肾移植受者高同型半胱氨酸血症学习报告

大光

辩论：H型高血压与脑卒中防控

　　【一项获得“国家科技进步二等奖”的研究、一种“国家一类新药”；一个国内心血管医学领域的大腕级人物、一名国家“千人计划”科学家同时又是制药公司老板。H型高血压理论不仅在国际上并未受到公认，而且即使在国内心血管学界也有各种不同意见，其背后各个环节复杂的事实，还需要相关各方予以厘清。只有在更加透明的情况下，科学、商业与公众利益才能达到完美的融合。】


　　2017年5月27日，在上海举行的第十一届东方心脏病学会议期间，举行了一场不同寻常的辩论，辩题是“H型高血压与脑卒中防控”。这是一场牵涉中国心血管医学领域诸多大腕级人物的争论。
　　“H型高血压”概念的主要提出者有两人：一位是中华医学会心血管病学分会第9届主任委员、北大医院心内科主任霍勇，另一位是“千人计划”学者、深圳奥萨医药公司董事长徐希平。
　　对这一概念有不同意见的业内专家主要有：中华医学会心血管病学分会第3、4届主任委员、世界高血压联盟前任主席刘力生，以及中华医学会心血管病学分会第8届主任委员、北大人民医院教授胡大一等。
　　然而，调查发现，在概念提出的初期，正反两方专家又有某种程度的合作。促使他们分道扬镳的过程，是一个混杂了学术与商业的复杂的故事。


　　一、H型高血压理论的提出


　　北大医院心内科副主任、霍勇团队的骨干成员李建平曾经在接受媒体采访时解释说，所谓H型高血压，其全称是“伴血浆同型半胱氨酸高水平的高血压”。“H”一语双关，既指“Hypertension（高血压）”,又指血浆中的高水平“Homocysteine（同型半胱氨酸，以下简称Hcy）”。
　　李建平在接受《中国新闻周刊》采访时介绍说，当前，全球医学界公认的一个事实是：在高血压之外，Hcy是脑卒中（即脑血管意外，又称“中风”）的另一大危险因素。而中国学者的许多研究已经发现，中国高血压患者的脑卒中发生率远远高于心肌梗死（简称心梗），这与美国高血压患者更多罹患冠心病（其中包括心梗）正好相反。
　　为寻找这一现象背后的原因，大约在1996年前后，当时还是哈佛大学公共卫生学院副教授的徐希平，回到老家安徽，对安庆的4万多农村人口进行了流行病学研究。结果发现，单独存在高血压或高Hcy的人群脑卒中风险均升高，且合并存在这两种因素者风险更高。
　　2007年，霍勇与徐希平合作，在世界著名医学期刊《柳叶刀》上发表了一篇荟萃分析，其结论是：通过长期服用叶酸而降低Hcy水平，能够显著降低脑卒中风险。该文的第一作者与通讯作者美国霍普金斯大学医学院儿科教授王晓斌，是徐希平的妻子。


　　同样是在2007年，“在霍勇教授团队的积极推动下，国家一类新药依那普利叶酸片（商品名：依叶片）在国内获批上市，这是血管紧张素抑制剂类降压药依那普利10毫克与叶酸800微克的一个复方制剂。”依叶片由徐希平任董事长的深圳奥萨医药公司研制生产。
　　新药上市前，需要完成三期临床试验。《中国新闻周刊》记者查阅中国知网，找到了发表在《北京大学学报》上的依叶三期临床试验结果《马来酸依那普利叶酸片降压、降同型半胱氨酸的疗效和安全性》。这篇文章发表在当年12月，第一作者为李建平，通讯作者是霍勇，参与者还包括徐希平与现任中华医学会心血管病学分会主委葛均波院士等人。根据该文，依叶的三期临床试验对病人进行了8周随访。


　　2009年，霍勇团队又开展了“中国脑卒中一级预防研究”（CSPPT），并得到了国家“十二五”重大新药创制专项的资助。临床试验持续５年，江苏连云港、安徽安庆两个地区的两万多例高血压患者参与。受试者被随机分为两组，实验组每日服用依叶，对照组每日单纯口服降压药。
　　据称，这是迄今为止世界上首个以脑卒中作为主要终点进行的大规模叶酸一级预防循证医学研究。CSPPT发现，在中国成年人高血压患者中，以依叶为基础的降压治疗方案，与传统降压药为基础的单纯降压治疗方案相比，可以进一步降低21%首发脑卒中的风险，且H型高血压人群获益更大。文章在2015年发表于《美国医学会杂志》（JAMA）上。


　　在2017年1月9日的国家科技奖励大会上，霍勇、徐希平等人的“中国脑卒中精准预防策略的转化应用”获得国家科技进步二等奖。该项目由霍勇联合安徽省生物医学研究所、深圳奥萨制药有限公司完成。


　　二、修订指南引发争议


　　中国医学科学院阜外医院心内科医生张宇清介绍说，在修订新版中国高血压防治指南时，关于H型高血压有两点争论，一是有人希望将H型高血压这个名称正式当作一个病名列入指南。
　　对此，天津医科大学总医院心内科医生陈俊于2016年7月在《中华高血压杂志》发表了《对“H型高血压诊断与治疗专家共识”的几点不同看法》一文。他在文中写道，这种命名对于中国特有的心脑血管病的防治可能有其积极意义，但从专业学术角度来看，此分类不能很好地融入现行的高血压分类之中。目前，疾病分类多采用病因学原则，按此，高血压分为可发现明确病因的继发性高血压与未发现明确病因的原发性高血压。高血压可合并多种危险因素，各有其特点，与高血压协同增加心血管病风险而与高血压病并无直接关联的，一般称之为高血压合并症或疾病。高Hcy症完全可纳入此分类中。从危险性而言，在众多的危险因素中，高Hcy明显高于其他因素而独立致病的特点并未得到一致共识。2013版欧洲高血压管理指南并未将其列为众多高血压危险分层因素之一。
　　张宇清赞同陈俊的上述看法，他表示，“如果照这个（将H型高血压作为一个病名的）逻辑，肥胖、高盐饮食、饮酒都是高血压的危险因素，那是不是也要叫肥胖高血压，酒精高血压？”


　　第二个争论点是，在将Hcy看作心血管病的危险因子时，能够有效降低心血管病风险的Hcy浓度水平红线到底是定在15微摩尔／升还是10微摩尔／升——标准定得越低，被认定为高Hcy症的人就越多。
　　根据中国过去的标准，一直将15当作诊断高同型半胱氨酸血症的标准，Hcy在15微摩尔／升以下都认为是正常水平。但在霍勇团队的研究里，他们将Hcy定在了10。此外，他们在多个研究中发现，中国高血压患者的血浆Hcy水平高于10的约占到75%，因此也就有了“中国高血压患者有四分之三都是H型高血压”这一论断。
　　李建平对此的解释是，在国外脑卒中的预防指南里，Hcy的标准就是10。对此，刘力生表示，“如果说中国高血压患者有70%～80%都是H型，这种说法的商业图谋太露骨了。如果按15的标准，这个比例就骤降到了35%左右。”
　　“现有医学研究已发现，在血浆Hcy浓度达到5微摩尔时，就已经能观察到对心脑血管的危害了。因此，现在已经有人提出，Hcy就是21世纪的胆固醇。”李建平在接受采访时表示。
　　2017年11月29日，胡大一在他的个人微信公号“胡大一大夫”上，发表了一篇题为《坚守常识和证据，不要偏离心血管疾病预防的大方向》的文章，文章的开头这样写道：“最近，在网上流传一篇《同型半胱氨酸水平是最准确的独立健康指标》，阅读量10万加……一位我极敬重的公共卫生界老专家给我发来个微信，转发了这篇文章，接着问：‘真的吗？’”
　　胡大一在这篇文章里认为，Hcy作为一个体内的基础生化底物，其作用是复杂多样的，作为一种疾病的单一危险因子有机理与逻辑上的困惑。相比于胆固醇升高、高血压、糖尿病和烟草这些对动脉粥样硬化心血管病（ASCVD）已经明确的危险因素，高Hcy仅是一种多年研究尚不能确认的“新出现的因素”（emerging factor）。从循证医学的原理，至少应有可复制的结果，有同类研究的一致结果，才可能有足够力度的证据给予建议。
　　美国乔治敦大学医学中心家庭医学系教授肯尼·林（Kenny Lin）指出，Hcy是心血管疾病和脑卒中风险增加的标志物。然而，有证据表明，虽然服用叶酸可以降低Hcy水平，但并不能对有或没有高血压的人起到预防脑卒中的作用。“所以我并不会给我的患者为此而服用叶酸。我不知道与其他人种相比，华人体内叶酸的平均水平是高还是低，但是，考虑到它对脑卒中发生并无影响，所以我对所有高血压病人控制血压都采取同样的措施。”
　　芝加哥大学医学院高血压综合研究中心主任乔治·巴克里斯（George Bakris）在回答《中国新闻周刊》提问时指出，有大量的观察与回顾性数据将高Hcy水平与高血压和脑卒中联系起来，但并没有任何适当的对照性研究支持这样的因果关系。巴克里斯说，所有的研究都表明，对于通过补充叶酸来降低Hcy水平从而预防脑卒中，将来还需要进一步的研究。他说，“多吃绿叶蔬菜将非常有用，限制钠的摄入则是确定的答案。”


　　三、科学与商业


　　2008年，《中华内科》杂志发表了一篇题为《有效控制“H型”高血压——预防卒中的新思路》的文章，通讯作者是胡大一，另一位作者则是徐希平。文章开头便写道：一项6城市研究数据表示，我国成年高血压患者中伴有高同型半胱氨酸血症者约占75%（男性占91%，女性占60%）。这类伴有高同型半胱氨酸血症的原发性高血压，我们定义为“H型”高血压。
　　尽管H型高血压相关理论是由霍勇与徐希平等人提出来的，但是如今，这篇文章却被媒体当作H型高血压的最早出处，胡大一则被当作这一理念的始作俑者。2011年，《大河健康报》在一篇题为《H型高血压最凶猛》的报道中就写道：“在我国，较早提出H型高血压概念的，是中华医学会心血管病分会主任委员胡大一教授，时间是2008年。”
　　当《中国新闻周刊》记者就此询问胡大一时，他解释说：“H型高血压是我提出来的，但是在我的文章里，‘H型’都要加引号。当时，是徐希平带着他的研究结果找到我要合作。我看了他提供的文献后，认为这个方向可以探索，因此就与他合写了那篇文章。对于‘H型’高血压，我当时提倡的是要大胆假设，认真求证。可是现在，这个概念已经变成了一个商业行为。他们总拿我做幌子，但是后来只要他们请我开会发言，我都质疑这件事。”


　　胡大一说，他与刘力生都曾被一同邀请参加CSPPT，担任专家顾问。但是后来他发现，“这项研究的发起者是制药企业，目的是推动其产品依叶片的销售。在实验实施过程中，主要控制流程的也是企业，专家委员会并未起主导作用。”因此，他与刘力生都退出了项目。
　　刘力生也表示，从科学角度出发，她完全支持霍勇做这样的研究。因此，她接受了邀请，担任该项目的指导委员会主席。但后来，她也退出了项目。“霍勇的试验做出了阳性结果，这个很好。但这又和药厂联系在一起，他们到处宣传H型高血压，就有给药厂做广告的嫌疑。徐希平放弃在美国享受生活而回国创业，也很不容易。他现在是双重身份，既是科学家又是商人，他可以说（这事），但我不能跟着说。”
　　刘力生解释说，通过吃叶酸控制Hcy水平来降低心脑血管病的风险，国际上过去对此曾有过很多研究，大多数都是阴性结果——也就是没有作用。最著名的是Polypill（多效丸），即把4种降压药加叶酸及阿司匹林合在一起制成药片，让高血压患者服用，但也没有获得成功。因此，近年来，国际上对于用叶酸治疗Hcy来预防心血管病的总体态度是趋于否定的。而霍勇发在《柳叶刀》上的文章，主要是荟萃了那些取得阳性结果的试验。
　　至于CSPPT，刘力生指出，虽然研究选取了两个地方，但这并不是一个多中心的试验，两个点都是同一组研究者在做，这难以避免系统误差。“他们这套理论现在也只是学说之一，还有待更多的研究来验证。”
　　对此，李建平解释说，美国多年前就在面粉里强制添加叶酸。因此，在美国叶酸试验大部分都无法取得阳性结果。而在叶酸水平低的国家，却有一些成功的试验。
　　然而，陈俊在上述文章中却指出，北美食物添加叶酸导致中外研究结果不同的说服力并不强。他列举了SEARCH、NORVIT、WENBIT等一系列国外研究，都是在食物没有添加叶酸的地区进行的，其受试者基线血清叶酸浓度并不高于CSPPT，但它们都没有得出应用叶酸可减少心脑血管发病的结论。
　　北京某顶级医院心内科主任医师张成光（化名）指出，“流行病学意义上的高Hcy与卒中存在正相关关系”与“在临床上降低Hcy就能有效降低卒中风险”之间，并不能直接画等号。这在临床医学上有很多其他类似的例子。比如绝经前的女性由于受雌激素保护，心血管疾病的患病率要比男性低。但绝经期女性如果补充雌激素，却并不能使其心血管获益，并且还会有其他副作用。
　　在美国西雅图执业的华裔心血管科医生高磊在接受《中国新闻周刊》采访时表示，在美国，他从未听说过H型高血压这一说法，也没听说高血压患者需要通过吃叶酸来控制Hcy水平。据了解，美国心脏协会／美国心脏病学会的实践指南工作组（2014）及欧洲心血管疾病临床实践指南（2012）也都没有把Hcy作为心血管疾病的病因因素。
　　张成光认为，尽管现在业界对H型高血压相关理论质疑很多，但他们的研究结果毕竟发表在《柳叶刀》与《JAMA》这样的高影响因子的医学期刊上，研究本身的科学性与学术水平并不能轻易否定。“现在科学上对此有争议也是很正常的现象。令大家感到似乎有些不妥的是，霍勇作为依叶药物试验的主导者，又同时参加了CSPPT这样一个纯科学的研究。而通常情况下，药物的研发者是不能参与这样的项目的。”
　　他告诉记者，虽然依叶在北京地区进入了医保，但他所在的医院并没有采购。在平时门诊看病时，他也会关注高血压患者的Hcy水平，如果认为需要治疗，会推荐他们购买含有叶酸的维生素。


　　四、风口浪尖


　　2013年，依叶进入国家药物基本目录，在北京、广东和山东等省市的药品招标中，依叶也进入这些地区的基本药物市场。据媒体报道，奥萨每年市场销售量的增长率都超过100%，2013年销售量是1.3亿元，2014年上半年的销售量就达到了上年全年的销售量。
　　奥萨自称对依叶的推销是一种“立体化营销模式”，2014年还被评为“中国医药营销十大案例”之一。奥萨模式可以从媒体的公开报道中窥得一斑：2014年，奥萨与山东荣成市政府合作，启动了“H型高血压与脑卒中防控惠民工程”，为纳入管理的高血压患者提供依那普利叶酸片（此为该药的通用名，其商品名即依叶）等国家基本药物政策优惠。此外，在山东威海和青岛、陕西渭南、江苏连云港、浙江鄞州等地，奥萨都与当地政府部门合作，开展脑卒中筛查的政府民生工程。
　　刘力生与胡大一都直言，依叶是把两个最便宜、最容易获取的药合在一起，却成了国家一类新药，卖出了高价，还在很多地区进入了医保，这实在令人费解。
　　按照2007 年版《药品注册管理办法》的规定，国家一类新药是指在药品注册分类中属于第一个类别的药品。化学药品一类，指未在国内外上市销售的药品。从上述规定可以看出，国家一类新药具有非常高的创新性，代表了我国药品注册分类中药物创新的最高水平。
　　据记者查询，一盒能吃半个月的依那普利片，最便宜的只卖3元钱，一瓶能吃一个月的叶酸最便宜的只要7块多一点，而依叶片在网上零售的价格是每盒40多元到60多元不等，一盒只能吃7天。
　　霍勇团队曾这样回应外界的质疑：“有人认为，把依那普利和叶酸做成固定剂量复方制剂不是很大创新。事实上，与一般降压药的复方不同，依那普利叶酸片的创制，首先解决的是降压药与叶酸的复方能够带来额外获益的问题。其次是这种额外获益在CSPPT发表以前是存在争议的。正是CSPPT的研究成果在完美地回答了叶酸预防脑卒中有效的同时，确立了依那普利叶酸片作为具有全新适应症和确切临床疗效的创新药物的重要地位。第三，CSPPT也确立了依那普利叶酸片的配方中所含叶酸是预防脑卒中的最佳剂量。”
　　按照李建平的说法，他们还将另一种降压药氨氯地平与叶酸相结合，研发出新的复方制剂“氨叶”，目前已经通过了药监局的审批，将很快上市。


　　清华大学长庚医院临床流行病学和生物统计室主任张啸飞，对研究叶酸、Hcy及心脑血管疾病之间联系的文献进行了梳理总结。他告诉《中国新闻周刊》，在2017年最新发表的一篇荟萃分析中，国际权威的循证医学协作组织Cochrane团队对CSPPT的研究结果做了评估分析，结果认为，与依那普利相比，依那普利加叶酸对卒中的影响结果不确定。“Cochrane团队指出，该临床试验为期5.4年，绝对风险降低得非常低，仅为0.7%，意味着需要治疗非常多的人数才能达到1例患者得到获益的结果，大概是每年需要485～2311名高血压患者服用依那普利加叶酸才能预防1例卒中。另外，在5.4年的观察中，对照组1000人有34例卒中，试验组有27例卒中，两组在临床上的差别是非常小的。在此基础上，Cochrane团队提出疑虑：虽然在统计学意义上，该临床试验对卒中的阳性影响结果有显著性差别，但并不代表在日常生活中具有临床意义。”
　　中国是一个拥有2.5亿患者的高血压大国，脑卒中又是高血压给人体带来的最严重的后果，提出通过补充叶酸来降低Hcy水平能够降低高血压患者脑卒中发生的风险，无疑具有公共卫生方面的意义。然而，H型高血压理论不仅在国际上并未得到公认，而且即使在国内心血管学界也有各种不同意见。
　　中国高血压防控长期的领军人物、89岁的刘力生透露说，《中国高血压防治指南》是由中国高血压联盟受国家卫计委疾控局委托修订的，最新版目前已经大致定稿，最终没有将H型高血压列为正式病名，关于Hcy的标准也维持在原有的15微摩尔／升。该指南预计将于2018年3月正式对外发布。


摘自《“H型高血压”背后的科学与商业疑云》（来源：《中国新闻周刊》2018年第5期 2018-01-26 09:21:00　作者：钱炜　全文见：http://www.inewsweek.cn/2/2018-01-26/707.shtml）

大光

降低血液同型半胱氨酸浓度的叶酸剂量的研究


　　流行病学调查显示，高同型半胱氨酸（Hcy）血症是心脑血管疾病的独立危险因素，适当补充B族维生素（如叶酸），可降低血液中Hcy的浓度，但基于此目的的最佳叶酸剂量尚未确定。
　　本文所述Meta分析，旨在明确能最大程度降低血液Hcy浓度的最低叶酸剂量，并确定维生素B12、B6与血液Hcy浓度的关联性。
　　研究者共计纳入25项随机对照试验（包括2596名参与者），综合分析参与者的年龄、性别、吸烟习惯、血管疾病史、血清肌酐浓度、受试前维生素的使用情况、接受的治疗方案（即叶酸的日剂量、维生素B12或B6的日剂量、治疗时间），记录治疗前及治疗期间血浆Hcy、叶酸、维生素B12和B6浓度的详细信息，以此评估补充不同剂量叶酸及维生素B12、B6对血浆Hcy浓度的影响。


　　结果显示：
　　一、血浆中Hcy初始水平越高、叶酸初始水平越低，补充叶酸所带来的Hcy浓度降低程度越大。在高Hcy（p＜0.001）和低叶酸（p＜0.001）的预处理情况下，补充叶酸所致的血浆Hcy浓度降低程度更大。
　　二、在女性中补充叶酸带来的血浆Hcy浓度降低程度也高于男性（p＜0.001）。
　　三、叶酸补充剂量为0.8 mg/d时，血浆Hcy浓度最大程度地降低。
　　在标准化性别、预处理血浆中Hcy与叶酸浓度分别为12 μmol/L、12 nmol/L后，每日叶酸补充剂量为0.2 mg、0.4 mg、0.8 mg、2.0 mg和5.0 mg分别降低Hcy浓度为13%、20%、23%、23%和25%。
　　四、补充维生素B12使Hcy浓度进一步降低7%。
　　补充维生素B12（0.4 mg/d）使Hcy浓度进一步降低7%，但补充维生素B6没有显著效果。


　　更多讨论：
　　每日补充0.2/0.4 mg叶酸及维生素B12的降Hcy功效争议与叶酸强化食品有关。1998年美国政府施行强制性叶酸强化政策，将血浆平均叶酸浓度从11 nmol/L提高至23 nmol/L，中年人平均血浆Hcy浓度降低至8～10 μmol/L。强制叶酸强化后进行的试验证实，在这些人群中，低剂量地补充叶酸可能只会降低15%的血浆Hcy浓度。
　　此外，每个叶酸剂量组内的个体试验结果存在显著的异质性，这一方面是由样品处理存在的差异或测量Hcy浓度的分析方法差异造成的，另一方面来源于人群差异，如叶酸强化政策是否覆盖、叶酸基因多态性、肾功能状况等。通过对血浆中叶酸和Hcy浓度水平的预处理，已经纠正部分影响，但不可能直接纠正基因多态性或肾功能带来的差异，例如，尽管叶酸能有效降低Hcy浓度，但对于终末期肾病患者，它很少能成功地使其Hcy浓度正常化。
　　目前的荟萃分析表明，每日补充叶酸剂量增加至0.8 mg以上，几乎没有进一步降低血浆Hcy浓度，但叶酸和维生素B12的联合给药比叶酸单独给药更大程度地降低血浆Hcy浓度。


原题：《文献导读：再论叶酸与高Hcy血症》
来源：【原创】全科学苑 2019年3月26日


【链接】
同型半胱氨酸、肾功能和血脂水平在肾移植术后患者的变化http://bbs.yizhiwang.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85599

大光

高同型半胱氨酸血症治疗研究进展
作者：程丝，冯娟，王宪
作者单位：北京大学基础医学院生理学与病理生理学系
来源：《生理科学进展》 2011年第42卷第5期


　　同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是体内三种含硫氨基酸之一，是蛋氨酸循环和半胱氨酸代谢的重要中间产物。正常空腹状态下，Hcy血浆浓度为5～15μmo/L（通常指总Hcy浓度），遗传或获得性因素使得Hcy浓度持续高于正常值。即称为“高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）”。近年来大量研究证实同型半胱氨酸水平升高与心脑血管疾病、外周血管疾病、神经系统退行性疾病、糖尿病、妊娠高血压综合征、肝硬化、慢性肾病等疾病高度相关。本文就近年来有关HHcy的发病机制和治疗研究进展综述如下。


　　一、HHcy概述


　　（一）Hcy体内代谢　由饮食中摄取的蛋氨酸在三磷酸腺苷作用下先形成S-腺苷蛋氨酸（S-ade-nosylmethionine.SAM），再经甲基转移酶作用形成S-腺苷Hcy（S-adenosyl homocysteine，SAH），然后脱去腺苷变成Hcy。70%～80%的Hcy在血中以二价形式结合于以白蛋白为主的血浆蛋白；20%～30%自身结合成二聚物Hcy或与其他硫醇化合物结合形成异二聚体；还有1%～2%以游离形式存在。
　　Hcy是由蛋氨酸去甲基生成的一种含硫氨基酸，在体内的代谢共有四种途径，其中可以通过前两种途径再甲基化生成蛋氨酸，构成蛋氨酸循环：（1）Hcy在蛋氨酸合成酶的作用下，以维生索B12为辅因子，以N5-甲基四氢叶酸为甲基供体，甲基化生成蛋氨酸。这一过程可在所有体细胞中进行。以维生素B2为辅酶的亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR），催化N5,N10一甲基四氢叶酸形成N5-甲基四氢叶酸参与Hcy再甲基化；（2）以甜菜碱为甲基供体，在甜菜碱.高半胱氨酸甲基转移酶（BHMT）参与下，再次甲基化生成蛋氨酸及二甲基甘氨酸。这一过程在肝脏和肾脏细胞内进行；（3）Hcy与丝氨酸在β-胱硫醚合成酶（CBS）催化下，以维生素B6为辅因子，生成胱硫醚；（4）Hcy直接释放到细胞外液。如图l所示，Hcy代谢通路的任一环节发生异常，即可能导致Hcy转化受阻而在体内积蓄，最终形成HHcy。


　　（二）影响血浆Hcy浓度的因素
　　1．遗传因素：Hcy代谢的某些关键酶，如MTH-FR、CBS，由于遗传因素导致基因缺陷，酶活性降低，Hcy代谢障碍，从而产生HHcy。其中MTHFR基因突变最常见于C677T点突变，CBS基因突变，以位于287密码子的844ins68bp和位于307密码子的c919A最常见（Pezzini等.2002）。但HHcy导致的血管相关妊娠并发症是由于MTHFR A1298C点突变，而非MTHFR C677T突变所致（Klai等.2011）。另外，内皮一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）基因突变也会导致HHcy。MTHFRC677T和eNOS G894T基因型的个体，即使补充叶酸使叶酸的血浆浓度达正常范围，仍然会出现HHcy （Fedazzo等.201l，Crider等.2011）。也有报道，MTHFR c677T和MTHFD1 G1958A基因型的癫痫患者在应用抗癫痫药治疗期间更易导致血浆Hcy水平升高。
　　2．营养因素及饮食习惯：Hcy代谢过程所需的辅因子叶酸、维生素B6、维生素B12会影响Hcy代谢关键酶的活性，从而调控Hcy的代谢转化。如果这些因素发生障碍也可以导致HHcy。Remacha等的研究结果显示B族维生素不足的现象在HHcy和血栓栓塞患者中普遍存在，这些患者体内维生素的吸收障碍，可能是导致HHcy的原因，其治疗应从肠外进行维生素补充为主。
　　某些不健康的饮食习惯也会引起血浆Hcy浓度升高。例如大量饮酒，可引起维生素的肠吸收功能障碍，肝脏摄入减少，加之随尿液排出量的增加，导致维生素B12、叶酸和磷酸吡哆醛缺乏，最终引起HHcy（Cylwik等.2011）；吸烟者由于倾向于吃叶酸含量不足的水果和蔬菜，引起体内叶酸缺乏，Hcy浓度升高（Okumura等.2011）；甚至被动吸烟的人群血浆Hcy水平也显著升高（Kim等.2010）。此外，遗传因素可能影响饮酒和吸烟对血浆Hcy含量的影响程度（Huang等.2011）。此外，大量饮用咖啡、 茶、软饮料也会引起血浆Hcy浓度升高等。
　　3．性别与年龄：研究发现，Hcy随年龄增长而升高，这是由于体内维生素B6、B12停留时间与年龄呈负相关（Leary等.2011），同时也与老年人的与Hcy代谢相关一些相关酶活性的降低（Gartler等.1981）、肾功能减退（Brattstr6m等.1994）、激素的改变（Hak等.2000）有关系。
　　男性血浆Hcy浓度高于女性，且男性的HHcy 的患病率也明显高于女性（Kim等.2010）。女性绝经后血浆Hcy浓度高于绝经前，提示Hcy与雌激素水平变化有关（Hak等.2000）。
　　4．疾病与药物：肾功能衰竭、甲状腺功能减退、严重贫血、严重硬皮病、恶性肿瘤等疾病以及应用氨甲喋呤、一氧化氮、抗癫痫药、利尿药、烟酸等药物可致血浆Hcy水平升高。


　　二、HHcy的治疗


　　HHcy与许多疾病密切相关，在一定程度上降低血浆Hcy水平可缓解HHcy导致的组织器官病变损伤，从而为相关疾病的防治提供新策略。近年来，针对HHcy的治疗主要有如下几个方面的进展：
　　（一）药物治疗
　　1．B族维生素相关治疗：Hcy可在蛋氨酸合成酶和亚甲基四氢叶酸还原酶的催化下，转化为蛋氨酸和四氢叶酸，这个再甲基化过程需要叶酸及维生素B6、B12的参与（Loscalzo等.2006，Ebbing等.2008）。同型半胱氨酸水平与叶酸、维生素B12和维生素B6水平呈负相关。B族维生素相关治疗策略已经广泛被临床所应用。
　　①叶酸：近年来，大量研究报道叶酸有效降低血浆Hcy浓度。叶酸被认为是目前HHcy导致的血管疾病的潜在治疗药物之一。Samman等为32名男性随机双盲给予水果和蔬菜饮食15周，结果发现血浆叶酸浓度从24.5±10.0μmol/L上升至44.9±16.9μmol/L，而血浆Hcy浓度则从8.5±1.5μmol/L降至7.6.4±1.5μmoL/L，两者相比差异有显著性，两者浓度呈负相关。我们研究室（Wang 等，2005）通过研究40名HHcy患者和38名Hcy水平正常者，结果显示HHcy患者的单核细胞分泌的趋化因子-l（MCP-1）和白细胞介素-8（IL-8）显著高于正常受试者，给予HHcy患者0.8mg/d叶酸治疗6个月后，血浆Hcy水平显著降低，并且MCP-l和IL-8水平也被显著下调。Cotlarciuc等实验结果也证实了补充叶酸具有显著降低血浆总Hcy水平的作用，同时提示叶酸降低血浆Hcy水平的实际疗效与遗传因素关系密切，但年龄或饮食习惯对其没有影响。
　　叶酸通过降低血浆Hcy浓度，从而预防和治疗HHcy所致的心血管疾病，但是在肾脏方面的作用机制直到今年才有报道。Hwang等的研究表明，5-甲基四氢叶酸通过抑制肾脏NADPH氧化酶，有效减少Hcy介导的超氧阴离子产生，从而保护肾脏免受氧化应激的损害。同时，HHcy实验鼠肾脏的促氧化应激的黄嘌呤氧化酶活性的增强、而抗氧化应激的超氧化物歧化酶活性的降低，也可导致肾脏超氧阴离子水平升高，补充叶酸可以降低黄嘌呤氧化酶的活性、恢复超氧化物歧化酶的活性，减少了超氧阴离子产生，最终保护肾脏。
　　近年来，徐希平等人研发出全球第一个获准治疗Hcy升高的药物——依那普利叶酸片（依叶片）。孙宁玲等（2009）给予697例原发性高血压患者分别应用依那普利加叶酸（自由联合方案）与依那普利叶酸片（固定复方制剂）治疗，比较二者疗效，结果显示固定复方制剂依叶片具有更好的控制H型高血压（伴随Hcy升高的高血压）患者Hcy的疗效，是降低H型高血压患者血浆Hcy水平的最佳方案。
　　②维生素B6、B12：单独使用维生素B6、B12，其降低血浆Hcy的作用并不明显，只有同时应用叶酸时才能显著降低血浆Hcy水平。Narin等将高蛋氨酸饮食引起HHcy的40只实验兔，随机分成四组，分别给予蛋氨酸100 mg/kg/day、蛋氨酸100mg/kg/day加维生素B6 30mg/kg/day、蛋氨酸100 mg/kg/day加维生索B12 80mg/kg/day、蛋氨酸100mg/kg/day加叶酸20μg/kg，2个月后进行观察。结果显示单独使用叶酸能明显降低血浆Hcy浓度；单独应用维生素B12或B6都效果不明显。维生素B6、B12若与叶酸联合应用则降低血浆Hcy效果更佳。Moat等（2003，Anderson等.2004）。KahJzna等（2011）对尿中Hcy水平升高的孤独症孩子补充B族维生素治疗的研究结果也支持上述结论。
　　因此，对于维生素缺乏所致的HHcy患者，目前临床中多联合使用维生素B6、B12和叶酸进行治疗。Bibi等在临床研究中发现，伴随HHcy的妊娠期女性出现平均动脉压升高、蛋白尿、早产、出生胎儿体重低等现象。联合补充叶酸、VB12、VB6可以明显降低血浆Hcy水平，从而避免以上体征的出现。
　　另有研究结果提示，补充B族维生素可能更适用于由于饮食及不良习惯导致的维生素缺乏所致HHcy的治疗，虽然对于遗传因素引起的HHcy也有治疗作用，但效果不如前者明显。
　　2．甜菜碱：甜菜碱（betaine）是作为甲基供体而参与Hcy的再甲基化途径。
　　Steenge等将轻度HHcy患者随机分成3组，每组分别给予甜菜碱6g/d、叶酸800μg/d和安慰剂6g/d，治疗6周后发现甜菜碱组空腹血浆Hcy降低了1.8μmol/L；叶酸组降低了2.7μmoL/L；蛋氨酸负荷6小时后甜菜碱组的Hcy降低了40%，并使血浆Hcy浓度24小时处于较低水平；叶酸组对蛋氨酸负荷后的血浆Hcy水平无影响。结果提示：甜菜碱在降空腹血浆Hcy浓度方面效果不如叶酸，但在蛋氨酸负荷后，其效应明显优于叶酸。而空腹HHcy和蛋氨酸负荷HHcy都是诱发心血管病的危险因子。
　　Sledzinski等分别对16位减肥手术后的患者和10位体重指数正常的健康人研究发现，16位减肥手术后伴有HHcy者的甜菜碱浓度偏低，两组都分别补充甜菜碱、叶酸和维生素B12，　结果显示补充维生素组的患者对血浆Hcy浓度无影响，而补充甜菜碱组的患者Hcy的浓度明显降低，提示减肥手术后甜菜碱缺乏可能是导致其HHcy的主要原因。
　　3．其他药物
　　①阿托伐他汀：大量研究报道阿托伐他汀（atorvastatin）可以抑制内皮祖细胞（EPCs）的功能障碍和凋亡，降低血浆总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白、胆固醇（LDL-C）、极低密度脂蛋白-胆固醇（VLDL-C）水平，从而延缓动脉粥样硬化的发病。
　　Bhandari等给予小鼠蛋氨酸（1g/kg）喂养30天，小鼠血浆中Hcy、TC、LDL-C、VLDL-C、TGs水平显著升高，HDL-C水平显著降低。给予阿托伐他汀（0.2 mg/kg）后，能够显著降低小鼠血浆Hcy、TC、LDL-C、VLDL-C、TGs水平，同时上调HDI-C水平。提示阿托伐他汀除具有降低血脂效应外，还能够下调血浆Hcy水平。
　　Bao等研究发现阿托伐他汀抑制Hcy导致的内皮祖细胞的功能障碍和凋亡。研究者将EPCs分为六组，三组分别用0、50和500μmol/L Hcy处理，另外三组分别用0.1、1和10μmol/L阿托伐他汀预处理，检测EPCs的增殖、迁移、体外血管生成活性和细胞凋亡率。结果显示，Hcy降低EPCs的增殖、迁移和体外血管生成能力，造成活性氧积累、NADPH氧化酶激活，并减少了NO的释放，最终导致细胞凋亡；而用阿托伐他汀预处理组，Hcy对EPC的损伤明显减弱。这可能与阿托伐他汀抑制Hcy引起的细胞氧化应激、上调Akt/eNOS、下调p38 MAPK/caspase-3信号通路有关。
　　②异黄酮：大豆异黄酮（soy isoflavones）是大豆等豆科植物生长过程中形成的次生代谢物。迄今为止，已知大豆中的异黄酮共有12种异构体，其中3种为苷元形式，即染料木素（genistein）、大豆黄素（daidzein）和黄豆黄素（glyeitein），其余9种为葡糖苷形式。大豆中大豆异黄酮的含量仅为千分之几，其中97%～98%以糖苷形式存在，苷元形式存在的仅占2%～3%。近年来研究证实，大豆异黄酮具有预防心血管疾病、预防妇女更年期综合征、抗肿瘤、 抗炎等方面的作用。
　　异黄酮对Hcy损伤血管内皮细胞具有显著保护作用，可以抑制Hcy所致的细胞毒性、凋亡、内质网应激、DNA损伤和神经毒性作用。2010年，Park等纠分别用不同剂量的异黄酮培养已经过Hcy培养的SH-SY5Y人神经母细胞瘤细胞，检测添加异黄酮前后的细胞生存力。结果显示Hcy显著增加了细胞内S-腺苷Hcy（SAH）浓度、增加DNA损伤。染料木素和大豆黄素明显抑制Hcy引起的DNA损伤，但对于升高的SAH浓度则无影响。异黄酮的这种效应与其促使糖原合酶激酶-3β失活、增加丝氨酸/苏氨酸蛋白磷酸酶活化等机制有关。
　　③咖啡酸：咖啡酸（caffeie acid）又名3,4-二羟基肉桂酸，是丹参的活性成分之一，为植物药中提取的天然化合物。我们研究室最近研究结果表明：小鼠尾静脉注射Hcy（50mg/kg）能够显著促进脑静脉内白细胞的滚动和粘附。如提前注射咖啡酸（10mg/kg），咖啡酸通过降低白细胞的活化和粘附分子生理型的表达，继而抑制HHcy加速的小鼠脑静脉中自细胞滚动和粘附，这些结果提示给予咖啡酸可能成为HHcy的治疗新策略。
　　④中药治疗：目前，随着对HHcy的认识及相关疾病的深入研究，中药对HHcy良好的防治作用逐步引起关注（吴瑞华等.2011）。孟晓嵘等将59例2型糖尿病（T2DM）患者随机分为对照组与治疗组。对照组29例患者在糖尿病饮食、运动等基础治疗同时，加用美吡哒与二甲双胍；中药组30例在对照组治疗基础上加用中药健脾化痰方（黄芪、党参、苍术、煮半夏、皂刺、天竺黄、胆南星、山楂、绞股蓝、荷叶）治疗。两组患者治疗后，Hcy水平均降低，且中药组疗效更有明显优势；但降血糖方面两者无显著性差异。
　　下面简要介绍新近研发的几种中药：
　　①人参皂苷Rbl：2011年，Lan等首次发现人参的主要活性成分人参皂苷Rbl（ginsenoside Rbl）能够显著减弱HHcy的内皮损伤作用。通过硝酸盐还原酶的方法显示，Rbl剂量依赖性逆转Hcy导致的NO释放减少；激活eNOS的丝氨酸-1177位点和Akt的丝氨酸-473位点发生磷酸化，抑制eNOS的苏氨酸473位点磷酸化。Rbl引起的eNOS丝氨酸-1177位点磷酸化可以被沃特曼宁、PI3K抑制剂或Akt抑制剂SH-5所完全翻转，也可以被PKC激活剂12-十四酸佛波酯-13-乙酸盐（PMA）所部分翻转。提示Rbl通过对PI3K/Akt信号通路的激活和对PKC通路的抑制作用而改善HHcy所致的内皮损伤，这些结果为寻找防治HHcy引起的心血管疾 病提供了新策略和新途径。
　　②通心络：近年来，大量研究报道中国传统药物通心络具有保护血管内皮功能的作用，目前临床上常用于冠心病、心绞痛等疾病的治疗。Liang等研究显示，通心络上调eNOS表达、激活PI3K/Akt/HIF.依赖的信号途径而增加NO释放，从而改善血管内皮功能，减轻HHcy对血管内皮的损伤。此结果提示通心络可能用于防治HHcy引起的心血管疾病的内皮损伤。
　　（二）Hcy生物效应拮抗剂——牛磺酸　牛磺酸（taurine）是Hcy代谢的终末产物之一。新近研究发现其具有如下功能：（1）抑制Hcy所致的线粒体还原型细胞色素C的漏出；（2）调节Hcy诱导的线粒体呼吸链的电子传递异常，抑制氧自由基的产生和释放，拮抗Hcy引起的组织和细胞损伤；（3）调节Hcy诱导的内质网应激导致的蛋白折叠和修饰异常；（4）抑制Hcy诱导的内皮细胞损伤、平滑肌细胞增殖和心肌细胞功能障碍（Chang等.2004）。
　　Zulli等将3月龄雄性新西兰白兔随机分成3组，分组方案如下：a组：正常饮食对照组；b组：正常饮食并在食料中增加0.5%胆固醇、1.O%蛋氨酸和5.O%花生油；c组：正常饮食并在食料中增加O.5%胆固醇、1.0%蛋氨酸、2.5%牛磺酸和5.O%花生油。3组分别喂食4周后，测各组血浆蛋氨酸、Hcy、牛磺酸、脂质、硫醇等浓度。结果显示：牛磺酸显著下调血浆蛋氨酸水平；完全抑制总Hcy（tHcy） 水平的升高。说明补充牛磺酸可能抑制HHcy和高蛋氨酸血症的发展，并且抑制高脂饮食对血浆tHcy和蛋氨酸水平的影响。
　　牛磺酸是Hcy生物学效应的内源性拮抗剂。它具有造价低廉、无明显的毒副作用，口服吸收完全的优点，现已广泛用于食品和乳品安全添加剂。对HHcy的易感人群给予含牛磺酸食品或饮料，可能对HHcy引起的细胞损伤有预防作用，也可减轻HHcy病人的经济负担和心理负担。
　　（三）基因治疗　HHcy的一个很重要的形成机制是遗传因素，代谢关键酶的遗传缺陷或基因突变均可导致血浆Hcy水平升高。如前述，虽然补充叶酸对基因缺陷导致的HHcy有弱的改善作用，但对于代谢酶缺乏所致的HHcy，基因治疗将是最根本和最有效的方法。
　　基础研究证明：CBS的基因突变以位于287密码子844ins68hp和位于307密码子的C919A最常见，CBS活性减低，产生HHcy（Pezzini等.2002）。
MTHFR基因突变最常见于C677T点突变，定位于染色体lP36.3上的MTHFR基因，具有防止Hcy积聚的作用。当第677位核苷酸C转换为T时，该酶耐热性及活性下降，其编码的丙氨酸被颉氨酸替代，降低血液叶酸浓度和红细胞数，造成血浆Hcy浓度升高。
　　然而，在叶酸降低血浆Hcy水平的相关遗传因素中，另有研究者认为这种效应与目前了解较多的MTHFR C677T位点突变没有关联，故确切机制还需要进一步的相关研究证实。
　　关于基因治疗的实施情况是：目前对于HHcy基因治疗由于各方面原因而进展比较缓慢，需要开展更多的相关研究以论证其实际的临床应用可行性。
　　（四）HHcy治疗可能存在的问题
　　1．针对药物治疗可能存在的问题：目前很多研究是基于小样本的临床研究，尚缺乏大规模、多中心双盲对照的临床研究来证实目前研究结果的可信度；再者，药物剂量、治疗后的远期效果及停药后有无反复等，尚待进一步观察和研究。
　　①针对应用B族维生素治疗的问题：叶酸、维生素B6、B12的合适剂量目前尚存在争议。Tamadon等为了研究叶酸剂量和疗效的关系，将3l位血液透析病人随机分成四组，分别给予2、5、10、15mg/d叶酸四周，检测每周治疗前后血浆Hcy的浓度。结果显示，每组病人在治疗后血浆Hcy浓度都明显下降，且不同剂量组在降低程度上并无显著性差异。提示可能2mg/d的剂量已经足够，不需要再给予高剂量治疗。
　　大多数HHcy患者仅伴随一种维生素的缺乏，三种维生素同时缺乏极为罕见（Bonaa等.2006）。若不加区分地给予不同患者相同水平的用药，可引起患者体内处于正常范围的维生素水平升高。过量的B族维生素可引起哮喘、荨麻疹、湿疹、药疹、面部浮肿及寒颤等过敏反应；可使心绞痛的患者病情加重，发作次数增加；可加速肾衰患者的病情恶化（House等.2010）。维生素B12过量可导致叶酸缺乏；过量叶酸也可导致维生素B12缺乏（Quinlivan 等.2007）。因此，王菁婧等（2011）提出了个体化治疗方案，即依据患者体内叶酸、维生素B12的不同水平，有针对性地补充患者所缺乏的特定维生素，并取得了较好的临床效果。
　　②针对应用甜菜碱治疗的问题：临床上治疗钴胺素C缺乏症主要采用的是甜菜碱、维生素B12和叶酸的联合治疗，甜菜碱提供甲基，叶酸增强再甲基化途径而使Hcy转变为蛋氨酸。但是长期跟踪调查治疗效果并不令人满意，对于早发病的病人治疗效果更差。大多数病人疗效不佳的事实，提示着眼于改善生化指标的治疗方案有待改善，并且如何避免个体化差异对疗效产生的影响也是亟待解决的问题。
　　2．针对应用拮抗剂牛磺酸治疗可能存在的问题：近几年在牛磺酸对HHcy影响机理和剂量问题方面研究报道不多，牛磺酸用于临床治疗的HHcy机制及其剂量等问题需待进一步研究。此外，Mesallamy等（20l0）进行小鼠葡萄糖耐量试验（OGTT）来研究补充牛磺酸对HHcy的影响，发现牛磺酸并没有预防HHcy引起的OGTT升高的作用。这些结果提示相关研究仍需要进一步深入开展。
　　3．针对基因治疗可能存在的问题：HHcy的基因治疗目前仍在探索阶段，还未找到一种比较有效的治疗方案。能否从中找到真正有效的治疗和预防HHcy的手段并应用于临床，还需进一步研究。


　　三、结语与展望


　　目前，叶酸、维生素B6、维生素B12、甜菜碱是治疗HHcy常见的治疗措施；利用内源性Hcy拮抗剂、阿托伐他汀、异黄酮防治HHcy也已取得初步成效；中药和基因治疗方法逐渐被应用。但对于HHcy的更有效治疗及其机制仍需要深入的实验室研究成果提供支持，传统药的联合治疗和个性化治疗及新药的积极开发将成为重点，针对HHcy的多重发病环节进行多靶点的干预研究也将会广泛深入开展，最终提高对HHcy引起疾病的防治水平。


参考文献（略）