肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的危险因素分析

大光

　　肾移植术后，抗体介导的排斥反应(Antibody Mediated Rejection,AMR)是影响移植肾长期存活和功能的常见并发症。肾脏移植物体液免疫主要靶点是多态性的人白细胞抗原(HLA)。然而，临床研究发现，在AMR过程中存在直接针对非HLA抗原的抗体。并有证据显示，针对非HLA抗原的免疫反应与肾移植患者长期存活率有关。故除了HLA抗体，很多非HLA抗体也会造成排斥反应，HLA抗体和非HLA抗体的产生是AMR的主要免疫反应机制，均对AMR产生巨大影响。郑州市第七人民医院肾移植科回顾性分析了2021年9月～2023年9月62例肾移植术后肌酐升高出现AMR患者资料，分析其HLA抗体和非HLA抗体阳性的危险因素。现摘录相关内容以供学习参考。

　　一、临床资料
　　选择2021年9月～2023年9月本院收治的62例肾移植术后肌酐升高出现AMR患者作为研究对象，其中男37、女25例；年龄为30～49(38.59±7.13)岁；体重53～95kg，平均(74.55±21.07)kg。
　　纳入标准：(1)依据《肾移植排斥反应临床诊疗技术规范》中的标准，符合肾移植指征者；(2)肾移植受者术后肌酐明显升高者；(3)均接受移植肾穿刺活检术者；(4)同时行HLA抗体和非HLA抗体检测者。
　　排除标准：(1)活检证实为非AMR者；(2)活检证实为AMR，但双阴性的患者或仅HLA抗体阳性的患者；(3)伴有精神类疾病者；(4)伴有恶性肿瘤患者；(5)药物毒副作用所致的血肌酐升高；(6)外科并发症(动脉吻合口狭窄、输尿管狭窄等)所致的肌酐升高。

　　二、结果
　　（一）Panel检测结果：
　　62例患者进行HLA抗体检测和非HLA抗体Panel检测发现：HLA抗体、非HLA抗体均阳性者28例，非HLA抗体阳性者34例。术后时间是肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的影响因素(P＜0.05)。见表1。

　　（二）肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的病史和合并症及获取患者临床资料单因素分析：
　　肾小球肾炎、高血压、肾功能指标、T细胞亚群水平是肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的影响因素(P＜0.05)。见表2。

　　（三）肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的Logistic回归分析：
　　经Logistic回归分析，术后时间＞1年、BUN水平≥9mmol/L、SCr水平≥110μmol/L、CysC水平≥1.5mg/L、CD3+T细胞亚群水平＜45%、CD4+T细胞亚群水平＜33%、CD8+T细胞亚群水平≥34%为肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的独立危险因素。见表3、表4。


　　三、讨论
　　肾移植是治疗尿毒症等严重肾功能障碍的有效手段。然而，术后并发症如排斥反应是影响移植效果的重要因素。其中，AMR是肾移植后最常见的并发症之一，其发生与多种因素有关，包括HLA抗体和非HLA抗体的存在。大量研究报道，HLA抗体和非HLA抗体阳性与术后排斥密切相关。
　　本研究经Panel检测发现：HLA抗体、非HLA抗体均阳性者28例，非HLA抗体阳性者34例。并且术后时间、肾小球肾炎、高血压、肾功能指标、T细胞亚群水平是肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的影响因素(P＜0.05)。分析原因为随着时间的推移，移植肾会逐渐累积免疫介导的损伤，增加了发生AMR的风险，并且长期的免疫可能导致对移植肾的持续免疫攻击，包括HLA和非HLA抗原的识别，从而促使相应抗体的产生。既往有肾小球肾炎病史的患者，其免疫系统已经对肾脏组织产生了记忆性反应，这种免疫记忆在肾移植后被重新激活，导致针对HLA或非HLA抗原的抗体生成增加，从而促进AMR的发生。合并症为高血压不仅直接损害肾脏功能，还能加速肾小球硬化和肾功能衰竭，使得移植肾更容易遭受免疫攻击，并且还干扰免疫抑制剂的效果，使患者对免疫抑制治疗的反应降低，从而加剧抗体介导的排斥反应；尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、胱抑素C(CysC)水平越高，反映肾功能的恶化，肾功能下降意味着肾脏清除代谢废物的能力减弱，同时也表明存在慢性炎症或排斥反应，而肾脏损伤又可以促进免疫系统的激活，导致AMR相关的抗体生成，这与郑瑾等研究结果相一致。T细胞亚群失衡是免疫功能异常的一个重要标志，CD3+代表总的T淋巴细胞，CD4+T细胞主要参与免疫调节和辅助作用，而CD8+T细胞则更多地参与细胞毒性作用，直接攻击靶细胞，在AMR中，较低的CD4+T细胞水平可能削弱了对免疫反应的调控能力，而较高的CD8+T细胞水平则增强了对移植肾的攻击性，这种不平衡促进了体液免疫反应，包括HLA和非HLA抗体的产生，这与杨关印等研究的结果相一致。
　　经Logistic回归分析，术后时间＞1年、BUN水平≥9mmol/L、SCr水平≥110μmol/L、CysC水平≥1.5mg/L、CD3+T细胞亚群水平＜45%、CD4+T细胞亚群水平＜33%、CD8+T细胞亚群水平≥34%为肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的独立危险因素。分析原因为移植肾时间延长，逐渐累积免疫介导的损伤，并且肾小球肾炎、高血压均会损伤肾功能，使得肾功能损伤，使得移植肾更容易遭受免疫攻击，同时体液免疫反应不平衡，会促进HLA和非HLA抗体的产生。
　　此外，本研究提示在肾移植后的随访管理中，应对具有上述风险特征的患者给予特别关注，采取针对性的预防措施，如加强免疫抑制治疗、密切监控肾功能变化和免疫状态，以降低AMR发生率，改善移植肾长期存活率。
　　综上所述，术后时间越长，病史为肾小球肾炎，合并症为高血压，肾功能越差，体液免疫功能越差与肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性密切相关。

本文仅供学习参考，完整准确内容请查阅原始文献：杨俊伟,杨青彦,索敬钧,杜丽丽.肾移植术后肌酐升高出现AMR患者HLA抗体和非HLA抗体阳性的危险因素分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2024,45(22):2129-2132.

【链接】

肾移植术后非HLA抗体特征与移植肾病理状态的相关性分析
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89899

肾移植术后抗体介导的排斥反应治疗经验总结
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=90042

《肾脏移植排斥反应临床诊疗指南（2023版）》41条推荐意见概览
http://yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=89775