[转帖]心室辅助装置的应用(四)

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七、VAD在心脏移植中的价值
心脏移植是终末期心脏病人唯一有效的治疗方法，但由于供体的缺乏，不少病人在等待期间死亡。VAD最初就是作为向心脏移植过渡的手段在临床上应用的，现在它的这一作用已得到公认。柏林德国心脏中心的心脏移植登记病人中，每年约有1/3死于等待期间心功能恶化，近年由于VAD性能及生物相容性的完善，操作的简化，长期循环支持的安全性，使它的应用日益增多，在他们所做的1047例心脏移植中，有215例是通过VAD作为过渡的，其中1例病人在携带装置795天后，成功地接受了心脏移植，成为目前世界上心室辅助时间最长的病例。从而认为，VAD不仅为病人等待供心赢得了时间，改善了终末期心衰病人的全身循环，而且还使因心功能不全造成的多器官衰竭得到改善，明显提高了生活质量及心脏移植手术的安全性。随着心脏移植需求量和供体数量之间的差距日益加大，永久性LVAD 的研制势在必行。关键在于提高机械可靠性，减少长期应用的并发症。新型搏动泵内表面的特殊覆盖层使之与血液接触时形成"假性内膜"，有效阻止血小板粘附聚集和纤维蛋白沉积。经皮能量传递系统实现了无绳完全植入式左心辅助循环，进一步减少感染等并发症。患者在接受左心辅助循环病情稳定后需要自由活动，因此实现LVAD 外围设备微型化或可携式成为近年LVAD 尤其是搏动泵的研究热点。左心辅助循环应用于院外等待心脏移植患者的时代已到来。另外，血囊充盈-射血自主调节系统得到发展，这样耗氧增加血流加快时血囊舒缩频率也增高，提高了左心辅助循环对不同耗氧状态的适应性，使患者能适应一般社会活动。
　　八、VAD的一些临床应用体会
有学者把成功运用VAD归为一下4个要素：应用时机和病人的选择、装置的选择及其表现、操作医生对VAD理论的理解和对临床临床情况的判断力、VAD并发症的防治。多数学者建议一旦建立VAD至少维持8～24h，以求心肌充分恢复，更有报道坚持48h内不应考虑停止辅助。还有学者建议将VAD与IABP联用，虽后者对严重的低心排无用，但是它能降低左心室后负荷，又使血流呈搏动性，改善毛细血管床的灌注，尤其是当辅助流量较小时，辅助泵主要对下半身供血，IABP的存在使得心、脑得到充分的供氧。
对于急诊抢救如急性心梗的患者，除非左心辅助时不能维持满意的流量，术中应尽量避免同时行RVAD ，右心室功能可用少到中量的正性肌力药支持急性心肌梗死时，可选择的治疗方法包括药物治疗、溶栓治疗、IABP 支持、PTCA 及CABG。控制左心辅助循环转流比可能预防右心衰竭。当然严重右心衰竭(右心室射血分数< 15%) 需要右心辅助循环，但双心辅助循环并发症明显增多。尽管如此，约有3%～7%的病人仍然出现心源性休克，其死亡率高达60%～100%。适时地应用LVAD 可以使病人的血流动力学早期恢复稳定，避免恶性心律失常和心源性休克的发生，并明显的改善心功能。因此，对于急性心肌梗死和心肌炎，当应用大量的正性肌力药和IABP 仍不能维持循环时，争取在多器官功能衰竭发生之前应用VAD。
　　九、 结束语
大量的试验研究证实了VAD 的安全性和有效性。目前VAD 已进入临床应用，它既可作为心脏移植的过渡又可用于心衰患者的辅助循环以利于自体心脏恢复功能。VAD 的应用将为各种原因引起的顽固性心衰的患者治疗开辟新的途径。