激素性股骨头坏死的防治新主张

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激素性股骨头坏死的防治新主张

2017-11-22 赵德伟 中华医学网

我国大约有800万人患非创伤性股骨头坏死，激素性股骨头坏死患者超过50%。寻找预防激素性股骨头坏死的途径，是骨科医师和内科医师共同的挑战。预防激素性股骨头坏死的发生应从疾病的发生机制和干预时间来综合考虑。

干预时间

对于激素性股骨头坏死的治疗，国内外各协会颁布的诊疗指南提出对大计量或者长期应用糖皮质激素的患者视为高危人群，建议每6个月行双髋关节MRI检查，早诊断、早治疗是激素性股骨头坏死的诊治原则。然而，有学者发现血管炎症和高凝状态在应用激素后3周内最为严重，提示在应用激素的3周之内甚至在应用激素的同时就给予抗凝、改善微循环等药物，可能会有效降低激素性股骨头坏死的发生率。显然，对于激素性股骨头坏死的治疗时间，现有的国内外诊疗指南给出的答案是延后的。

早期干预治疗

在使用激素类药物的前3周时间内，激素引起血管内凝血机制紊乱，导致血液高凝状态，同时血管舒张功能下降和高脂血症也导致微血管血栓形成，从而激活股骨头坏死的发病机制。因此建议，在使用激素类药物治疗内科疾病过程中，可以加用抗凝药物(阻止纤维蛋白形成药物或抗血小板类药物)，拮抗激素的诱导，从而预防股骨头内微小静脉内凝血，避免静脉淤滞的发生；同时应用扩血管药物，如前列地尔、丹参、银杏等，也有助于预防股骨头内微小血管内的血栓形成。

早期诊断与治疗

股骨头坏死的早期诊断和治疗尤为重要，不仅能保留患者的髋关节功能，也能减缓甚至避免进行关节置换。影像学检查在早期诊断过程中具有不可替代的直观性和灵敏性，早期诊断的金标准是MRI，能对早期股骨头坏死的病灶范围、部位和程度提供直观的依据。同是可利用DSA造影技术对股骨头内的血供进行直接观察，明确早期股骨头坏死的类型，指导治疗。根据DSA造影显影时间的差异，可将股骨头坏死分为静脉瘀滞期、动脉缺血期及动脉闭塞期。静脉瘀滞是股骨头缺血性坏死最先出现的病理改变，为股骨头坏死早期，这一期的股骨头尚未出现塌陷，MRI检查发现在T1加权像上关节囊内开始出现少量积液，并且在股骨头内出现骨髓水肿的信号表现。针对这一期的治疗，主要是通过髓芯减压，降低股骨头内的髓内压，疏通瘀滞的静脉，增加股骨头血流，防止缺血进一步加重，临床效果显著，被广泛认可。

随着随访时间的延长，部分患者在髓芯减压术后，股骨头内存在减压空洞，后期存在加重股骨头塌陷的风险。部分学者利用干细胞优良的成骨性能，与髓芯减压技术相结合，提高手术效果，Zhao等[29]的研究应用髓芯减压及干细胞移植联合治疗早期股骨头缺血性坏死取得了良好的临床效果，其研究表明，术前两周从患者髂前上棘内抽取骨髓，然后进行体外分离、培养、扩增干细胞，两周后将培养好的干细胞回植入血肿机化的减压通道内，由于有机化的血肿存在，植入的干细胞很难流失，植入的干细胞浓度较高，通过临床随访取得了显著的临床效果。

本文来源：选自《中华医学杂志》 2017,97(41) : 3201-3203.