《肾脏移植受者非泌尿系肿瘤诊疗指南（2024版）》21条推荐意见概览

大光

　　肿瘤是肾脏移植受者心血管疾病以外的第二大死亡原因，占所有死亡原因的10%～30%。在肾脏移植受者出现的肿瘤，具有更强的侵袭性，表现为高复发、高转移、高死亡的特征，严重影响受者长期存活和生命质量。深入了解在免疫抑制影响下肿瘤细胞发展的机制，并为肾脏移植受者制定个性化的筛查和治疗策略，是移植医学领域所关心的重要问题之一。中华医学会器官移植学分会组织制定《肾脏移植术后非泌尿系肿瘤诊疗指南（2024版）》，发表于2024年5月，现摘录相关内容以供学习参考。


　　一、肾脏移植术后新发恶性肿瘤概述


　　临床问题1：和非移植人群相比，肾脏移植受者术后全因恶性肿瘤发生率有无差异？
　　推荐意见1：肾脏移植受者全因恶性肿瘤发生率比普通人群明显增高，建议对肾脏移植受者进行更为积极的恶性肿瘤筛查（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植受者术后15年恶性肿瘤累计发生率为10%～15%。在调整年龄和性别后，肾脏移植受者的总体发生肿瘤风险超过普通人群约2～3倍。其中，病毒相关和免疫驱动的肿瘤风险最大，如肾脏移植后淋巴增生性疾病（PTLD）、肛门生殖器癌和皮肤癌。但是，乳腺癌和前列腺癌在肾脏移植受者并不增加。肾脏移植受者术后肿瘤的类型因地理区域而异，在欧洲、北美、澳大利亚、新西兰，最常见的肿瘤类型是非黑色素瘤皮肤癌、PTLD和唇癌，而在非西方国家和中东地区，泌尿系肿瘤和胃肠道肿瘤的发病率更高。


　　临床问题2：肾脏移植受者恶性肿瘤的病死率如何？
　　推荐意见2：肾脏移植受者恶性肿瘤病死率明显升高，建议对肾脏移植受者恶性肿瘤采取更为积极的治疗和随访策略（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：
　　数据显示，肾脏移植受者全部肿瘤类型的标准死亡率至少比年龄和性别匹配的普通人群高1.8～1.9倍，其中，在黑色素瘤和非霍奇金淋巴瘤患者中，死亡风险最大，肿瘤相关死亡的总体风险超过未进行肾脏移植者的5～10倍。肾脏移植受者肿瘤的高死亡风险原因尚不明确，可能是由于长期的免疫抑制，以及缺乏合理的预防和筛查措施，无法早期发现、早期治疗。


　　临床问题3：免疫抑制药物对肾脏移植受者肿瘤发生发展存在什么影响？
　　推荐意见3：长期的免疫抑制药物可能通过多种途径促进肿瘤的发生发展（推荐强度B，证据等级3b）。实验研究表明，免疫抑制药物可能通过多种信号通路影响肿瘤的发生发展（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植受者需要长期的免疫抑制治疗，可能通过多种途径促进肿瘤发生发展。一个潜在机制是免疫系统的抑制，降低对已知致癌病毒的免疫监控。例如Kaposi肉瘤（人类疱疹病毒8）、PTLD（EB病毒）、唇癌和肛门癌（HPV），在肾脏移植受者中普遍常见。另一种潜在机制是免疫系统的抑制，将导致累计的基因突变难以被识别和修复，这种机制可能在皮肤癌中占主导地位，免疫抑制损害了细胞修复紫外线辐射引起的DNA损伤的能力。
　　实验研究表明，他克莫司在体外和体内均能增强转化生长因子-β（TGF-β）的表达水平，这种刺激作用具有剂量依赖性，从而促进肿瘤的进展和转移。
　　环孢素抑制p53通路依赖性的细胞衰老，增加致癌的潜能。环孢素还可通过TGF-β或白介素6（IL-6）过表达途径直接影响肿瘤的发生和进展，并且赋予肿瘤细胞更高侵袭性的表型。此外，环孢素抑制DNA聚合酶的基因编码，造成DNA损伤修复系统的缺陷，从而积累基因突变，诱导肿瘤细胞发生。
　　硫唑嘌呤使皮肤对紫外线辐射敏感性增加，并导致6-硫鸟嘌呤在DNA中积累，导致非黑色素瘤皮肤癌的风险增加。


　　临床问题4：肾脏移植受者发生恶性肿瘤后的整体治疗策略是什么？
　　推荐意见4：整体治疗策略应充分考虑肿瘤治疗对移植肾脏功能和免疫抑制方案的影响，建议采取个体综合性治疗（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　手术治疗是肾脏移植受者术后发生肿瘤的主要治疗方法，目的是完整切除肿瘤，在手术过程中需保护移植肾，避免损伤动静脉。对于放疗和化疗应谨慎使用。
　　放疗在肾脏移植受者中没有过量毒性反应的报道，但对于下腹部和会阴区域的高剂量放疗可能造成移植肾损伤。从理论上讲，应将移植肾移出辐射场，建议进行三维适形放射治疗，放射剂量应保持在晚期肾损害阈值以下，即总剂量低于23Gy，每次低于2Gy。此外，移植肾输尿管远端部位的放射剂量很重要。由于输尿管薄弱的血液供应，当末端接受高剂量的放疗，会增加晚期放射毒性作用的风险，导致输尿管狭窄和梗阻。因此，对该区域的辐射剂量应保持在最低限度，并确保膀胱充盈。
　　化疗药物的细胞毒作用，如顺铂和环磷酰胺，存在直接的肾毒性，在使用时应充分进行水化和利尿，避免药物蓄积导致的肾功能损害。在对11例尿路上皮癌进行基于顺铂的联合化疗方案中，发现3例患者出现1级肾毒性，无更严重的肾功能损害。根据有限的数据，肾脏移植受者并不比普通人群更容易受到顺铂的肾毒性作用，其原因在于良好的移植肾功能基础和化疗期间充分的辅助治疗。此外，化疗药物和免疫抑制药物存在协同作用，增加骨髓抑制作用，可能导致严重的感染。因此，在需要化疗的肾脏移植受者，需谨慎选择化疗药物的种类、剂量以及对毒副作用的监测。
　　免疫治疗已经成为多种肿瘤的一种治疗选择，免疫检查点抑制剂（CPIs）恢复T淋巴细胞的活化和抗肿瘤活性，得到显著的生存获益。但是，在器官移植受者中，缺乏CPIs的安全性和有效性数据。在最新的系统性回顾研究中，共纳入83例器官移植受者，其中肾脏移植受者53例，肿瘤类型主要是黑色素瘤和肝细胞癌。在应用CPIs后，43.4%的肾脏移植受者发生急性排斥反应，主要发生在前6个月内，病理活检提示大部分为T淋巴细胞介导的排斥反应，最终造成72.7%的患者恢复肾替代治疗。CPIs治疗后中位生存时间为36周，伴有急性排斥反应的患者生存期更低。对于肾脏移植受者，免疫治疗的应用需要个体化评估，并谨慎使用。


　　临床问题5：肾脏移植受者发生肿瘤后是否需要调整免疫抑制治疗方案？
　　推荐意见5：推荐根据肾脏移植受者具体情况进行个体化治疗，包括降低免疫抑制强度或调整免疫抑制方案，但具体的调整方案尚未有确切临床研究证实（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见说明：
　　当肾脏移植受者发生肿瘤时，通常首先调整免疫抑制方案，包括减少免疫抑制药物剂量，降低免疫抑制强度至移植肾能维持的最低水平，或者调整免疫抑制方案，如将钙调神经磷酸酶抑制剂转换为哺乳动物雷帕霉素靶点（mTOR）抑制剂，但具体的调整方案尚需进一步的临床研究来证实其效果和安全性。
　　mTOR抑制剂可能通过细胞周期阻滞和细胞凋亡启动来抑制肿瘤生长，从而具有潜在的抗肿瘤作用。这种抗肿瘤作用已在体外被证明适用于多种肿瘤细胞。
　　在对来自21项随机对照试验的5876例肾脏移植受者的个体数据进行的荟萃分析中，服用西罗莫司的患者发生全部肿瘤的风险降低了40%，发生非黑色素瘤皮肤癌的风险降低了56%，在西罗莫司转换的亚组分析中，降低非黑色素瘤皮肤癌风险68%，降低其他肿瘤48%。然而，西罗莫司的使用与死亡风险显著增加相关，与对照组相比，西罗莫司增加了43%的死亡风险，主要原因是感染和心血管疾病，而非肿瘤。增加死亡风险的原因可能是免疫强度过高和西罗莫司的副作用。因此，如需调整免疫抑制方案，应考虑西罗莫司的较高死亡风险，对于肿瘤高风险的肾脏移植受者，可能转换西罗莫司能够获益。
　　另一项随机对照实验表明，依维莫司联合环孢素减量方案和标准免疫抑制方案（环孢素联合霉酚酸类）相比，肾脏移植后发生肿瘤的风险降低2倍，在非黑色素瘤皮肤癌方面获益更明显，并且术后短期和长期结果，包括急性排斥反应、移植肾功能以及患者生存，是相似的。在较高剂量依维莫司（每天服用3mg和每天服用1.5mg）的患者中，肿瘤的发生率更低。因依维莫司的适应症为晚期肾细胞癌和结节性硬化症，中国的临床数据相对较少，目前不推荐依维莫司作为肾脏移植的初始治疗方案。应谨慎使用。


　　二、消化道肿瘤


　　临床问题6：肾脏移植受者肝细胞癌的发病特点是什么？
　　推荐意见6：肾脏移植受者肝细胞癌发病率升高，主要危险因素是HBV和HCV感染，推荐对合并HBV/HCV感染的肾脏移植受者进行积极的肝脏肿瘤筛查（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：
　　肝细胞癌是中国肾脏移植受者术后泌尿系肿瘤以外的第二大肿瘤类型，与性别和年龄匹配的普通人群相比，肾脏移植受者术后肝细胞癌发生率升高5倍。数据表明，超过60%的肝细胞癌有乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，这是肾脏移植受者术后发生肝细胞癌的主要危险因素。此外，长期的免疫抑制状态，可能导致免疫系统失去对HBV和HCV病毒的监控，从而造成这些致癌病毒不可控制的复制和进展。


　　临床问题7：肾脏移植受者肝细胞癌的治疗策略是什么？
　　推荐意见7：建议肾脏移植受者早期肝细胞癌积极手术治疗，同时建议降低免疫抑制强度可降低复发率（推荐强度C，证据等级4），并增加随访频率（推荐强度D，证据等级5）。
　　推荐意见说明：
　　早期发现的肝细胞癌可通过手术切除，通常预后良好。然而，肝细胞癌往往发现较晚，无法切除的肝细胞癌预后极差。一项数据表明，在患肝细胞癌的肾脏移植受者中，40%的患者在3个月内就死亡，其他患者通过肝叶切除或动脉栓塞治疗，并同时降低免疫抑制强度，预后较好，但其中37.5%的患者需恢复透析治疗。因此，早期发现肝细胞癌对于改善预后至关重要。建议对所有肾脏移植受者，包括非HBV或非HCV患者，增加肝功能检查和肝脏超声检查的随访频率。


　　临床问题8：肾脏移植受者结直肠肿瘤的发病特点是什么？
　　推荐意见8：肾脏移植受者结直肠肿瘤发病率、复发率和死亡率明显升高，推荐实行更为积极的结直肠肿瘤筛查策略（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：
　　结直肠肿瘤是澳大利亚肾脏移植受者中第二常见的实体器官肿瘤，平均风险是普通人群的2.5倍，在亚洲，肾脏移植受者术后结直肠肿瘤的发病风险比普通人群增加1.34倍，而且发病年龄更小，诊断时的平均年龄为58岁，而普通人群为70岁。在首次根治性治疗后，约35%的肾脏移植受者出现结直肠肿瘤复发，5年生存率由普通人群的67%下降至40%。
　　研究表明，免疫抑制方案导致免疫失调，通过上调TGF-β和血管内皮生长因子的表达，增加DNA损伤，并改变肠道微生物群，有利于结直肠肿瘤的发生，发病机制尚不明确，需要进一步研究证实。建议所有年龄在50岁或以上的肾脏移植受者都应进行便隐血检查，以筛查结直肠癌和癌前病变。每5年进行一次乙状结肠镜检查或每10年进行一次结肠镜检查。对于风险较高的人群，如慢性肠炎的患者，应增加筛查频率。


　　临床问题9：肾脏移植受者结直肠肿瘤的治疗策略是什么？
　　推荐意见9：建议手术切除和放疗作为大多数早期和局部进展期结直肠肿瘤的首选治疗方法，对于中晚期结直肠肿瘤，还应接受系统性化疗及靶向治疗（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　早期和局部进展性结直肠肿瘤通过手术切除和根治性放疗可获得良好预后对于转移性结直肠肿瘤，则需要系统性全身化疗和靶向药物治疗，目前的个案报道显示，针对结直肠肿瘤的全身化疗和靶向药物治疗，对移植肾损伤较少，因此可安全使用。


　　临床问题10：肾脏移植受者胃癌患病风险会增加吗？
　　推荐意见10：肾脏移植受者胃癌的发生率在东亚地区明显升高，建议对胃癌高风险的肾脏移植受者，定期进行胃镜检查（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　在西方国家，肾脏移植受者的胃癌发病率大约比普通人群高出两倍，而在韩国和日本，胃癌的发病率在肾脏移植受者中则明显升高，是肾脏移植受者术后最常见的恶性肿瘤之一，一项对2157例肾脏移植受者的回顾性分析中，13例发生胃癌，男性为0.61%，女性为0.6%。分别是同年龄段普通人群的3.44倍和8.33倍。
　　幽门螺杆菌感染可能是造成东亚地区胃癌发生率高的原因。此外，EB病毒（EBV）亦被认为是胃癌的致病因素。在肾脏移植受者的胃癌组织中，33.3%的病理组织检测出EB病毒，普通人群对照组中，只有10%的EB病毒感染率。肾脏移植受者胃癌与EB病毒状态的关系有待进一步研究证实。
　　研究发现，接受常规胃镜筛查的肾脏移植受者胃癌的5年存活率达到100%，未接受胃镜筛查的为53.6%。因此，建议对胃癌高风险的肾脏移植受者，定期进行胃镜检查，以便在早期发现胃癌，提高长期存活率。


　　三、肺癌


　　临床问题11：肾脏移植受者原发性肺肿瘤发病率如何？
　　推荐意见11：肾脏移植受者原发性肺癌发生率高于非移植人群，建议肾移植受者进行积极的肺癌筛查（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　一项对2003年至2012年在法国3个移植中心病例的肺癌发生的回顾性研究显示，肺癌患者被偶然发现并诊断的几率为40%，所有患者均为既往吸烟者或移植后吸烟者。肾移植受者肺癌的发生率为1.89/1000人年，从接受肾移植到诊断为肺癌的中位时间为7年。我国的一项研究显示自1988年1月至2015年4月期间，2793例接受肾移植手术患者，共14例（5/1000）被诊断出肺癌，诊断中位时间为5.4年。


　　临床问题12：肾脏移植受者肺癌的监测策略是什么？
　　推荐意见12：建议对肾脏移植受者肺癌高危人群每年使用低剂量CT进行筛查（推荐强度B，证据等级3a）。
　　推荐意见说明：
　　根据临床指南和综述，建议对所有肾脏移植受者进行常规癌症筛查。2020年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）临床实践指南特别建议，对55～80岁且有长期吸烟史（≥30包年）的成年人每年使用低剂量计算机断层扫描进行筛查。肾脏移植受者应戒烟，而对于非高危人群，目前尚无推荐意见。


　　四、皮肤癌


　　临床问题13：肾脏移植受者皮肤癌的发病率和发病机制？
　　推荐意见13：皮肤癌是肾脏移植受者常见的恶性肿瘤类型，发病机制涉及多种危险因素的相互作用（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　皮肤癌是肾脏移植受者中常见的肿瘤类型，比普通人群的皮肤癌更具侵袭性。最常见的病理类型包括鳞状细胞癌、基底细胞癌、Kaposi肉瘤和恶性黑色素瘤。其中鳞状细胞癌和基底细胞癌的发生率最高，是普通人群发病风险的65～250倍，并且生长更快，约13.4%的患者复发，5%～8%的患者出现远处转移。
　　皮肤癌的发生随着肾脏移植时间的推移而增加，在英国和澳大利亚，免疫抑制大于20年的患者中，皮肤癌的累积发病率分别为61%和82%。皮肤癌的发病机制包括紫外线暴露、HPV感染、移植前皮肤癌病史、年龄、种族和性别（男性比女性风险更高）。此外，过高的免疫抑制强度和长期服用的免疫抑制药物增加了致癌作用，主要是环孢素和硫唑嘌呤。但在中国人群，皮肤癌较为少见。


　　临床问题14：肾脏移植受者皮肤癌的诊断要点是什么？
　　推荐意见14：肾脏移植受者皮肤癌好发于皮肤表层，以肿块、斑点为主，建议对类似皮肤病变积极进行活检病理检查以确诊（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　皮肤癌的临床表现主要为头面、四肢等暴露在外的皮肤表面出现肿块和斑点，数周不能消退，肿块多为红色，质硬，斑点呈鳞状分布。如出现上述皮肤病变，可通过削刮活检或钻孔活检获得病理以确诊。


　　临床问题15：肾脏移植受者鳞状细胞癌、基底细胞癌的治疗方式有哪些？
　　推荐意见15：肾脏移植受者鳞状细胞癌、基底细胞癌除局部治疗外，建议降低免疫抑制强度以减少肿瘤复发（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　浅表鳞状细胞癌可以用冷冻、电灼和刮除的方法，达到治愈目的。浸润性鳞状细胞癌需要广泛的局部切除，因这种类型的鳞状细胞癌往往更具有侵袭性，出现复发和转移的风险很高。基底细胞癌首选治疗方法是手术切除，完整切除皮肤肿瘤。对于复发性基底细胞癌患者，降低免疫抑制强度有助于预防进一步复发。


　　临床问题16:：肾脏移植受者Kaposi肉瘤的发病特点是什么？
　　推荐意见16：肾脏移植受者Kaposi肉瘤的发生率远高于非移植人群，好发于四肢，以斑块、结节为主，建议对类似皮肤病变积极进行活检病理检查以确诊（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　Kaposi肉瘤是肾脏移植受者最常见的恶性肿瘤之一，其风险是普通人群的84倍，是一种与人类第8型疱疹病毒感染及肾移植术后免疫抑制药物应用相关的血管增殖性肿瘤。Kaposi肉瘤通常发生于肾脏移植术后13～21个月，好发于四肢，逐渐向躯干发展，表现为多发皮肤紫色、暗褐色斑块或结节，少数呈疣状、乳头状或菜花状，任何内脏均可累及。男女发病无明显差别。


　　临床问题17：肾脏移植受者Kaposi肉瘤的治疗方法有哪些？
　　推荐意见17：Kaposi肉瘤治疗目的是切除皮损，改善症状，治疗方法首选局部手术治疗，同时建议降低免疫抑制强度（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　绝大部分早期Kaposi肉瘤患者，可行手术切除，对于多发性皮损可行放疗，进展性及内脏Kaposi肉瘤需要系统性化疗，同时，调整患者免疫抑制方案也是常见的治疗措施。
　　因为接受钙调磷酸酶抑制剂治疗的肾移植受者发生Kaposi肉瘤的风险明显增高。降低免疫抑制强度或将免疫抑制剂转换为mTOR抑制剂是治疗的基础。有报道称，从钙调磷酸酶抑制剂切换到西罗莫司后，可以恢复对第8型疱疹病毒的效应和记忆T细胞的免疫活性，从而达到治疗目的。在一项对15例Kaposi肉瘤肾脏移植受者的研究中，用西罗莫司替代环孢素和霉酚酸酯，可导致所有Kaposi肉瘤在3个月内消失。


　　临床问题18：肾脏移植受者皮肤黑色素瘤的发病率及预后如何？
　　推荐意见18：肾脏移植受者黑色素瘤发病率明显增加，预后更差，因此对肾脏移植受者皮肤黑色素瘤推荐进行更为积极的监测和治疗（推荐强度B，证据等级2c）。
　　推荐意见说明：
　　肾移植受者患恶性黑色素瘤的风险升高了大约5～8倍，这些患者的预后比普通人群更差，特异性死亡风险升高3倍，提示恶性黑色素瘤在肾脏移植受者中表现出更高的侵袭性。危险因素包括移植前黑色素瘤病史、大龄移植、皮肤类型、阳光照射以及免疫抑制剂使用等。推荐对高风险肾脏移植受者进行常规的皮肤筛查策略。


　　临床问题19：肾脏移植受者皮肤恶性黑色素瘤的治疗方式有哪些？
　　推荐意见19：建议早期黑色素瘤接受手术切除，大部分受者可以治愈，其他中晚期患者建议接受免疫治疗、化疗、放疗、生物治疗、分子靶向治疗等辅助治疗（推荐强度B，证据等级2b）。
　　推荐意见说明：
　　对于大部分早期黑色素瘤，主要治疗方法是通过手术切除，可达到治愈目的。对于晚期、不能手术切除的患者，可以进行放疗和全身系统化疗。同时，需要降低免疫抑制强度，避免复发和转移。
　　黑色素瘤在发生、发展中存在多种基因的改变，因此基因检测有助于一些疑难病例的诊断和鉴别诊断，还可预测分子靶向药物的疗效和指导临床治疗。
　　免疫治疗能够明显延长普通人群晚期黑色素瘤的生存时间，但在肾脏移植受者，临床数据较少，需谨慎使用。


　　五、其他肿瘤


　　临床问题20：肾脏移植受者中枢神经系统恶性肿瘤的发生率以及危险因素有哪些？
　　推荐意见20：肾脏移植受者新发中枢神经恶性肿瘤较为罕见，免疫治疗、病毒感染、移植年龄等是危险因素，推荐合并有上述因素的受者进行积极的中枢神经系统肿瘤的筛查（推荐强度B，证据等级2a）。
　　推荐意见说明：
　　肾移植受体中枢神经患恶性肿瘤较为罕见，主要包括少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、淋巴瘤和胶质母细胞瘤。长期的免疫抑制治疗、病毒感染、免疫诱导、受者年龄较大、移植前透析时间、排斥反应和输血史等均是新发中枢神经系统恶性肿瘤的危险因素，并且大约7%～15%的移植后淋巴增生性疾病病例与中枢神经系统有关。


　　临床问题21：肾脏移植受者肛门生殖器癌的发病特点是什么？
　　推荐意见21：肾脏移植受者肛门生殖器癌发病率升高，广泛多发，同时女性多伴有宫颈癌，建议每年对肛门生殖器区域进行体检（推荐强度C，证据等级4）。
　　推荐意见说明：
　　肾脏移植受者术后肛门生殖器癌的发病率比普通人群有所升高，占移植后全部肿瘤的2%～3%，主要与HPV-16或HPV-18感染有关。肾脏移植受者发生的肛门生殖器癌往往是广泛或多发的，特别是在女性中，约1/3的患者同时患有宫颈癌。建议所有肾脏移植受者每年对肛门生殖器区域进行体检，对于女性受者，应每年进行一次妇科检查，包括子宫颈涂片检查和定期乳房X光检查。


本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献。
原文地址：中华医学会器官移植学分会 2024年5月9日
https://mp.weixin.qq.com/s/B4R0uAHgrd1JDG-5eSE1QA
原文执笔作者：王志鹏（首都医科大学附属北京友谊医院），赵洪雯（陆军军医大学西南医院），朱一辰（首都医科大学附属北京友谊医院）
原文通信作者：田野（首都医科大学附属北京友谊医院　Email：tianye166@126.com）


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《肾脏移植受者泌尿系统肿瘤临床诊疗指南（2023版）》38条推荐意见概览
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《肾脏移植受者EB病毒感染和淋巴增生性疾病临床诊疗指南（2023版）》22条推荐意见概览
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