[转帖]确定肝移植指征时要求考虑的若干问题

00700

确定肝移植指征时要求考虑的若干问题 　　肝移植的指征只是相对的，而且仍在不断修正。例如在欧美近年恶性肿瘤在移植病人所占 的比例已在明显的不断地下降，但随着抗肿瘤治疗效果的改善，有可能再度上升。以下讨论在 肝移植中存在的某些问题:

　　1．病毒肝炎肝硬化:

　　对乙型肝炎后肝硬化行肝移植历来有意见分歧。有人认为移植后短期内乙型肝炎极易复发(可达80％)，但也有成功报告，如UCLA报告15例乙型肝炎做肝移植，观察4年以上，仅l例复发。目前认为乙型肝炎后肝硬化的病人，如果术前HBsAb阳性伴有乙型肝炎病毒复制（HBeAg阳性或HBV-DNA阳性），1年内乙型肝炎复发率可高达80%-90%，不宜行肝移植术；如果术前HBsAg阳性而病毒没有复制，其术后1年内复发率为40%-50%。由于使用免疫抑制剂，肝移植术后乙型肝炎复发的预后很差，HBV清除不彻底，导致慢性活动性肝脏炎症，并可在短期（一般在2-3年）内再次形成肝硬化，且急性重症肝炎的发生率也很高，再次移植的效果很差，因此有效地预防乙型肝炎的复发是此类病人术后存活的关键。目前，虽然还没有十分有效的药物可以预防乙型肝炎的复发，但也有一些药物表现出一定的疗效，如乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）在术中、术后作预防注射，有良好效果，特别是长期应用者。使用拉咪呋啶预防和治疗移植后HBV再感染是有肯定效果的：绝大多数患者都能很好耐受，如与乙肝免疫球蛋白(HBIg)联用能提高预防效果，能预防和控制移植后HBV再感染所致的肝脏炎症，部分患者能在机体免疫协同作用下彻底清除HBV。

　　2．酒精性肝硬化:

　　因为大量、长期饮酒而致的肝硬化是否列肝移植的指征，单从社会学角度而言，西方国家争议很大。只要术后戒酒，这类肝移植术后结果非常好，(即使是有过静脉曲张或出血的病史)，因此应列为手术适应症。

　　3．肝癌:

　　原发性肝癌的病人肝移植后，在免疫抑制状态下，癌肿会很快容易复发。然而在因恶性肿瘤作肝移植的病人中，长期存活的病例也确实存在。某些类别的肿瘤移植后存活结果比较好，例如肝脏纤维软骨瘤 (fibrolamellar hepatoma) 和某些肉瘤，如血管内皮肉瘤等。手术中意外发现的肝细胞癌和胚胎细胞瘤等，移植后的远期效果也较好。原发性肝脏恶性肿瘤的病人移植术后近期效果可能会非常好，但远期效果差。 癌肿常可在肺、骨或肝复发。欧洲肝癌病人肝移植2年存活率为31％，匹兹堡也近似。

　　胆管癌病人肝移植后远期结果非常差，即使是在隐性或没有结节性病变的病人。因此，这类病人几乎可列为肝移植的禁忌症。继发性肝癌病人的移植远期结果也不佳，目前多不作为适应症。非常有趣的是，少数胃癌和glucoconoma肝转移的病人，肝移植后的生存结果非常好。

　　开展肝移植的早期，肝癌作为适应症是必要的。在探索出较好的术后化疗方案后，术后生存率可能提高。肝癌病人如果采用肝移植来治疗，移植术后因其对化疗药物的耐受发生改变，治疗计划应重新修定。

　　4．暴发性肝衰竭( 肝坏死 ):

　　目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。换言之,肝移植将成为目前唯一有效地抢救这类病人的手段。单纯从存活率的计算结果来看，暴发性肝坏死的病人不如选择性病人高。因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得已要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复，而且不会发展为慢性活动性肝炎。非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40％，（近年明显提高）。进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。

[此贴子已经被作者于2004-4-14 11:01:59编辑过]