台湾器官捐植漏洞

天若有情

　   5名受捐者、47名医护人员面临感染艾滋病病毒风险，这是世界范围内器官移植史上的重大灾难。灾难源于“non-reactive”（阴性）和“reactive”（阳性）两个英文单词的误判。

　　8月23日，台湾一名邱姓男子在家中坠楼被判定脑死，24日，其家属同意捐赠器官。同日，在新竹南门医院摘取器官，台湾大学医学院附属医院（下称台大医院）器官移植小组取走肝、肺、肾等4项主要器官，台湾成功大学附属医院（下称成大医院）获得心脏，之后随即分别送往台大医院及成大医院给五名患者进行移植手术。25日，台大医院发现，有关器官的检验结果书面报告显示，艾滋病病毒测试反应为阳性。院方在与死者家属沟通后才获悉，死者生前为男同性恋者。

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　　台湾卫生署在8月30日接到台大医院和成大医院提交的调查报告后，决定对其各开出台币15万元的罚单，该专案小组还将继续调查此案，一个月内公布调查报告。

　　不过，在台大医院送交卫生署的报告中，台大认为这次出错的协调师属于卫生署器官劝募网络的外聘人员，而非台大医院员工，所以台大医院认为出错的是卫生署人员，卫生署亦应承担责任。

　　因此次事故，被疑听错检验结果的协调师压力很大，很多台湾民众开始在网络上支援她。台湾《苹果日报》引用该协调师朋友的说法报导，这名协调师坚持没听错，其他协调师也对媒体强调，在电话听取检验报告过程时，协调师必须重复念出检验师所报告的结果，所以检验师是否报错，将可能变成未来调查的重点。

　　台湾移植医学学会理事长、成大医院教授李伯璋对《财经》记者表示，通常误植艾滋器官发生错误几率很小，此次实属意外。然而细究其原委，事故并非仅仅一词之差那般简单，台湾器官捐献与移植体系中的设防重重失守才是根源。

　　四重失守
　　台湾卫生署医事处处长石崇良对媒体介绍说，捐献者的血液检验，包括有B型肝炎抗体与抗原、C型肝炎抗体、艾滋病病毒、梅毒、巨细胞病毒、EB病毒、弓浆虫等七类八项。其中，若呈艾滋病病毒阳性反应者，就意味着完全不能捐赠器官，其他项目检验呈阳性则有条件捐赠。艾滋病毒是人类免疫缺乏病毒(HIV)的俗称。

　　此次事故中，上述检验结果用英文书写，只有HIV的定性检测结果是reactive、non-reactive，其他均是positive（阳性）以及 negative（阴性），可以理解的是，如若检验师口述如此多英文单词发生口误或是听错，则有可能将HIV阳性当做阴性。

　　台湾每个器官移植医院都有约一至两名协调师，协调师的工作通常是在医院接到器官捐赠消息之后,就赶到捐赠者所在医院，确认捐出器官，接着进入登录系统，安排检验，上传所有检验报告，并电话通知受赠医院移植团队窗口，还要同时召集医师、安排取器官的交通时间、通知受赠家属、拿捏到院时间、联系手术室。

　　按照台大医院的器官捐献与移植标准流程，在捐献者体检结果出炉后，检验师须先将结果上传到院内病历系统，然后电话告知协调师结果，协调师同时应在电脑病历系统中再次确认。协调师通知移植团队后，主刀医师应于手术前查看电脑病历系统，再次确认捐献者器官健康状况。

　　在台大医院的流程中，检验报告需要通过计算机及电话两个渠道来通知移植团队，出于争取时间的考虑，检验师常先电话通知移植团队的协调师。

　　此次事故中，包括移植协调师与检验师确认失误在内，有四道防线失守。

　　其一，移植前检验把关。台湾《人类免疫缺乏病毒检验及感染者权益保障条例》第11条规定，医疗机构在移植前，一定要施行艾滋病病毒检验，对于呈阳性检验结果的器官不得使用。

　　坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定脑死时，自其保健卡无从得知艾滋病信息，而死者家属也没有通报其是同性恋者，属于艾滋病高危人群。

　　李伯璋介绍说，该名捐献者长期受到卫生署疾病管制局的监管，但医院的器官移植系统和疾病管制局系统无信息沟通，因此造成这次意外。因为目前台湾的医院没有向主管部门查询艾滋病患的程序，均为医院自行检测。另外，出于保护隐私的考虑，艾滋病信息不会特别标识在其保健卡上。

　　如若保健卡上标识艾滋病，医护人员就能够有所警觉。面对艾滋病患者，医护人员不知情的事件并非个案。就在今年8月中旬，台湾林口长庚医院一名怀孕的麻醉科医师，在不知情且无防护的情况下，因急救一名艾滋病患者而被喷溅不少血液。艾滋病的主要感染途径即血液传染、母子垂直感染和性行为。

　　不过，对上述看法，台湾疾病管制局称从未以“隐私保护”为由拒绝提供信息。该部门表示，医院可通过“器官移植登录中心”，在线查询艾滋病数据。但为保护隐私，不接受医院直接来电查询。

　　其二，邱姓男子在新竹南门医院捐赠器官，血液样本送到台大医院检验，而台大医院协调师在新竹南门医院与台大医院检验部电话传达检验结果时发生错误。

　　其三，协调师在听到检验结果后并没有进行书面确认，即传达给移植团队。

　　其四，移植团队在得到协调员信息后并没有进行术前书面确认。按照程序要求，医生需要看传真或扫描的检验报告，但当时所有医生都只看器官移植登录中心的结果，而那正是协调师错误输入的数据。

　　目前五位受捐者中，在成大医院被移植心脏的一位30多岁的女患者，已被检出HIV抗体。而47位医护人员中亦有部分人员接受预防性给药，之后还需追踪病毒量一个月，至少观察三个月甚至更久，若抗体消失且无验到病毒，表示未遭感染，若持续都有抗体且验到病毒，意味着已感染，需终生服药。

　　移植风险几多
　　台湾卫生署的专案小组在无预警检查台大医院后总结，台大医院必须将改善流程见诸文字，尽速修正标准作业书；重大检验报告应有提示机制，并应同时通知协调人员及移植小组医师，并经医师确认；应将HIV检验列为移植前八项紧急检验项目之首，并加注说明为阳性者不得作为器官捐赠之用。

　　这次意外事故也反映了台湾医疗体系的不完整。美国阿肯色大学外科及器官移植科主任吴幼民告诉《财经》记者，从目前报道得到的信息看，这次事故说明在器官捐献体系上台湾欠缺不少。

　　首先是器官捐献者的选择。台湾在捐献者病史检查方面不够严格。美国有一整套的问卷要登记填写，当事人签字之后才可以移植。同时，受捐者要收到通知并签订知情同意书，其内容包括，即使捐献者是HIV阴性，也有传染艾滋病的风险，因为HIV检测还有窗口期。所谓窗口期，指感染HIV后，HIV在体内复制需要一段时间，而产生HIV抗体，也需要一段时间。因此处于窗口期内的血液虽然检测不到病毒，但可能具有感染性。台湾疾病管理局亦称，仅通报HIV感染者数据，并不能涵盖尚未筛检的感染者及筛检尚处窗口期的感染者。

　　吴幼民介绍，2009年美国曾有一案例，移植前54天该同性恋捐献者还正常，但在手术前11天血清查出HIV阳性。

　　其次，从台湾的捐献移植程序中可见此次事故是系统性问题，而非偶然事件。美国在检测结果书写等每一个环节都需要两个人签字，同时还要核对受捐者编号，护士会再次确认，并大声读出来。

　　浙江大学医学院附属第一医院郑铭豪撰文介绍，澳大利亚组织器官捐献时，对捐献者的病史必须详细查问，并记录在病历资料中。如既往病史和既往社会史，包括吸烟史与饮酒史；过去12个月内感染HIV等传染病的高危因素，如静脉毒品注射、文身、人体穿孔、活动性同性恋或双性恋或接触高危性伴侣的异性恋行为，并且输血史需根据国家规范记录。同时，还需注意糖尿病史以及癌症情况，等等。

　　吴幼民认为，在实验技术即窗口期的检测方面，大陆和台湾也需要加强。血液样本的HIV检测，仅抗体检测和抗原检测还不够，不能确诊最近感染HIV的情况，因此还需核酸检测技术（NAT），如此可在HIV潜伏期8天到12天内查出来。目前美国部分医疗机构在器官捐献时执行窗口期检测，即进行核酸检测，美国也在考虑立规来做这件事。

　　不过，这次台湾事故不是亲体捐献，而是尸体捐献，其捐献移植的时间是以小时计的，因此尸体捐献没有那么多时间进行核酸检测。

　　大陆已经意识到核酸检测的重要性。8月在哈尔滨市召开的2011年血站核酸检测暨血液安全工作会议上，卫生部医政司司长王羽透露，开展核酸检测工作已作为重大公共卫生项目纳入卫生事业“十二五”发展规划，到“十二五”期末，血液筛查核酸检测技术将基本覆盖全国。

　　台湾镜鉴
　　中国大陆器官移植始于20世纪60年代，近年来每年有约1万人次接受器官移植手术，有约150万潜在的器官移植受者，终末期肝病患者每年就有约30万急需移植挽救生命。一次成功的器官移植要经过五个步骤，首先是公民心脏死亡遗体器官捐献，其次由器官获取机构获取捐献器官，再通过中国人体器官分配与共享系统（COTRS）获得器官分配与共享，然后进行器官移植，最后是科学登记。

　　整个移植过程要符合卫生部的器官移植宏观的操作规范，而每个具有人体器官移植资质的医院还有具体操作流程。总体看，大陆与台湾的捐献移植程序稍有不同，大陆医院目前很少有专职协调员，只有医护人员或红十字会在联系器官来源。

　　职业协调员只有深圳等地在尝试，其他只是构架，具体工作处于起步阶段。大陆的协调员主要负责对患者和供者以及双方的家属进行沟通协调，进行劝捐，基本上不参与具体的医疗方案和相关事务。因此，检验室与手术医生、手术室以及血库等相关部门的联系、协调都是直接进行，而不通过协调员。如果医院进行相应检查检验发现配型吻合，医生会抽取检验标本，将结果直接通知主管手术医生。

　　四川大学华西医院泌尿外科主任医师卢一平长期从事肾脏移植，他在接受《财经》记者采访时分析，大陆医疗机构也应该吸取台湾此次事故的教训。虽然大陆不需要协调员来做这些事，但有时候为了赶时间也可能电话通知，所以理论上有可能在表达或获得信息之际产生误差，需要在保证及时性的同时强调准确性。这就要求除了使用电话联系以保证及时之外，也需要有书面（包括传真、纸质检验单、电子版检验单通过内部网络传送等）的通知来保证准确无误。

　　卢一平介绍，目前，大陆的正规医院对包括移植供、受者在内的所有外科手术在术前都会进行包括HIV在内的被称做“输血前全套”（包括乙型、丙型肝炎，梅毒，HIV）的检查，以便对上述常见的血液传播性疾病进行初筛，如果结果呈阳性，还会送当地疾控中心进行确诊实验来进一步明确，所以理论上，依据相关的程序和措施可以避免类似事故发生。

　　无论如何，从概率上讲，只要做器官移植，就有可能发生感染传染病事故。吴幼民认为，其中主要问题是能不能有效管理，进行逐级上报，以及能不能有效监督。

　　但这些工作在国内尚远未完善。

　　一位山东红十字系统工作人员透露，目前中国的捐献体系并没有与疾控中心等部门共享艾滋病高危人群的数据库信息，“红十字会只是器官捐献体系中的一个环节，更多工作系卫生行政部门负责”。

　　保护艾滋病患者隐私正是台湾疾病管制局的理由，他们担心医疗人员是否能不泄漏其隐私。不过，中国协和医科大学生命伦理学研究中心执行主任翟晓梅认为，类似台湾艾滋器官移植情况，器官捐献之际应该标识艾滋病高危人群。因为导致他人感染致命传染病的危害，比泄漏隐私危害更大。这就需要平衡保护隐私和维护他人健康安全。

　　一位从事器官移植的医务人员透露，大陆限于地区因素，很多规则约束力并不够。目前器官移植尚未形成以配型为最重要选择依据的局面，而是在保证所在区域优先的前提下进行调配，只是要求手术结果要上报协调中心。

　　中国大陆于2009年启动建立人体器官捐献体系，2010年初，在天津、辽宁等十个省市先行试点开展人体器官捐献工作，人体器官捐献工作委托中国红十字总会开展。由于处起步阶段，多位学者对《财经》记者表示，中国目前尚存在器官捐献与移植相关风险，统一的捐献系统和相关措施开始实施不久，相关的政策、流程、措施还需进一步探索、完善。且值得注意的是，极少数相关从业人员以经济利益为主，不惜作假造假，而这些信息尚未得到充分监督

凉言

教训啊

ω小旖う

{:soso_e153:}好吓人！