[分享]肝移植术后腹泻怎么办？－小结

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这是电脑内保留的一份不多的资料，看论坛很多人提及术后腹泻，找腹泻资料的时候找到的，发上来供大家参考了。在此也感谢一下布衣了。


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术后腹泻怎么办? (http://www.transplantcity.comdispbbs.asp?boardid=7&rootid=&id=1246) -------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：caiemily -- 发布时间：7/18/2005 2:16:14 AM

-- 术后腹泻怎么办? 请教各位,我爸爸现在术后3个月,最近出现腹泻现象,吃了黄连素没用,吃了胰酶肠溶片也没用,不知各位有没有经验该怎么办呢?为此我们曾住了两天医院,医生说是吃东西吃坏了肚子,可是不可能每天都吃坏呀,我们已经不知该怎么办了.麻烦大家帮帮我们!谢谢!

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：布衣 -- 发布时间：7/18/2005 2:38:57 AM -- 去医院化验一下大便,看看是不是Clostridium difficile（困难肠梭菌）肠炎引起的腹泻. 大便要化验C-DIFF,,或者中文叫 困难肠梭菌, 或者叫梭状芽胞菌. 如果证实是, 需要口服FLAGYL, 连续两周, 外加对症治疗. 如果不是则对症治疗, 补液, 注意血药物浓度是否由于腹泻而吸收不良而降低. 防止脱水引起肾功能影响.

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：布衣 -- 发布时间：7/18/2005 2:40:07 AM -- 难治梭状芽孢杆菌」(Clostridium difficile) 与抗生素使用过度引起的腹泻息息相关，也是引起「伪膜性大肠炎」(Pseudomembranous colitis) 的主要原因。这种梭状杆菌原本就存在于人体中，经常因为过量投予广效性抗生素後，肠内其他菌被杀死或抑制，而造成这种梭状杆菌过度繁殖产生大量毒素，此毒素会引起不明原因的腹泻，甚至会引发危及性命的伪膜性大肠炎，此症于大肠镜检时可见典型广泛分布的黄斑。发病的高危险群包括接受抗生素治疗的病人、免疫抑制者、及上年纪的老人。

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：布衣 -- 发布时间：7/18/2005 2:41:37 AM -- 伪膜性肠炎 伪膜性肠炎（pseudomenbraneouscolitis）是主要发生于结肠的急性粘膜坏死性炎症，并覆有伪膜。此病常见于应用抗生素治疗之后，故为医源性并发症。现已证实是由难辨梭状芽孢杆菌（clostridium difficile）的毒素引起。病情严重者可以致死。 　　

【病因】 　　近年证实伪膜性肠炎患者粪中分离出的难辨梭状芽孢杆菌，能产生具细胞毒作用的毒素（toxinB）和肠毒作用的毒素（toxin A），前者是伪膜性肠炎的重要致病因素。这些毒素均可使仓鼠发生致死性回盲肠炎。毒素可造成局部肠粘膜血管壁通透性增加，致使组织缺血坏死，并刺激粘液分泌，与炎性细胞等形成伪膜。在健康人群的粪便中，难辨梭状芽孢杆菌阳性率约5％，住院病人携带率约13％，无症状的克隆病患者约8％。在50％新生儿及15％～40％的婴儿粪中，虽可分离出此菌，甚至可有毒素产生，但并无致病作用。 　　难辨梭状芽孢杆菌为厌氧的革兰氏阳性菌，约6～8×0．5μm，芽孢较大，呈卵圆形，位于菌体顶端。动物实验中，乳酸杆菌可降低本菌的毒力，另其他梭状芽孢杆菌可使其毒力加强。 　　广谱抗生素应用之后，特别是林可霉素、氯林可霉素、氨基苄青霉素、羟氨苄青霉素等的应用，抑制了肠道内的正常菌群，使难辨梭状芽孢杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致病。本病也可发生于手术后，特别是胃肠道癌肿手术后，以及其他有严重疾病如肠梗阻、恶性肿瘤、尿毒症、糖尿病、心力衰竭、败血症等患者，这些病例一般抗病能力和免疫能力极度低下，或因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失调，有利于难辨梭状芽胞杆菌繁殖而致病。 　　难辨梭状芽孢杆菌及其毒素为本病致病因素，但粪中毒素的效价高低与病情的轻重并不平行。由此说明该菌毒素并非影响疾病严重程度的唯一因素。 　

　【病理说明】 　　伪膜性肠炎主要发生在结肠，偶见于小肠等部位。病变肠腔扩张，腔内液体增加。病变肠粘膜的肉眼观察，可见凝固性坏死，并覆有大小不一、散在的斑点状黄白色伪膜，从数毫米至30毫米。严重者伪膜可融合成片，并可见到伪膜脱落的大、小裸露区。显微镜下可见伪膜系由纤维素、中性粒细胞、单核细胞、粘蛋白及坏死细胞碎屑组成。粘膜固有层内有中性粒细胞、浆细胞及淋巴细胞浸润，重者腺体破坏断裂、细胞坏死。粘膜下层因炎性渗出而增厚，伴血管扩张、充血及微血栓形成。坏死一般限于粘膜层，严重病例可向粘膜下层伸延，偶有累及肠壁全层导致肠穿孔。Price和Davies将本病的粘膜病变分为3种：①早期轻度病变显示粘膜灶性坏死，固有层中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润和纤维素渗出。②较重度病变示有腺体破坏，周围中性多形核细胞浸润伴有典型火山样隆起坏死病变，伪膜形成。以上两者病变限于粘膜固有层浅表部位，间有正常粘膜。③最严重病变为粘膜结构完全破坏，固有层广泛波及，覆有厚的融合成片的伪膜。病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红，在伪膜脱落后10天左右，内镜检查可完全恢复正常。 　　本病发病年龄多在50～59岁组，女性稍多于男性。起病大多急骤，病情轻者仅有轻度腹泻，重者可呈暴发型，病情进展迅速。 　　

（一）腹泻 是最主要的症状，多在应用抗生素的4～10天内，或在停药后的1～2周内，或于手术后5～20天发生。腹泻程度和次数不一，轻型病例，大便每日2～3次，可在停用抗生素后自愈。重者有大量腹泻，大便每日可30余次之多，有时腹泻可持续4～5周，少数病例可排出斑块状伪膜，血粪少见。 　　（二）腹痛 为较多见的症状。有时很剧烈，可伴腹胀、恶心、呕吐，以致可被误诊为急腹症、手术吻合口漏等。 　　
（三）毒血症表现 包括心动过速、发热、谵妄，以及定向障碍等表现。重者常发生低血压、休克、严重脱水、电解质失平衡以及代谢性酸中毒、少尿，甚至急性肾功能不全。 　　

在使用抗生素期间或停用抗生素后短期内，特别是在应用林可霉素、氯林可霉素后，突然出现无红细胞的粘液腹泻；或腹部手术后病情反而恶化，并出现腹泻时，应想到本病。通过乙状结肠镜检查，见到伪膜及粪中细胞毒素测定阳性可迅速获得诊断。 　　

（一）实验室检查 周围血白细胞增多，多在10，000～20，000／mm3以上，甚至高达40，000／mm3或更高，以中性粒细胞增多为主。粪常规检查无特异性改变，仅有白细胞，肉眼血便少见。有低白蛋白血症、电解质失平衡或酸碱平衡失调。粪便细菌特殊条件下培养，多数病例可发现有难辨梭状芽孢杆菌生长。粪内细胞毒素检测有确诊价值，将患者粪的滤液稀释不同的倍数，置组织培养液中，观察细胞毒作用，1∶100以上有诊断意义。污泥梭状芽孢杆菌抗毒素中和试验常阳性。 　　
（二）内镜检查 在高度怀疑本病时，应及时作内镜检查。本病常累及左半结肠，而直肠可无病变。乙状结肠镜检查是重要的诊断手段之一。如病变在右半结肠，则需用纤维结肠镜检查。如在初期未发现典型病变者尚需重复进行。内镜肉眼观察：在早期或治疗及时者，内镜可无典型表现，肠粘膜可正常，或仅有轻度充血、水肿。严重者可见到粘膜脆性增强及明显溃疡形成，粘膜表面覆有黄白或黄绿色伪膜。 　　
（三）X线检查 腹部平片可显示肠麻痹或轻、中度肠扩张。钡剂灌肠检查可见肠壁增厚，显着水肿，结肠袋消失。在部分病例尚可见到肠壁间有气体，此征象为部分肠壁坏死，结肠细菌侵入所引起；或可见到溃疡或息肉样病变表现。上述X线表现缺乏特异性，故诊断价值不大。空气钡剂对比灌肠检查可提高诊断价值，但有肠穿孔的危险，应慎用。 　

　本病应与溃疡性结肠炎、结肠Crohn病、缺血性肠炎以及艾滋病结肠炎等相鉴别。 　
　1．立即中止所有抗菌药物。 　
　2．支持疗法及抗休克 可输入血浆、白蛋白或全血，及时静脉补充足量液体和钾盐等。补液量根据失水程度决定，或口服葡萄糖盐水补偿氯化钠的丢失，纠正电解质失平衡及代谢性酸中毒。如有低血压可在补充血容量基础上使用血管活性药物。 　　
3．灭滴灵是本病的首选治疗药物，一般用法是250mg，每天3～4次，口服7～10天，95％病人治疗反应良好，用药后2天发热和腹泻可获缓解，腹泻一般在一周内消失，治疗后72小时内粪中测不到毒素B。重症病例频繁呕吐时可用静脉滴注法给药，但疗效明显低于口服给药法。用药期间应禁酒。 　　
4．万古霉素曾是本病的主要药物，但万古霉素的有效率和复发率与灭滴灵相似。万古霉素价格昂贵，已不作为本病的一线药物。万古霉素口服不吸收，对肾脏无损害，在肠内可达高浓度，静脉用药肠内浓度低，不宜采用。在灭滴灵用后有副作用或复发的病人，可用万古霉素治疗，一般用法为125～250mg每日4次口服，共7～10天。 　　
5．杆菌肽对革兰阳性菌有抗菌作用，可用于本病，剂量为25，000单位，每日4次口服7～10天，症状缓解与万古霉素相同，在消灭粪中病原菌方面不如万古霉素。杆菌肽的肾毒和耳毒性发生率高不宜注射用药，但口服法目前尚未发现副作用。 　　
6．其他治疗：消胆胺2～4g，每日服3～4次，共服7～10天。此药能与毒素结合，减少毒素吸收，促进回肠末端对胆盐的吸收，以改善腹泻症状。国外已有应用特异性抗毒素治疗的报道。恢复正常肠道菌群，轻型病例停用抗生素后任其自行恢复。严重病例可口服乳酸杆菌制剂（如乳酶生）、维生素C以及乳糖、蜂蜜、麦芽糖等扶植大肠杆菌；口服叶酸、复合维生素B、谷氨酸及维生素B12以扶植肠球菌。 　　如为暴发型病例，内科治疗无效，而病变主要在结肠，或有显着的肠梗阻、中毒性巨结肠，肠穿孔时，可考虑行结肠切除或改道性回肠造口术。

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：布衣 -- 发布时间：7/18/2005 2:44:20 AM -- “困难肠梭菌”院内感染，突显使用抗生素的重要 加拿大一篇医学研究报告所报导的Clostridium difficile（困难肠梭菌）院内感染事件，造成80几人死亡，引发国人关切。由于此菌原来即为人体肠道中的正常菌丛，可能因为不适当的使用抗生素，造成肠道其他正常菌丛减少，导致Clostridium difficile（困难肠梭菌）藉机大量繁殖而致病。因此，此一Clostridium difficile（困难肠梭菌）院内感染事件的发生，突显合理使用抗生素，避免抗药性菌株产生的重要。 为了促进抗生素的合理使用，疾病管制局自89年起即加强抗生素使用管制，并藉由各种宣传管道推广正确使用抗生素观念。 在推广正确使用抗生素之教育方面，宣导对象包括医师与一般民众。就医师继续教育来说，疾病管制局已与专科医学会合作，定期办理「抗微生物制剂合理使用及抗药性研讨会」；在民众卫生教育部分，经谘询相关专家意见後，制作海报、宣导单张、手册等教材，分送各级学校及各医疗院所办理民众卫生教育之用，并与医事团体共同办理相关活动以加强宣导。 在加强抗生素使用管制方面，卫生署已自90年起，于医院评监「院内感染管制品质」增列抗生素使用情形的评量项目，将各医院使用抗生素情形纳入评监，不仅促使医院及各级医师重视此一问题，亦可对于医师正确使用抗生素之继续教育成果作评量。疾病管制局并定期邀集专家召开会议，检讨抗生素使用情形的监测结果及相关管制政策，以期落实抗生素的合理使用，减缓抗生素抗药性的发生。 Clostridium difficile（困难肠梭菌）原为人体肠道的正常菌丛，因为不适当使用抗生素，或因病患免疫功能不佳而易受到感染且致病，多属院内感染，与SARS等传染病不同，并不会无故造成人与人之间的传播，请民众毋须恐慌，如有腹泻等不适的症状，应就医治疗，并依医师指示用药。国人如须前往加拿大等地旅游，只要保持个人良好卫生习惯，勤洗手，应该就能防范各种传染病近身。

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：KQL -- 发布时间：7/18/2005 3:59:19 AM -- 肝移植后的炎性肠病.
--------------------------------------------------------------------------------（Aliment Pharmacol Ther 2003; 18(1): 33-44）7月9日 发表在最近一期消化系统药理与治疗杂志上的一项研究表明，应用免疫抑制剂的类型能够影响肝移植后炎性肠病的发病率。荷兰格罗宁根大学附属医院的E. B. Haagsma博士指出，关于肝移植后炎性肠病的发病率和严重程度仍存在争议。为此，研究人员选取在1979至2001年间接受肝移植的48例终末期原发硬化性胆管炎和30例自身免疫性肝硬化患者，回顾性评价了肝移植后炎性肠病的发病率，同时还评估了炎性肠病与长期应用的免疫抑制剂的关系。结果发现，25例在移植前即具有炎性肠病的患者中，9例在移植后复发。而53例无移植前炎性肠病的患者中，6例在移植后新发生炎性肠病。研究人员指出，移植后1年的炎性肠病累积危险性为6%。移植后3年的危险性为12%，移植后5年为20%。另外，未采用他克莫司治疗的患者的无炎性肠病存活率高于接受他克莫司治疗的患者。应用硫唑嘌呤的患者的无病存活率高于未应用患者，采用强的松龙-硫唑嘌呤-环孢菌素A治疗的患者的无病存活率高于采用他克莫司-强的松龙治疗的患者。研究人员证实，移植前炎性肠病和应用他克莫司是移植后发生炎性肠病的独立预测因素。根据上述发现，Haagsma博士认为，肝移植后炎性肠病的发病率受应用的免疫抑制剂的影响。硫唑嘌呤可能具有保护作用，而他克莫司具有促进作用。

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：憨豆精神 -- 发布时间：7/18/2005 9:53:18 AM -- 如果是细菌性的腹泻，吃黄连素是肯定有效的，看来不是细胞性感染。 建议试吃“复方谷氨酰胺肠溶胶囊”，又曾叫“谷参肠安胶囊”，地奥集团成都药业股分有限公司。

-------------------------------------------------------------------------------- -- 作者：KQL -- 发布时间：7/18/2005 10:05:08 AM -- 另外补充一下：可以增加肠道有益细菌，双歧杆菌，还有什么的肋，说不上来了。比如培菲康，金双歧，整肠生等等，这些比抗生素要好，让有益菌战胜坏细菌。

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沙发 预备

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论坛的李博士关于移植后腹泻的观点：

肝移植术后出现腹泻非常常见，主要发生在术后1年内。原因包括：1.药物的副作用，最常见的是骁悉，轻度的腹泻可以把骁悉减量，如果严重，可以停掉，或者换成米芙（麦考酚酸肠溶片）。2.新换的肝脏跟受者本身的胃肠道存在一定时间的“磨合期”，过了这段时期腹泻会自然消失（1年左右）。3.排斥反应，包括移植物抗宿主反应，前者常常有肝功异常，后者还有白细胞降低，发热、皮疹等。4.各种急慢性胃肠炎，常跟饮食有关。

因此，在诊断方面要首先了解引起腹泻的原因，先做一个大便常规，可以基本上排除菌痢急性胃肠炎。然后查一下血常规和肝功，如果正常，也基本上排除排斥反应和移植物抗宿主反应。

其次看看自己平时的饮食，肝移植术后早期尽量少吃辛辣、油腻、生冷和不好消化的食物。火锅因为本身带辣，而且又不能保证涮的食物能彻底煮熟，所以也不推荐食用。其他如蜂蜜、香蕉等润肠的食物也不要多吃。

最后看看自己服药的种类，看看有没有骁悉等药物，如果有可以跟主管医生商量做调整。另外每次在临时使用新药前（如感冒药、降压药、利胆药等）最好看看药物说明书，上面有没有引起腹泻的副作用。

治疗方面：单纯治疗腹泻很简单，像思密达、黄连素等都可以用，如果效果不理想，症状加重，最好还是去医院找主管医生咨询。

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腹泻的发生率：国外为10%，国内为35%。
腹泻的危害：营养丢失、水电解质紊乱、免疫抑制剂的
药物浓度不稳定。
腹泻的病因与治疗
细菌感染：艰难梭菌感染：发生率为3%，症状有水样
腹泻、腹部绞痛和低热。治疗：甲硝唑或万古霉素口服。
病毒感染：巨细胞病毒感染：引起发热、胃肠炎、肺
炎等，其中胃肠症状有发热、腹泻和腹痛，甚至有消化道出
血。消化道的CMV病的发病率为1%-5%，首选药物是更昔
洛韦。轮状病毒是引起儿童移植患者腹泻的常见病毒。
免疫抑制剂：各种免疫抑制剂都有可能引起的不同程度
的腹泻发生，轻度时对症处理，严重者要减量或换药，但要
注意排斥的风险。
移植物抗宿主病：少见，但可致命。
移植后淋巴增殖性疾病：（略）
术后早期在拔除胃管后由于胆汁刺激肠道可引起短暂的
腹泻。
腹泻对免疫抑制药物浓度的影响：腹泻对免疫抑制药物
浓度的影响：腹泻由于肠蠕动加快、血液浓缩、肠黏膜通透
性和吸收率增加，以及肠道CYP3A和P-gP活性改变等，多
数情况下易造成普乐可复、环孢素药物浓度降低，诱发排斥
反映，应引起高度重视，必要时要适时加药。