器官移植的他国镜鉴

天若有情

  　　英美与西班牙等，分别以“知情同意”“推定同意”为原则，依法鼓励器官捐献。伊朗建立有偿器官移植制度后，早在1999年，已成为世界上唯一消灭了肾脏移植等待名单的国家。

　　未满两个月的婴儿心力衰竭去世后肾脏被迅速移植。不久，一名肾功能衰竭患者脱离了死亡线。

　　10个机场12架次航班、39名器官捐献者、42家医院，为器官移植手术，3天忙碌不停。

　　一名年轻人捐出器官后，获得了政府提供的1200美元补偿、一年健康保险，还收到了接受者一大笔现金。

　　这是国外器官移植的三个镜头，也是“知情同意”捐献、“推定同意”捐献、有条件捐赠补偿三种不同器官捐献制度的真实写照。

　　依法鼓励器官捐献

　　2013年10月，对英国西约克郡年仅22岁的医疗助理萨米拉·考斯来说，是非常幸运的。此前，她被诊断患有肾功能衰竭已在死亡线挣扎了些许日子。这个月初，她被医生告知，与之匹配的肾脏已经找到。

　　此次由利兹大学医院移植外科医生艾哈迈德主刀的手术持续了7个小时，进展顺利。手术结束后，考斯得知肾脏捐献者是一名只有五周大的幼儿。

　　考斯是幸运的。她的幸运是一种机缘，也得益于英国不断健全的器官捐献制度。早在1952年，英国就已颁布了与人体器官移植有关的《角膜移植法》。

　　此后，英国政府又陆续颁布了《人体组织法》《人体器官移植法》《人体组织法案》。但人们生活水平的提高使医疗对人体器官需求不断提升。1988年至1996年，英国利物浦奥尔德·海伊儿童医院，发生了数起未经家属同意甚至知晓，而擅自切除夭折婴儿器官的丑闻。

　　丑闻发生后，英国政府改变了过去捐赠器官登记工作由交通管理部门负责进行的做法（司机在申领驾驶执照时，会被问到是否愿意在去世后捐赠器官，如果愿意可在申请表上打钩）。1999年，英国政府将捐赠器官登记工作交给国民健康体系的血液和器官移植部门负责。

　　2006年9月1日，英国政府开始实施新《人体组织法》。该法取消了家属阻止从死者身上移走器官作移植以及研究之用的权利。同年，英国成立了器官捐献工作组，从医疗实践、法律政策、伦理道德、文化等方面对英国器官捐献工作进行全面评估。

　　这一系列措施实施后，英国器官捐献数量一度快速增长。据英国官方统计，2007年至2014年，仅去世后捐献器官的苏格兰人就翻了一番。英国每4个人中，就有1个人愿意捐献自己的器官。

　　中国法医学会医疗损害鉴定专业委员会主任委员、中国卫生法学会理事刘鑫认为，英国“知情同意”器官捐献制度的成功，与“英国居民素质的提高、立法的完善有关”，也影响了丹麦、德国、爱尔兰、荷兰、美国、韩国等。

　　清华大学法学院卫生法学博士研究生、海南医学院人文社会科学部副教授苏玉菊表示，英国不断强化器官捐献知识宣传普及、依法保障器官捐献、及时评估器官捐献工作并适时提出改进方案等有效促进了现代器官捐献制度的形成。

　　不反对就代表同意捐

　　2011年12月23日至25日，是西班牙器官移植地区协调员雷内多人生中最难忘的72小时。在这72小时里，他成功协调39名器官捐献者、42家医院、10个机场的12架次航班，完成了一场名副其实的“爱心接力”，创造了西班牙器官移植手术的奇迹——72小时完成94例器官移植手术。

　　与英美等国家不同，西班牙、比利时、芬兰等国，在器官捐献方面实行“你必须明确‘选择退出’，否则就等于你同意死后捐献器官。”

  苏玉菊称，这在法理上叫作“推定同意原则”，即除非患者特意申请死后不捐献器官，一般患者在被诊断死亡后，其器官自然成为供体。

　　1979年西班牙通过《器官移植法》确定了器官捐献的“选择退出”原则。依据该原则，如果死者生前表示愿意捐献器官，那么死后家人的反对会被视为无效。“但在实际操作中，医疗机构通常会与死者家属充分沟通，以获得理解与支持。”

　　该法案一度曾使西班牙器官捐献数量稳定提高，但后期因技术和管理等限制，其器官移植事业再次停滞不前。为解决该问题，1989年，西班牙卫生和社会事务部成立国家器官移植中心，建立了全国范围内的标准器官捐献制度。

　　该中心负责统筹西班牙全国器官的获取和分配，制定全国范围内的器官捐献制度和审核标准，并以医院为单位建立了标准化的器官捐献协调小组（独立于器官移植团队）。

　　器官捐献协调小组工作人员，一般来自重症加强护理病房的医生或护士，并在各自单位均具有良好的声誉，且愿意从事这一工作。按照规定，他们既要对捐献者进行评估，看其是否符合捐献标准，确定其家属同意进行器官捐献，还要承担宣传器官捐献、协调医疗关系等。

　　同时，西班牙政府积极宣传器官捐献知识，连续12年坚持不懈地开展一项名为“12个月，12个理由”的器官捐献宣传活动，让民众更深入地了解器官捐献对救助病患的重要性。

　　这些措施实施后，西班牙器官捐献率从百万人仅有14例捐赠，一跃达到百万人35例。据统计，仅2011年，就有4218例器官移植手术成功完成，445名患者通过器官移植得到了救治。

　　苏玉菊认为，“选择退出”器官捐献制度，尽管赋予了公民权利，但公民若想保持遗体的完整性，就必须在生前作出拒绝捐献表示。它更注重社会利益，但也加重了公民的义务负担。

　　在苏玉菊看来，该制度的推行须有适宜的文化传统、民族习惯。较高的经济发展水平和“利他”的社会道德伦理观念及相应的配套制度作为支撑。

　　刘鑫对此持相同观点。他认为，“推定同意原则”须有更完善的立法与民意基础，且在人口较少的“小国家阻力会更小一些，在人口较多的大国推行则有难度”。

　　异样“人体器官市场”

　　在器官移植领域，世界各国的共识是“严禁人体器官买卖”，鼓励“自愿”“无偿”捐献增加供体成为重要的原则，但也不乏“敢吃螃蟹的另类”。

　　阿拉伯世界有一个异样“人体器官市场”。1988年，伊朗建立了有偿器官移植制度，成为世界上唯一实行“政府主导下的器官捐赠补偿机制”的国家。

　　此后，伊朗肾脏移植数量大幅增加，到1999年，伊朗已成为世界上唯一消灭了肾脏移植等待名单的国家。以至于美国医疗政策专家也认为，美国需要向伊朗学习。

　　但伊朗的人体器官移植系统“市场”与经济学家设想的完全自由市场不同。它在很多方面受到严格管制，使得当事人之间基本没有讨价还价的余地。

　　伊朗的所有肾脏移植手术均由各大学附属医院进行，其他医院不得从事。如果有人自愿捐献肾脏，他必须首先接受由肾病专家和移植专家组成的小组进行评估。

　　在伊朗，通常患者需要先确认能否在与其有血缘关系的亲属中找到肾脏。如果患者无法从亲属处获得肾脏，则由“透析与移植患者联合会”（英文简称“DATPA”）寻找合适供体。

　　DATPA由肾病患者自愿加入组成，对患者和捐献者配型不收取费用。捐献者也必须自愿与DATPA进行联系。例如：一名在有死者器官移植项目的西拉大学医院就诊的肾脏疾病患者，当他等不及尸体肾源时，可以去首都德黑兰找供体，位于该市中心的肾脏病患关怀慈善协会周边区域，卖肾广告多如牛毛。

　　移植手术后，器官捐献者通常会获得政府提供的1200美元补偿、一年左右的健康保险及接受者支付的一笔金钱（补偿由DATPA事先安排）。如果接受者比较贫穷，伊朗的特定慈善组织将给予捐献者2300美元至4500美元补偿。

　　值得注意的是，伊朗不允许外国人加入其器官移植体系，不论是捐献者，还是接受者。在器官移植手术中，伊朗政府承担了透析、征集、移植手术、术后抗排异药物和术后康复的所有费用。其卫生部门设有器官移植协会，监督该制度的伦理道德事务。

　　伊朗的做法，曾在全球引发了有关器官“无偿捐献”“利他捐献”与“有偿交易”的激烈争论。但该制度不仅让伊朗没有了肾移植等候名单，还使超过50%的末期肾脏疾病患者因器官移植而重获新生。

　　据一项随机调查，这种“政府主导下的器官捐赠补偿机制”也没有在伊朗出现明显不公平。在器官接受者中，有50%是穷人，36%是中产阶层，13%为富豪。

　　苏玉菊认为，该制度成功的关键有三点，一是免费中介DATPA将患者与捐献者进行了分隔；二是为了降低穷人移植器官的门槛，移植团队均由隶属于大学附属医院担当，所有费用由政府承担；三是在伊朗器官移植协会监督下，DATPA协调接受者支付给捐献者的补偿费，不允许双方私下商定。

　　从捐献到有条件捐赠补偿，刘鑫认为，英美、西班牙等通过不断修法完成了制度完善，伊朗通过第三方监管强化了管理，其实施的关键在于法治化及第三方监管，伊朗的实践从侧面肯定了人体器官是有价的。