美国活体肾移植的回顾与展望

与时俱进

       美国波士顿Tufts医疗中心的Andrew S. Levey博士等3名作者撰文，对美国活体肾移植面临的一些重要问题进行了阐述。该文发表在《美国肾病杂志》7月23日在线版上(American Journal of Kidney Diseases. 2011,58(3):343-348.)。
       目前肾移植供者极其稀缺，25年前，Levey博士等人曾呼吁更广泛接受非亲属的活体肾移植供者，此后，3名作者中有2人向非亲属患者提供了肾脏。作者认为，如今活体器官移植的最大挑战在于改善供肾供应并确保其安全性。多数活体肾供者是出于爱心而捐出肾脏，捐肾决定是由供者、供者的医生及移植中心的专业团队共同作出的。因此，对供者和受者充分告知获益与风险，对于其做出决定十分必要。
       对活体肾供者的需求与供肾的潜在障碍
       等待肾移植名单上的患者人数远远超过尸体肾供应量，全美患者等待肾移植的平均时间超过3年。由于肾脏衰竭和相对早期的慢性肾病的患病率均持续增加，肾脏供不应求的现状很难被打破。
       发生肾脏衰竭的患者特点正在改变，老年、少数族裔、低收入者与合并糖尿病、高血压或肥胖者的比例逐年增加。活体肾供者的特点也在改变中，越来越多的老年人、超重者或少数族裔加入到供者队伍中。然而，从全国水平来看，等待肾移植者与供者的特点有着很大差异，除了年龄之外，性别和种族差异可能反映了供肾的潜在障碍，尤其是社会经济与文化方面的障碍。例如，在教育程度低、收入低、医保覆盖不足、对医生信任度低的人群中，活体肾供者较少。
       活体肾捐赠的安全性
       捐肾的短期后果已经比较明确：90 d内死亡率为0.031%，这一比例在过去15年内保持不变。2项大型研究中，供者需要局麻或全麻下手术或放射学干预的并发症发生率＜3%，这一风险远低于人们对其他择期手术风险的可接受标准。捐献肾脏后，供者的肾小球滤过率(GFR)比术前降低30%，尿白蛋白排泄轻度下降，提示剩余肾脏的肾小球高滤和白蛋白滤过增加。这些指标并不伴随并发症或慢性肾病症状。
       捐肾的长期后果尚不明确，供者的生存率似乎优于年龄匹配且无捐肾禁忌证的对照人群。因外伤而接受肾切除的年轻成人的长期预后非常良好，这两项数据具有一致性。不过，肾脏供者通常需要接受严格的医学检查，这可能影响对比结果。供者的血压似乎高于对照者，发生高血压的风险轻度升高。一项研究纳入了255例平均在12.2年前捐肾的供者，发现其平均GFR为72 ml/(min·1.73 m2)，平均白蛋白-肌酐比值(ACR)为4.7 mg/g。年龄越大、捐肾后时间越长，GFR值越低、白蛋白水平越高。
       近期一些肾脏供者发生肾衰竭的报告引起了广泛关注。发生肾衰竭的年龄为25~70岁，发生时间为捐肾后2~32年，黑人、男性和年轻人的比例明显增高。但这些人群本身就具有较高的肾病风险，而且迄今尚无针对供者相对风险的明确证据，因此捐肾与肾衰竭是否相关尚有争议。客观地讲，我们应当意识到捐肾的长期风险还有一些不确定性，对于高危人群尤其如此。这些不确定性的确会影响部分潜在肾脏供者的判断和决策。
       评估风险
       之所以对潜在肾脏供者进行评估，是为了既尊重其捐肾意愿，又保护其免遭风险。理论上，移团队应当向供者详细介绍捐肾的短期和长期风险，以及在风险过高时会拒绝对其行肾脏切除术，而供者亦有自主决策权。然而，目前并无公认的风险阈值，年龄、性别、种族与风险的关联也尚无完全清楚，各移植中心采用的标准差异很大。作者认为，对于大多数潜在供者而言，短期和长期风险远低于供者可接受的风险阈值，但对于其余的前在供者而言，提供更详细的风险信息的确攸关其判断和决策，长期风险的不确定性对年轻人和少数族裔供者的影响尤大。
       作者鼓励其同行和美国健康与人类服务部(DHHS)下属单位承担起责任，呼吁同行在肾移植流程中各司其职，并系统评估供肾的安全性以支持其做出正确决策，为肾移植提供可靠的供肾来源，最终挽救更多需要接受肾移植者的生命。