器捐何往：器官分配系统难有公平

天若有情

　  没有捐献就没有器官，没有器官就没有器官移植。这句移植界的流行语可谓一语中的。

　　2011年，卫生部启动心脏死亡捐献器官移植试点工作，成为器官移植事业的重要节点。这意味着，业界将由此摆脱脑死亡器官捐献(DBD)和心死亡器官捐献(DCD)之间摇摆不定的苦恼。

　　按照卫生部副部长、著名器官移植专家黄洁夫的说法，DCD成功与否关系到中国器官移植事业的兴衰存亡。

　　作为第三方机构，中国红十字会被委托负责器官捐献组织工作，其拟于2012年3月组织召开心脏死亡捐献器官移植工作的总结会议。中国红十字会副会长郝林娜告诉《财经》记者，红十字会下一步工作的重点，是为器捐体系建立更完善的法律保障、专门的机构和队伍，科学合理的工作机制。红十字会还正在协调有关部门推动《人体器官移植条例》的修改，并争取成立专门的器官捐献工作机构。

　　《人体器官移植条例》(下称《移植条例》)修订已经列入国务院法制办2012年修法计划，本次总结会议与修法关系密切，将明确中国红十字会捐献宣传动员、报名登记、捐献见证、救助激励和缅怀纪念等职责，并解决器官捐献协调员的编制问题。此前《移植条例》仅规定，红十字会参与器官捐献的宣传等工作。

　　上述动作均是继试点之后，为器官捐献铺展开来发力。只有明确器官捐献登记、有偿捐献与否、公平分配原则等捐献与分配政策，方能破解器官严重匮乏难题。

　　重压下的改变

　　为了捐献器官移植的开展，中国付出了大量努力，2007年最高法院收回死刑复核权，以及同年颁布《移植条例》，均为器官移植的合法化作出了努力。

　　这缘于中国面临器官严重匮乏，以及死刑犯器官移植、活体器官买卖带来的内外压力。

　　多年来，中国器官移植的压力未能改观。中国每年有约100万终末期肾病患者，约30万终末期肝病患者，而每年的器官移植手术仅约1万人次。

　　死刑犯器官移植方面，由于犯人有权利捐献器官，只是在特定情境下，其是否自愿主动捐献不容易界定。2011年，黄洁夫在《中华器官移植杂志》撰文提及，截至2009年底，移植器官中有超过65%来源于死刑犯，其中有超过90%的尸体器官来源于死刑犯。

　　但这一方式面临争议。2011年10月1日，著名医学期刊《柳叶刀》杂志发表宾夕法尼亚大学医学院教授凯普兰(AL Caplan)等人署名文章，其中即呼吁对于来自中国的死刑犯器官移植相关论文和研究进行抵制。

　　此外，相关压力还来自于活体器官移植，因为活体移植并发症的产生有违“无损害”的医学伦理原则。活体移植带来的器官买卖问题，更令人担忧。世界卫生组织(WHO)主管卫生技术和药物助理总干事霍华德·祖克尔(Howard Zucker)曾抨击器官买卖：人体器官不是备用零件，没有人能对人体器官设定价格。

　　鉴于此，部分国家开始禁止活体器官移植，尤其是非亲属活体器官移植。

　　国内活体移植不可避免地产生种种乱象，器官买卖案件则不时见诸媒体。2010年10月，卫生部组织拟定《移植条例(修订稿)》(征求意见稿)，对活体器官移植出现的问题作了进一步规范。值得注意的是，黄洁夫曾于去年3月表示此修订稿可望在当年出台，却至今未成。

　　2007年颁布的《移植条例》中规定，活体器官的接受人限于捐献者的配偶、直系血亲或者三代以内旁系血亲，或者有证据证明与活体器官捐献者存在因帮扶等形成亲情关系的人员。尽管这个要求已经比台湾五代血亲要求严格，但其后半句表述为器官买卖埋下隐患，因为器官买卖大多涉及伪造“因帮扶等形成的亲情关系”。

　　在征求意见稿中，帮扶等形成的亲情关系被进一步明确为：养父母与养子女、继父母与继子女，并要求捐献为配偶关系的，需结婚三年以上或已育有子女。不仅如此，针对上述造假情形，该征求意见稿还要求，活体器官移植伦理审查，必须经过所在医疗机构的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会全体委员同意。

　　由于《移植条例》仅规定对医疗机构实施准入制度，征求意见稿提出执业医师的资格亦需准入。

　　此前2006年，卫生部对器官移植技术实施资质准入，将从事器官移植的医院从600多家降为164家，但之后仍然发现有医院未经审批擅自开展人体器官移植。2007年版《移植条例》中仅规定对违反条例的医疗机构进行处罚，征求意见稿要求追究到主管人员和其他直接责任人员。

　　2009年，卫生部要求活体器官移植应上报省级卫生行政部门进行审批。有多年肾脏移植经验的四川大学华西医院泌尿外科主任医师卢一平告诉《财经》记者，该规定发布后，一些省市卫生部门为避免假亲属证明造成的器官买卖问题，干脆完全不批准亲属活体移植。

　　这招“堵”的策略并非解决器官买卖等问题的良方。卢一平认为，省级部门常常不太了解具体情况，主要委托医院伦理委员会进行严格审批，“至于能否得到严格执行，那就看医院了”。

　　死刑犯器官移植和活体器官移植均非长久之策，若不建立公民自愿捐献器官体系，器官移植则为无源之水。黄洁夫认为，有效地“疏导”，即建立符合中国社会经济发展的遗体器官捐献和分配体系，方为出路。

　　此出路即心脏死亡器官捐献。2010年通过的《中国心脏死亡器官捐献指南》对此作了操作规范的规定。同年3月，中国红十字会与卫生部在天津共同启动全国十省市的人体器官捐献试点工作，就人体器官捐献的招募、获取和分配等工作进行全面探索。

　　2011年4月底，卫生部启动DCD试点工作，符合要求的三级甲等医院可以申请作为试点。

　　作为卫生部人体器官移植技术临床应用委员会(OTC)顾问，现任美国纽约医学院移植及肝胆外科主任、教授吴幼民常常走访各地试点情况。据其了解，一些试点医院人员对DCD态度有较大转变，从最开始对DCD质量的担忧转变为打算大张旗鼓开展。因为中国DCD器官质量良好，器官来源更加容易，“器官就在自己医院的病床上”。

　　妥协后的科学选择

　　中国器官捐献多年纠结于DBD与DCD之间。标准的不确定，使得器官捐献无章可循。

　　作为死亡的判定标准，世界上已有90多个国家认可脑死亡。脑死亡的实施可以减轻家属负担，避免社会医疗资源的浪费。

　　虽然诸多学者力推脑死亡，但吴幼民调研后发现，中国尚缺乏开展DBD的根基，一是民众尚远未理解和接受脑死亡概念，在“抢救与放弃”尚有心跳的患者时，多选前者；二是在临床实践中，绝大多数中国医生没有“脑死亡”诊断经验。

　　依据《脑死亡判定标准(2009版)》，患者处于深昏迷、脑反射消失、无自主呼吸后，需要进行脑死亡确认试验。然后进行脑死亡自主呼吸激发试验，验证自主呼吸消失。上述步骤均符合脑死亡判定标准时，方确认为脑死亡。

　　邻国日本亦遭遇脑死亡难题，尽管其1997年通过《器官移植法》，允许进行脑死亡移植，但因为其神经科医生不常规诊断脑死亡，所以器官移植并未广泛运用脑死亡标准。目前其器官来源仍以活体器官和可控性DCD为主。

　　在器官获取过程中，DBD供者一直维持有心脏搏动，器官更适于移植；而DCD供者一般已无心肺功能，器官会经历较长的热缺血时间，这就意味着器官可能经受组织缺氧、酸中毒、细胞破坏、炎性激活等问题，移植并发症的风险更高。

　　可控制性DCD，指有计划地终止潜在捐献者的呼吸机给氧，使心脏缺氧而停搏，及残余脑细胞彻底失活，等待死亡发生。院方可准确记录撤除心肺支持的时间，准确记录热缺血时间。因此，可控性DCD，是移植的较好选择。因其器官损伤较小，吴幼民认为可控性DCD与DBD的肾移植效果没有区别，肝移植有轻微区别。

　　从技术层面上看，中国医生取器官方面比美国还要快，这就缩短了器官热缺血时间。此前中国取犯人脏器均是在刑场等特殊情况下，这就要求快速摘取器官。

　　中国DCD器官质量较好的另一个原因是，为确定心跳停止的不可逆性，需观察至少2分钟，而美国采取5分钟。中国操作方式使热缺血时间更短，两者也都是被认可的科学数据。

　　业内普遍认为DCD不适合心脏移植，且胰腺和胰岛以及肺移植经验并不多。尽管如此，在黄洁夫、吴幼民等DCD赞同者看来， DCD是中国现阶段解决器官来源的科学决策。

　　可控性DCD的难处在于，面临“抢救与放弃”，即撤除重症患者的呼吸机与否的医学伦理难题，这需要有具有法律效力的权威性医学规范。

　　选择DCD并不意味着中国要放弃DBD。黄洁夫在其文章中认为，在“脑死亡”尚未立法的客观条件下，中国器官捐献工作宜实行民众自主自愿选择死亡标准，管理层面仍以心死亡为统一标准为妥。

　　他分析，当公众能够准确理解“脑死亡”的定义，且医疗机构也有了成熟的“脑死亡”判定的资质、学术队伍时，卫生部将在适当的时机推动“脑死亡”标准的法律认可。

　　拓展捐献渠道

　　器官捐献的核心问题是，民众对捐献的认识以及合情合理的捐献渠道。只有确定有效器官捐献登记方式，才能广泛开展器官捐献，解决器官来源这个最大障碍。

　　2011年初，黄洁夫称将视时机逐步建立“捐赠卡”登记，拓宽自愿捐献的潜在人群。

　　这是一个长期的工作。早在2007年1月，深圳市红十字会即开始发放器官捐献卡。不过深圳市红十字会工作人员介绍说，目前捐献卡已经停止发放，其效果尚未凸显，毕竟捐献卡填写者年轻人较多，实现捐献的机会太小。目前DCD试点捐献卡的填写效果也不尽如人意。

　　中国每年有约6万－9万人死于交通事故，如果交通事故意外死亡者中有十分之一自愿捐献器官，目前紧张局面就能缓解。2011年4月，黄洁夫曾表示，有望年内实现申领驾照时登记器官捐献意愿。

　　随后争议四起，卫生部对外表示，目前条件还不成熟，未予实施。卫生部人体器官移植技术临床应用委员会秘书、北京大学人民医院肝胆外科主任朱继业告诉《财经》记者，驾照捐献登记一说，人体器官移植技术临床应用委员会尚未进行研讨。

　　黄洁夫也承认，这需要通过卫生、交通、宣传、民政、教育等部门共同努力，组建一个国家管理的器官捐献平台。

　　按照2010年通过的《世界卫生组织人体细胞、组织和器官移植指导原则》(下称《世卫移植原则》)，世界各国采取的对于捐献者的捐献意愿只有两种确定方式，即“明确的”还是“推测的”。

　　要求获得明确同意意见的体制，也称“选择加入”，要求只有死者生前表达过同意捐献方可；而推测同意体系，也称为“选择退出”“推断同意”或“假定同意”，即死者知情，但并未表明意愿，则允许从死者身上摘取器官用于移植，除非死者生前明确过其反对捐献的意愿。

　　在《中国心脏死亡器官捐献指南》中，主要提及家属对器官组织捐献的知情同意。吴幼民认为，这种捐献实际上既非“明确的”亦非“推测的”。

　　2007年《移植条例》第二章规定，公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献；但若生前未表示不同意捐献，该公民死亡后，其家属可以书面形式同意。

　　吴幼民认为，中国民众大多不了解器官捐献，目前“只谈家属同意”的做法有违世界通行规则，因为没有得到死者同意或在其生前被告知。如此操作，有可能在DCD捐献大规模开展后在人权方面受到指责。他说，国家需要确定捐献登记方式，是“明确的”还是“推测的”需要明确下来。

　　美国是明确同意系统的典范，其目前有60%适龄人群已填写器官捐献卡。但这是在花了40年并耗费巨资的背景下，百万人口捐献率才达到26，也并未能解决器官紧张问题。

　　吴幼民说，中国很难建立耗资巨大的器官捐献登记系统。他在多个场合建议中国选择“选择退出”方式，即弹性推测同意捐献体系。

　　推测同意，即以法规的形式规定，民众生前可选择登记死后不捐献器官，例如在驾驶执照上标明死后不愿意捐献器官，则此人死后不成为潜在供体。反之，则默认其同意捐献。若在捐献者假定同意后，仍需征求家属意愿的称为“弹性推测同意”，无需征求家属意愿的称为“刚性推测同意”。

　　实施弹性推测同意，即符合《世卫移植原则》尊重个人决定权以及家属知情同意权的说法。另外，目前医患关系紧张，如此操作可迅速明确供者本人意愿，家属从决定到同意，同意率会有较大提高。

　　数据显示，实施“选择退出”体系的国家捐献率迅速增加。如新加坡实施“选择退出”体系后，百万人口捐献率已由原来的4.7增加到现在的31.3。目前，中国百万人口捐献率仅0.03。

　　同时，吴幼民分析，大多数欧洲国家在采取推测同意后，仅2%的人登记不愿捐献，这就减轻登记工作量，也提高了工作效率。

　　黄洁夫在其文章中阐述了心死亡器官捐献的前景：待DCD工作开展一段时间后，将视时机推行推测同意体系。

　　公平分配难题

　　捐献救助问题，是器官移植领域全世界所关注的话题。尤其在中国，大多数器官捐献来自于“贫困人口、弱势群体”。是否采取“规范性有偿捐献”以最大限度保护捐献者及家属的利益，成为一个新课题。

　　中国红十字会对器官捐献者一直有帮扶政策。最近有报道称，红十字会将对器官捐献者实施救助补偿政策。卢一平担忧，红十字会提出要给家属一定的补偿，“多少算补偿，多少算买卖，这个很难界定”。

　　卫生部人体器官移植技术临床应用委员会委员、中国协和医科大学生命伦理学研究中心教授翟晓梅认为，就此应该一事一议，而非统一救助标准。

　　但吴幼民认为，贫富界限难以明晰，一视同仁更为妥当，富人捐献者若不要补偿则可以再捐出。若一事一议，则可能给投机分子机会，专司替捐献者家属谈判的捐献“中介”就可能猖獗起来。

　　在目前试点地区的DCD操作中，一事一议的救助方式正在尝试中(参见同期文章“器捐样本”)。在2011年12月16日召开的“脏器移植术后监测和数据网络高峰论坛”上，黄洁夫透露，自2010年3月启动心脏死亡器官捐献以来，全国已经有165例成功捐献者。

　　学者们开始担忧，在有了器官来源之后，公平分配原则就成为这一系统的“生命”。

　　公众担心，若无公平的器官分配系统，有钱有权者将优先得到器官。另外，高昂的价格或使贫穷者负担不起。业界亦担忧，在器官捐献推广后，如果分配系统做不好就会出现器官黑市，那将是最坏结局。

　　卫生部于2010年12月印发了《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》，同时开发出器官分配与共享计算机系统。到2011年4月13日，中国方完成首例依据统一的国家器官分配政策、利用中国器官分配系统进行的器官分配。

　　吴幼民表示了更多的担忧，与美国危重病情优先分配原则不同，目前中国的捐献实际上是以医院为中心来分配器官，而非依赖分配系统。在其看来，只有明确脏器捐献登记、规范化有偿捐献与否、公平分配原则等捐献与分配政策，方能推动破解器官供给严重匮乏的局面。