[转帖]心室辅助装置的应用(三)

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五、VAD的适应征和禁忌症
1、适应症　　①已准备接受心脏移植的患者在等待期间病情恶化，而供体短缺，无合适足够的供体可选择;②终末期心衰患者合并感染或多脏器衰竭，难以承受心脏移植手术及术后的抗免疫治疗;③心脏手术后引起的严重低心排，体外长时间辅助后，即使使用大量药物，甚至主动脉内球囊反搏，但心功能仍不能维持生命所必须的循环 ;④终末期心衰患者，年龄 >65岁，不适合行心脏移植手术.⑤某些心肌炎合并终末期心衰，可临时使用VAD，待心肌炎痊愈即心脏大小恢复正常、心功能改善后拆除。根据我们的经验，具备下列条件者宜行左心辅助循环：(1)手术无误，无瓣周漏、人工瓣膜故障或畸形矫治不全等；(2)动脉收缩压 ( SBP) <90mm Hg( 1k Pa=7. 5mm Hg) ，左心房压 ( LAP) >25mm Hg;( 3)心脏饱满但收缩乏力 ;(4)大剂量血管活性药物不能维持正常血流动力学。虽然监测心脏指数 ( CI)和肺动脉楔压(PAWP)是决定是否进行左心转流的重要指标，从血流动力学指标看 ， 在主动脉内球囊反搏下心输出量指数<2.0 ，肺毛细血管楔压(PCWP) >
2. 67 kPa (20 mmHg) ， 动脉收缩压< 10. 7 kPa(80 mmHg) 时即有左心辅助循环指征。但由于需要 Swan- Ganz漂浮导管及专用仪器，鉴于国情不可能每例手术都使用。而 LAP是一个可靠而直接反映左心功能的指标，其监测经济、方便。我们对心瓣膜置换术患者及其他重症心脏病患者，术后常规监测LAP，作为术后低心排血量患者是否进行左心转流辅助的重要指标。
　　2、禁忌证
　　包括多器官衰竭， 感染性休克、不可逆脑损伤、恶液质等。
　　六、VAD过程中常见并发症及其防治
　　人工心脏植入术后最常见的并发症包括出血、右心衰竭、神经系统并发症、感染及肝肾功能衰竭等。出血是最常见的并发症。具体防治如下：
　　1、出血 出血是VAD植入术后常见并发症之一，文献报道发生率约为 20%～45%
。包括早期引流较多和术后连接管道松脱所致出血。术中止血确切是防止术后早期出血的重要手段 ;抑肽酶应用及适度地中和肝素可以减少出血 ;术后 24ｈ内出血多时可不用肝素 ;必要时可应用新鲜冰冻血浆及血小板。管道接口不牢所致出血比较凶险，重要的在于预防。有经验标准是每2ｈ检查一次血泵接口有无渗血，病人活动或腹压增高时应特别注意，发现问题及时纠正。　　2、抗凝　术后8ｈ内可不抗凝。8～16ｈ如有出血，仍不需抗凝;无出血可开始以肝素400ｕ/(ｋｇ·ｄ)静脉连续输注，维持PT60～80ｓｅｃ， ACT140～160ｓｅｃ。2～4ｄ继续肝素抗凝。第4ｄ起口服华法林，维持PTＴ30～50ｓｅｃ， PT18～22ｓｅｃ，INR2.0～3.0。当血小板>10×104/Ｌ时加用阿斯匹林(50ｍｇ，Bid， PO)和潘生丁(25ｍｇ， Tid PO)。每天两次监测PT和ACT，由专人负责，保证结果可靠性。我们应用四联抗凝可以减少单一用药的副作用，避免某一种药物的过量和体内蓄积，安全有效。
　　3、血栓防治　血栓形成不仅是因为抗凝不当的缘故，也与非生理性的管道系统和接头有关。预防的方法除严格的PT和ACT监测外，我们每两小时观察血泵中血栓易形成的部位，如人工心脏瓣膜的周围和接头处，血室的边缘处，并做详细记录。
　　4、右心衰竭 右心衰是VAD术后较严重的并发症，发生率约 11%～20% ，尤其在急诊手术时更易发生，处理不当将明显影响病人的恢复。临床表现为左房压正常而中心静脉压升高、外周循环不良、尿少及血压不平稳。经食管超声可帮助诊断。治疗包括补充容量、正性肌力药及前列腺素的应用等，若效果不佳，可尽早植入RVAD。转流时保温也十分重要，过低还易诱发心室颤动，可采用热水毯保温，维持体温在 34℃以上。
　　5、神经系统并发症的发生率约 9%～ 47% 。预防的措施关键在于尽早安装VAD ，减少低血压期 ;术后应高度重视抗凝治疗。但并不是所有病人的症状均与设备有关，高龄病人、左心功能不全病及房颤病人均可出现栓塞症状。因而，我们体会到对VAD病人一方面要严格术后抗凝，及时监测凝血指标，调整药物剂量，另一方面，要严密观察血泵内是否有血栓形成。一旦发现血泵内明显的血栓形成，及时更换血泵可避免神经系统并发症发生。
　　6、感染人工心脏安置术后患者容易发生感染，主要是由于异体组织的持续存在及患者机体虚弱，抗感染能力下降，因此围手术期处理非常重要，尤其是呼吸道护理，术后应鼓励患者咳痰， 尽早下床活动，保证热量供应，早期使用强效、广谱抗菌素预防感染，绝对不能等到发生感染时再加用强效抗菌素。一旦发生全身感染，VAD 将作为异物成为感染无法根治的根源， 最终导致VAD 的失败。