独特的作用。其工作职责包括对供肾活检的组织病理学评估，以协助了解供肾是否适于移植、以及协助临床选择是否采取单肾移植或双肾移植等移植方式；对肾脏移植术后发生的多种并发症进行活检后的病理学诊断；对失功而切除的移植肾脏予以解剖病理学诊断及其致病机制的阐述及解释。在这一过程中，准确而详细地了解移植受者的临床信息，将活检病理学观察与临床各项检查予以有机结合，同时及时与临床医生沟通和讨论这些结果，是建立准确诊断的保障。
临床问题2：哪些情况下需要进行移植肾脏活检及其病理学诊断？
推荐意见3：推荐对肾脏移植术后、出现不明原因所致的移植肾脏功能指标异常者（血清肌酐值升高和/或24小时尿蛋白定量检测＞0.5g/24h）时，及时进行移植肾脏的指征性活检及病理学诊断，以对导致移植肾脏功能减退的原因予以明确诊断（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见4：推荐在肾脏移植术后1年时、移植肾脏功能稳定但为高致敏受者、检测到新生DSA的受者、或者有多瘤病毒感染史的受者，可考虑在术后1年时进行程序性活检（或称“监视性活检”），对移植肾脏内潜在的并发症包括亚临床排斥反应、多瘤病毒感染或CNI毒性损伤等予以及时诊断和干预治疗，以预防移植肾脏进展为不可逆转的慢性移植肾脏损伤（CAI）（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：
活检病理学诊断可以直接观察移植肾脏内的组织病理学改变，进而明确其病变性质及其病变程度，是移植肾脏并发症诊断的最佳方法。虽然近年来有许多借助受者血清和/或尿液中的生物标记物，如游离DNA、microRNA、炎症趋化因子、损伤表达的分化簇或肾小管上皮损伤标记物等，但这些标记物的检测目前仍需要借助昂贵的设备平台、检测费用高昂且耗时较长，而且所获得的生物信息学结果往往在鉴别诊断上具有不确定性，因此，截至目前，移植肾脏活检及其病理学诊断仍是移植肾脏并发症诊断的最佳方法。
通过移植肾脏活检可以对移植肾脏的多种并发症进行明确诊断，这些并发症包括：供肾预存性病变、IRI、TCMR、ABMR、CNI类免疫抑制剂的毒性损伤、移植肾脏感染、移植肾脏复发性/新发性肾病和移植肾脏肿瘤。活检较之血生化检查、影像学检查等间接性的检查，能更直接地、精确地反映移植肾脏病变的性质及其病变程度，对不明原因所致的移植肾脏功能减退者，均应及时进行活检病理学诊断，进而在其并发症尚处于可逆的阶段及时予以干预治疗，避免贻误最佳的治疗时机和进展至不可逆转的慢性移植肾脏损伤（CAI）阶段。同时在诊断中也必须注意，由于肾脏移植术后导致移植肾脏并发症的因素众多，在一次活检中往往有不同的并发症共存，必须首先基于对移植肾脏活检组织详细的病理学观察，然后密切结合临床各项检查及检测予以综合分析和诊断。对于有前后两次或多次的活检者，必须将前后多次的活检予以系统观察，以便动态掌握移植肾脏并发症的转归与变化，更有利于对其并发症的发病机制予以综合分析及诊断，以便客观、准确地建立其并发症类型的一元论或多元论的诊断思路，从而更全面地反映移植肾脏损伤病变的全貌和更好地协助指导临床予以精确治疗。
移植肾脏活检依据其活检的时机和目的，分为指征性活检（IB）和程序性活检（PB）两种类型。
指征性活检是指在移植肾脏功能指标出现异常时及时进行活检及其病理学诊断，推荐对所有移植肾脏在功能指标出现异常时，均及时进行指征性活检以明确诊断。
程序性活检又称计划性活检或称为监视性活检（SB），是在肾脏移植术后依据既定的时间点（通常为移植术后的3月、6月、12月和24月）对移植肾脏进行活检，而不依据移植肾脏功能指标的异常与否。其可以帮助早期发现隐匿的、轻微的并发症如亚临床的排斥反应、轻微的感染或免疫抑制剂毒性损伤等，并及时采取干预治疗，预防其进展至不可逆的CAI阶段，但有增加受者穿刺活检的疼痛不适、增加医疗费用和部分活检中未能发现明确的病理信息等缺点。
为了避免程序性活检的缺点并发挥其对移植肾脏并发症的监视性功能，建议对高致敏受者、术后检测到DSA的受者、排斥反应治疗过程中或免疫抑制剂方案调整过程中的受者、既往有多瘤病毒感染的受者等特定受者，在肾移植术后1年时进行监视性活检，以及早诊断轻微的、隐匿的并发症并予以及时治疗、也有助于评估治疗效果和更精确地调整免疫抑制方案。
临床问题3：如何进行移植肾脏的穿刺活检？
推荐意见5：推荐移植肾脏在实时多普勒超声等影像学引导下、采用16G或18G活检穿刺针进行穿刺活检及其病理学诊断（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见说明：略
临床问题4：移植肾脏穿刺活检标本的合格性的要求是什么？
推荐意见6：合格的移植肾脏活检标本应含有≥10个肾小球和≥2支小动脉分支；为保证充足及准确的电镜、免疫病理和光镜观察，建议穿刺2条移植肾脏活检组织标本。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见说明：略
临床问题5：如何进行移植肾脏穿刺活检组织标本的分割？
推荐意见7：对移植肾脏穿刺活检的组织标本分割为电镜、免疫荧光和光镜标本，以进行全面的病理学诊断；电镜标本中含有1～2个未硬化的肾小球，免疫荧光染色标本中含有2～3个未硬化的肾小球；光镜标本中含有10个肾小球和2支小动脉分支；如果电镜标本后续观察中未见肾小球，可用石蜡标本转制电镜。（推荐强度A，证据等级1b
推荐意见说明：略
临床问题6：移植肾脏穿刺活检标本切片及染色的种类有哪些？
推荐意见8：推荐对移植肾脏穿刺活检组织予以厚度为2～3μm的连续切片和连续载片，以便在连续的、多层面上观察病变（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见9：推荐对移植肾脏穿刺活检组织同时予以光镜、免疫荧光/免疫病理和电镜的特定染色检查。光镜染色包括：HE染色、PAS染色、Masson三色染色、PASM-六胺银染色；必要时增加刚果红染色；必需的免疫荧光/免疫病理染色包括：IgA、IgG、IgM、C3、C1q、κ轻链、λ轻链、C4d和SV40T染色。必要时增加C4、Alb、Fibrinogen和IgG亚型（IgG1、IgG2、IgG3和IgG4）染色。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见说明：略
临床问题7：儿童肾脏移植后是否需要进行移植肾脏穿刺活检及其病理学诊断？其穿刺活检的注意事项有哪些？
推荐意见10：推荐在儿童肾脏移植术后、出现不明原因的移植肾脏功能减退、怀疑排斥反应需进一步明确排斥反应的类型及其病变程度的受者、怀疑有原发性肾病复发或新发性肾病的受者，及时进行移植肾脏活检及其病理学诊断（推荐强度B，证据级别2c）。
推荐意见11：部分儿童肾脏移植受者术后服用抗血小板类药物，推荐在穿刺前需停用抗血小板类药物并评估凝血功能；儿童依从性差，穿刺术后如果不能做到绝对卧床或可能有出血风险者，建议在全麻下进行穿刺活检；其他穿刺活检风险及其注意事项同成人。（推荐强度B，证据级别2c）
推荐意见说明：
儿童移植肾脏穿刺活检的适应症与成人基本相同，但是儿童移植受者有其自身特点，包括：①儿童肾脏移植的外科并发症尤其是血管并发症较多：我国儿童肾脏移植中导致移植肾脏丢失的首要原因为移植肾脏血栓栓塞（占33.7%），其次为急性和慢性排斥反应（占28.9%）和复发性肾病（占10.8%）；②儿童移植肾脏易于发生排斥反应：由于儿童年龄小，免疫功能处于发育阶段；且儿童心智尚未发育成熟，对免疫抑制剂医嘱及服药的依从性较差，容易出现漏服、减药或停药，易于出现较为严重的急性排斥反应，导致移植肾脏功能减退甚至移植肾脏失功；③儿童移植肾脏的肾病复发率高：导致儿童ESRD而需要实施肾脏移植等替代治疗的原发性疾病谱也与成人明显不同。儿童的原发性肾病的最大特点是常罹患先天性泌尿系统发育异常和遗传性肾病，成人ESRD中常见的高血压和糖尿病肾病，在ESRD患儿极少；儿童肾小球肾炎中较常见的为膜性肾病、IgA肾病和紫癜性肾炎。另一方面一些特殊的原发性肾脏疾病，在儿童肾脏移植后可快速复发，包括原发性高草酸尿症（PH）,原发性局灶节段性肾小球硬化（FSGS）,非典型性溶血性尿毒症（aHUS）等，术后早期高度怀疑原发肾病复发的儿童受者，应及时进行移植肾脏穿刺活检及病理学诊断。
儿童肾脏移植受者穿刺活检的风险与肾脏的大小密切相关，体积越小则皮质越薄，穿刺的风险越大。风险同时也与儿童受者的配合度有关，易哭闹的儿童风险更大，穿刺前可给予适当的镇静剂甚至全麻后再进行移植肾脏穿刺活检；同时停用所有抗血小板药物。值得强调的是，患儿较小或肾脏较小并不是穿刺活检的绝对禁忌证，在超声引导下进行的穿刺活检、发生出血或动静脉瘘的风险并不高。
临床问题8：移植肾脏活检病理学诊断中，是否有必要完整收集相关的临床信息？
推荐意见12：建议在移植肾脏活检病理学诊断前，详细、全面地了解移植受者的临床信息，以便将活检病理学诊断与临床信息有机结合，建立准确的病理学诊断（推荐强度D，证据等级5）。
推荐意见说明：略
临床问题9：移植肾脏活检病理学诊断的内容有哪些？
推荐意见13：移植肾脏活检病理诊断的内容包括光镜、免疫病理和电镜3方面的病变描述和诊断结论；依据Banff标准对移植肾脏排斥反应的病变类别及其分型予以明确诊断，并对移植肾脏排斥反应的急性和/或慢性病变程度予以量化评分，以便准确反映其病变性质及病变程度，协助指导临床治疗和评估预后。（推荐强度D，证据等级5）
推荐意见说明：略
临床问题10：移植肾脏活检病理学诊断中包括哪些技术和诊断方面的质量控制内容？
推荐意见14：建议移植肾脏活检的病理学技术质量控制内容包括：标本量和标本固定的质量控制、切片制作、染色项目、制片时限的质量控制。移植肾脏活检组织病理学诊断的质量控制包括：大体标本检查规范和镜下诊断正确性质量控制。（推荐强度D，证据等级5）
推荐意见说明：略
二、遗体捐献供肾活检组织病理学诊断
遗体捐献供者的供肾，是我国ESRD患者实施肾脏移植的主要器官来源，但供肾短缺问题依然十分严峻。为救治更多的ESRD患者，供肾的选择标准不断扩展，越来越多的扩大标准供者（ECD）甚至边缘供者（marginal donor）供肾应用于肾脏移植。其一方面显著增加了供肾的资源以挽救更多的ESRD患者，另一方面也带来相应的不确定性因素，尤其是供肾质量是否适于移植和移植后的长期存活效果，需要予以高度重视和展开更深入的研究。供肾质量受多种因素的影响，包括供者年龄及其器官退行性变化、供者的全身系统性疾病累及肾脏、免疫性或遗传性等多种特定致病因素所致的供肾原发性肾病、供肾捐献及获取前后的缺血损伤、药物损伤、感染或供者及其供肾肿瘤等。这些因素均可不同程度地影响供肾质量。
在肾脏移植前临床评估的基础上，通过供肾活检组织病理学评估以协助临床更全面地了解供肾质量，一方面避免盲目弃用质量良好的供肾，以保障充分利用好宝贵的供肾资源，另一方面协助临床科学合理地选择合适的肾脏移植方式或供肾取舍，以保障移植肾脏的长期存活，是肾脏移植病理学中的一项重要而独特的工作内容。
遗体捐献供肾的质量评估是一项综合评估，是临床评估与组织病理学评估的密切结合。其中临床评估包括供者的临床信息评估、供肾获取后的大体肉眼观察评估和供肾维护阶段的机械灌注参数评估。供肾的组织病理学评估是通过供肾活检以观察和判断供肾的组织病理学病变及其程度，进而与临床评估密切结合，以协助临床综合判定供肾质量，是供肾质量评估中不可缺少的重要内容，是对临床评估的有效补充。同时，由于供肾病变的多样性和病理活检的局限性，组织病理学评估不能单独作为判定供肾质量和决定供肾取舍的唯一依据，必须与临床评估密切结合以综合判断。必须强调的是,目前的研究显示，供肾的组织病理学评估是具有局限性的，单纯的组织病理学指标尚难以直接预测术后移植肾脏的功能，临床评估与组织病理学评估相结合才是最有效的供肾质量评估方法。
临床问题11：遗体捐献供肾移植前为何要进行供肾活检组织病理学评估？
推荐意见15：影响遗体捐献供肾质量的因素包括供肾预存性慢性病变、缺血及药物损伤所致的急性肾小管损伤病变、供肾的感染和供肾肿瘤4个主要方面。推荐对遗体捐献供肾在移植前进行活检及组织病理学评估，以对供肾质量和供肾病变的性质及其程度予以明确判断。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见说明：略
临床问题12：遗体捐献供肾质量评估的基本原则是什么？
推荐意见16：遗体捐献供肾质量评估的基本原则是综合评估。主要包括供者及供肾的临床信息评估、供肾获取时的大体肉眼观察评估、机械灌注参数评估和供肾活检组织病理学评估。（推荐强度B，证据等级2c）
推荐意见说明：略
临床问题13：遗体捐献供肾活检组织病理学评估前，需要收集哪些基本的临床信息？
推荐意见17：建议在遗体捐献供肾活检组织病理学评估前，收集供者及供肾的基本临床信息包括：供者年龄、性别、供者原发性疾病、供者死亡/捐献原因、是否有弥漫性血管内凝血（DIC）、是否有低血压及心肺复苏过程、捐献前的血清肌酐值和蛋白尿情况；低温机械灌注参数。并建议以遗体捐献供者临床信息表的形式予以记录和供组织病理学评估时参考。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题14：遗体捐献供肾活检组织病理学评估的基本流程、活检时机、活检方法是什么？
推荐意见18：建议遗体捐献供肾活检组织病理学评估的基本流程包括：了解供者及供肾的基本临床信息；在活检时机上，采用移植前活检或获取时活检；分别对左、右侧两侧供肾的两个部位进行活检；在活检方法上采用穿刺活检，即左、右两侧供肾均分别实施两个部位的穿刺活检取材，或左、右侧供肾均实施楔形活检。在活检标本的组织病理学处理技术上，建议采用快速石蜡切片；建议在供肾活检标本中保留电镜标本，以备后续针对供肾原发性肾小球疾病予以诊断。（推荐强度D，证据等级5）
推荐意见19：建议对遗体捐献供肾活检时机上采用移植前活检或者获取时活检，以协助临床明确供肾质量和决定供肾取舍（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见20：推荐对成人遗体捐献供肾的活检方法是左、右两侧供肾、分别采用16G穿刺针进行两点不同部位的穿刺活检，或者左、右两侧供肾均于任一部位进行楔形活检（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：略
临床问题15：儿童遗体捐献供肾是否需要进行移植前活检组织病理学评估？
推荐意见21：影响儿童遗体捐献供肾质量的因素主要是供肾感染、缺血及药物损伤所致的急性肾小管损伤、局灶性梗死或肿瘤。对供肾长径≥8cm、获取时肾脏大体检查存在异常或病史存在肾病因素者，考虑行移植前活检组织病理学评估；供肾长径6～8cm者，供肾穿刺活检风险增加；长径＜6cm但特定原因必须活检者，应谨慎考虑并尽量控制出血风险。（推荐强度C，证据级别4）
推荐意见说明：略
临床问题16：遗体捐献供肾活检标本的组织病理学处理技术方案有哪些？
推荐意见22：推荐遗体捐献供肾活检标本的组织病理学处理方法为快速石蜡切片及其HE染色和PAS染色，以便准确评估其慢性病变和急性病变（推荐强度B，证据等级2a）。
推荐意见23：建议对遗体捐献供肾活检标本采取冷冻切片及其HE染色和PAS染色，以评估其组织病理学改变（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：略
临床问题17：遗体捐献供肾活检组织病理学评估的主要参考标准有哪些？
推荐意见24：遗体捐献供肾活检组织病理学评估的参考标准主要包括：Banff慢性病变评分、Remuzzi评分系统、马里兰病理汇总指数（MAPI）、Pirani评分和慢性移植肾损伤指数（CADI）计分。每种评估标准中的评估内容相近且评估结果具有相似性。目前较常用的评分系统为Banff慢性病变积分、Remuzzi评分系统和MAPI指数。各肾脏移植中心可依据自身实际选择采用。建议可参考Banff慢性病变评分或MAPI等评分系统，协助判断肾脏移植后的肾功能预后；参考Remuzzi评分系统，协助判断供肾采用单肾移植或双肾移植。（推荐强度B，证据等级3a）
推荐意见说明：略
临床问题18：遗体捐献供肾中局灶性感染病变或占位病变是否需要活检组织病理学评估？
推荐意见25：推荐对遗体捐献供肾获取时肉眼观察中疑为局灶性感染病灶或占位病变进行活检及冷冻切片或快速石蜡切片组织病理学评估（推荐强度A，证据等级1c）。
推荐意见说明：略
临床问题19：遗体捐献供肾活检组织病理学评估的报告内容有哪些？
推荐意见26：遗体捐献供肾活检组织病理学评估的报告内容包括：供者简要信息；左侧或右侧供肾；活检方法；标本处理技术方案；急性病变和慢性病变及其程度。（推荐强度B，证据等级3a）
推荐意见说明：略
临床问题20：亲属活体捐献供肾，是否需要进行活检组织病理学评估？活检方法是什么？
推荐意见27：建议对亲属活体供肾，在供脏修整时采取移植前活检或在移植术中采取零点活检，了解供肾质量和为移植术后并发症的诊断留取供肾基线标本（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见说明：略
亲属活体捐献供肾活检病理学观察中可见约53.4%供者存在轻度慢性病变。这些病变包括肾小球毛细血管袢系膜基质增多和肾小球硬化、小动脉硬化、间质纤维化和肾小管萎缩。其中初步的研究发现，间质纤维化、小动脉硬化和肾小球硬化与供者年龄、移植后eGFR和移植肾脏长期存活相关；而肾小管萎缩、肾小球毛细血管袢系膜基质增多，未见与移植术后肾脏功能有显著相关性。
三、移植肾脏活检病理学诊断
移植肾脏活检病理学诊断中的并发症类型，依据其病变的发病机制分为免疫学因素（又称抗原依赖性）因素所致病变和非免疫学因素（非抗原依赖性）因素所致病变2大方面。
免疫学因素所致的病变即排斥反应。通过活检病理学诊断可以将移植肾脏的排斥反应明确区分为TCMR和ABMR。
非免疫因素中的病因及其致病机制复杂多样，因此病变众多，包括供肾的携带性病变、移植肾脏IRI、CNI的免疫抑制剂毒性损伤、移植肾脏感染、移植肾脏复发性/新发性肾病和移植肾脏肿瘤。由于许多并发症的临床表现类似、而且常常交替发生甚至同时并存，给临床诊断带来很大挑战。为此，在对移植肾脏功能的血生化检查、影像学检查和病原学检查等临床检查的基础上，及时进行移植肾脏活检及其病理学检查，是对这些并发症予以明确诊断与鉴别诊断的最佳方法。这一方面是得益于精确影像学引导和采用了更安全、快速的自动化穿刺活检器械，使得移植肾脏穿刺活检的安全性和穿刺成功率显著提高，穿刺活检已经成为移植肾脏并发症的最佳诊断手段；另一方面，随着病理组织学方法的提高，可以利用包括常规染色、免疫病理染色、电镜、原位杂交和分子生物学方法等在内的、多种病理学技术方法，对移植肾脏多种并发症予以明确诊断。因此，在肾脏移植中应充分利用活检及其病理学诊断，及时准确地对不同并发症予以明确诊断，以精准指导临床予以及时的、针对性的治疗。
临床问题21：移植肾脏排斥反应的病理类型是什么？
推荐意见28：在移植肾脏活检病理学诊断中，依据Banff标准，将移植肾脏排斥反应明确区分为T细胞介导性排斥反应和抗体介导性排斥反应2个类型；其中T细胞介导性排斥反应依据其病变分期分为急性T细胞介导性排斥反应和慢性活动性T细胞介导性排斥反应；抗体介导性排斥反应依据其病变分期区分为活动性抗体介导性排斥反应、慢性活动性抗体介导性排斥反应和慢性抗体介导性排斥反应。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题22：急性T细胞介导性排斥反应的病理学特征是什么？
推荐意见29：移植肾脏活检中急性T细胞介导性排斥反应的病理学特征包括间质内单个核炎症细胞浸润、肾小管炎和动脉内膜炎病变；并推荐对这些病变依据Banff标准予以诊断并对其病变予以量化评分。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题23：慢性活动性T细胞介导性排斥反应有哪些病理学特征？
推荐意见30：推荐移植肾脏活检中的慢性活动性T细胞介导性排斥反应的病理学特征包括：间质炎症细胞浸润及其肾小管炎病变、间质纤维化和肾小管萎缩（IF/TA）区域内的炎症细胞浸润（i-IF/TA）以及萎缩肾小管炎（t-IF/TA）病变和慢性移植物动脉血管病（CAV），以及包括非特异性的间质纤维化（ci）和肾小管萎缩（ct）病变。并依据Banff标准予以诊断并对其病变予以量化评分。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题24：移植肾脏活动性抗体介导性排斥反应的病理学诊断原则是什么？
推荐意见31：推荐对活动性抗体介导性排斥反应的病理学诊断，遵循病理学观察与临床相关抗体检测密切结合的原则，并且依据移植肾脏活检组织中微血管炎和补体片段C4d的免疫病理染色予以诊断并依据Banff标准对病变予以量化评分（推荐强度B，证据等级2b）。
推荐意见说明：略
临床问题25：移植肾脏活检中管周毛细血管（ptc）内皮C4d阳性而缺乏排斥反应的病理学改变时如何诊断？
推荐意见32：建议对移植肾脏活检组织中ptc内皮C4d染色阳性而缺乏排斥反应病变者，诊断为C4d阳性而缺乏排斥反应的特征性病变（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见说明：略
临床问题26：移植肾脏活检组织中具备抗体介导性排斥反应特征性微血管炎（MVI）病变，而DSA检测呈阴性者，可否诊断为抗体介导性排斥反应？
推荐意见33：建议对移植肾脏活检组织中具备抗体介导性排斥反应特征性MVI病变、而DSA检测阴性者，病理学上诊断为抗体介导性排斥反应；同时建议临床监测DSA抗体水平并进行非HLA抗体检测。（推荐强度B，证据等级3a）
推荐意见说明：略
临床问题27：C4d阴性抗体介导性排斥反应的病理学特征是什么？
推荐意见34：C4d阴性抗体介导性排斥反应的病理学特征包括：具备抗体介导性排斥反应特征性的微血管炎（MVI）病变而C4d染色呈阴性，但DSA检测呈阳性，且其内皮损伤基因转录的检测表达增高（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：略
临床问题28：慢性活动性抗体介导性排斥反应的病理学特征是什么？
推荐意见35：慢性活动性抗体介导性排斥反应的病理学特征包括活动性抗体介导性排斥反应的病理学特征，同时可见慢性移植肾脏肾小球病（TG）、肾小管周毛细血管基膜多层（PTCML）和/或慢性移植肾脏动脉血管病（CAV）的特征性慢性病变（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：略
临床问题29：慢性抗体介导性排斥反应的病理学特征是什么？
推荐意见36：慢性抗体介导性排斥反应的病理特征包括：移植肾脏显著的慢性移植肾脏肾小球病（TG）和肾小管周毛细血管基膜多层（PTCML）的慢性病变，而活动性病变基本消失；且既往经活检证实存在抗体介导性排斥反应或者既往检测到DSA抗体者，可诊断为慢性抗体介导性排斥反应。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题30：电镜在抗体介导性排斥反应诊断中的重要作用是什么？
推荐意见37：推荐对肾脏移植术后3个月的指征性活检、肾脏移植术后6个月的监视性活检的受者；预致敏受者、移植术后检测到DSA的受者、既往移植肾脏活检中检测到C4d阳性以及微血管炎的受者、术后出现蛋白尿的受者，在移植肾脏活检中均进行电镜超微病理诊断。借助电镜观察MVI病变TG和PTCML病变，并与C4d染色、DSA检测密切结合，以诊断抗体介导性排斥反应。（推荐强度B，证据等级2a）
推荐意见说明：略
临床问题31：移植肾脏临界性变化的鉴别诊断是什么？
推荐意见38：依据Banff标准诊断移植肾脏的临界性变化时，应注意结合临床检查与多瘤病毒感染、抗体介导性排斥反应或肾小球疾病等因素所致的间质-小管炎症相鉴别（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见说明：略
临床问题32：活检病理学诊断在移植肾脏外科并发症诊断中的作用是什么？
推荐意见39：移植肾脏外科并发症主要依据影像学检查予以明确诊断，移植肾脏活检病理学诊断可作为与其它并发症的鉴别诊断方法（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：略
临床问题33：移植肾脏中预存性病变的意义是什么？
推荐意见40：通过观察移植肾脏中预存性病变，可以协助移植术后并发症的诊断及鉴别诊断，推荐在移植肾脏活检中对遗体捐献供肾或亲属活体供肾的预存病变进行评估（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见说明：略
临床问题34：移植肾脏缺血/再灌注损伤的病理特征是什么？
推荐意见41：移植肾脏缺血/再灌注损伤的病理特征包括近端肾小管上皮细胞刷状缘消失，部分病例表现为细胞低平、或表现为细胞明显水变性、肿胀致细胞大小及高矮不一、部分细胞核消失，严重者可见近端肾小管上皮细胞坏死、崩解脱落于管腔内呈颗粒管型、肾小管基膜裸露（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见说明：略
临床问题35：移植肾脏CNI类免疫抑制剂毒性损伤的病理特征是什么？
推荐意见42：CNI类免疫抑制剂的急性毒性损伤特征包括肾小管上皮细胞胞浆内细小等大的空泡变；CNI类免疫抑制剂的慢性毒性损伤主要特征包括细微动脉管壁结节样透明样变、肾小球缺血改变和肾脏组织间质呈条带状纤维化。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题36：移植肾脏多瘤病毒肾病的病理学特征是什么？
推荐意见43：移植肾脏多瘤病毒肾病的病理学特征包括：受感染的肾小管上皮细胞核显著增大、深染，核内出现无定形、嗜碱性、毛玻璃样病毒包涵体；肾小球壁层上皮细胞、足细胞和移行上皮细胞中都可观察到多瘤病毒SV40T组化染色阳性细胞核；电镜下可见肾小管上皮细胞核或胞浆中有密集呈晶格状整齐排列或分散排列的、直径40～50nm的病毒颗粒（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：略
临床问题37：移植肾脏多瘤病毒肾病（PyVN）的分期及其临床意义如何？
推荐意见44：推荐在移植肾脏活检病理学诊断的多瘤病毒肾病分期中，同时采用AST-IDCOP2013的分期标准和Banff多瘤病毒肾病工作组的分期标准，对多瘤病毒肾病予以分期，供临床诊断和治疗中参考。两项分期与移植肾脏慢性失功和预后均显著相关。（推荐强度B，证据等级2b）
推荐意见说明：略
临床问题38：移植肾脏穿刺活检诊断多瘤病毒肾病（PyVN）的注意事项有哪些？
推荐意见45：推荐对于临床怀疑的早期病例，活检取材至少要有2条活检组织标本，其中一条应深达髓质；推荐使用免疫组化染色（针对SV40 LTag的抗体，PAb416）确诊PyVN；病毒学特异性检测确定为BKPyV感染而非JCPyV感染，或针对BKPyV基因组原位杂交阳性，方可诊断为BKPyVN。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见46：建议结合移植肾脏相关功能指标、病毒学数据、临床治疗经过及先前活检的结果对本次病理表现进行诊断和解释（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：略
临床问题39：如何在移植肾脏活检中进行多瘤病毒肾病（BKPyN）的鉴别诊断？
推荐意见47：推荐对符合Banff标准中的抗体介导性排斥反应（ABMR）者，在合并BKPyV DNA血症或肾病的受者中，可以诊断ABMR（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见48：推荐在BKPyV复制活跃或已确诊为肾病的前提下，诊断合并TCMR（Banff IA/B级）时，不应只根据间质炎症浸润和肾小管炎，而应给出解释性评论（推荐强度A，证据等级1b）。
推荐意见说明：略
临床问题40：移植肾脏其它的病毒相关性肾病有哪些？
推荐意见49：移植肾脏其它的病毒相关肾病主要包括JC多瘤病毒、人类腺病毒、巨细胞病毒，建议结合移植肾脏活检、免疫组化染色和病原学检测予以诊断（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见说明：略
临床问题41：如何在移植肾脏活检中诊断细菌感染和真菌感染？
推荐意见50：移植肾脏的细菌感染以肾脏活检组织内大量中性粒细胞浸润及中性粒细胞管型为诊断依据；移植肾脏的真菌感染以肾脏活检组织间质内肉芽肿性炎症伴特定真菌结构为诊断依据。同时在细菌和真菌感染的诊断中，需要密切结合受者病史、临床表现和实验室病原学检测，并注意与TCMR或ABMR鉴别诊断。（推荐强度B，证据等级2c）
推荐意见说明：略
临床问题42：如何诊断移植肾脏的复发性/新生性肾病？
推荐意见51：推荐在疑为移植肾脏复发性/新发性肾病时,及时活检病理学诊断（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见52：推荐对移植肾脏原发性/复发性肾病的病理学诊断中进行包括光镜、免疫病理和电镜的全面诊断（推荐强度B，证据等级2c）。
推荐意见53：推荐在移植肾脏复发性/新发性肾病的病理学诊断中密切结合自体肾病的活检病理学诊断结果予以对比分析和诊断（推荐强度B，证据等级3a）。
推荐意见说明：略
临床问题43：肾脏移植后移植肾脏肿瘤如何诊断？
推荐意见54：推荐对移植肾脏活检中的肿瘤病变依据肿瘤诊断标准予以明确诊断（推荐强度A，证据等级1c）。
推荐意见说明：略
临床问题44：如何对因失功切除的移植肾脏进行解剖病理学检查？
推荐意见55：对失功切除的移植肾脏，其解剖病理学检查包括大体检查和镜下检查；推荐依据Banff标准予以明确诊断及其病变评分。（推荐强度A，证据等级1b）
推荐意见说明：略
临床问题45：分子病理诊断系统在移植肾脏病理学诊断中的作用？
推荐意见56：目前比较成熟的分子病理诊断系统包括分子显微镜诊断系统和Banff人类器官移植基因集。分子病理诊断系统在区分排斥反应和非排斥反应，预测移植肾脏丢失等方面，比传统组织学具有更好的预测价值。（推荐强度B，证据等级2b）
推荐意见说明：略
本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。
原文地址：中华医学会器官移植学分会（2024年5月7日）
https://mp.weixin.qq.com/s/__SBi4Sh4QRuE_6-K6vKmA
https://mp.weixin.qq.com/s/y3_6xdDTB_ZawzOU22NakQ
原文执笔作者：郭晖（华中科技大学同济医学院附属同济医院），郑瑾（西安交通大学第一附属医院），曾彩虹（中国人民解放军东部战区总医院），苏华（华中科技大学同济医学院附属协和医院），黄刚（中山大学附属第一医院）
原文通信作者：郭晖（华中科技大学同济医学院附属同济医院 zcguo@tjh.tjmu.edu.cn）
【链接】
了解了解肾移植病理学
https://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=87042
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发表于 2024-8-29 22:00:13