中西医结合疗法在肾移植术后并发结核病中的应用

大光

　　由于肾移植术后患者需长期、大量服用免疫抑制剂，属于继发性免疫缺陷人群，对各种病原体的易感性增高，较普通人更容易获得结核感染。肾移植术后患者结核感染早期的临床表现往往不典型，因治疗过程中还需关注移植肾功能等，给临床上诊治带来极大的挑战。本文是河南中医药大学第一附属医院泌尿外科肾移植科2005～2006年、2015～2016年收治的16例肾移植术后并发结核病患者的回顾性归纳分析资料。


　　一、一般资料


　　16例肾移植术后并发结核病患者，男性10例，女性6例，年龄25～54岁，平均44.6岁。
　　14例术前无明确的结核感染史，1例患者15年前患肺结核、自述抗痨6个月治愈，l例术前胸部CT报告示陈旧性肺结核。
　　患者均为尸体供肾肾移植，均是初次接受肾移植患者。供、受者ABO血型符合输血原则，受者淋巴细胞毒交叉配合试验（CDC）为阴性（＜5%），群体反应性抗体（PRA）亦为阴性（＜10%）。诱导抗体应用中CD25抗体占6例，抗胸腺细胞球蛋白（ATG）占8例，未使用占2例。
　　术后维持免疫抑制方案采用吗替麦考酚酯（MMF）/硫唑嘌呤（Aza）+他克莫司（Tac）/环孢素（CsA）+皮质激素。


　　二、临床诊断


　　16例肾移植术后并发结核病患者，明确结核部位的15例，包括肺结核9例，结核性胸膜炎3例，淋巴结核2例，膀胱结核1例；未明确部位1例。
　　发病时期：术后8个月1例，术后10个月1例，术后12个月4例，术后13个月3例，术后14个月4例，术后15个月2例，术后18个月1例。
　　临床表现：不明原因发热（16/16）、乏力（14/16）、食欲缺乏（13/16）、咳嗽咳痰（11/16）、胸闷（8/16）、尿路刺激症（1/16）。
　　9例肺结核患者CT检查均显示两肺出现不同程度阴影，其中3例呈粟粒样改变，1例存在空洞改变，行支气管肺泡灌洗液找抗酸杆菌聚合酶链反应检测结核杆菌DNA阳性5例，晨痰涂片找抗酸杆菌阳性1例，CT引导下穿刺活检肺内病灶病理提示干酪样坏死3例；胸水查结核杆菌阳性诊断结核性胸膜炎3例；取硕骨上和颈部淋巴结活检病理提示干酪样坏死改变诊断淋巴结核2例；因发热伴尿频、尿急和尿痛行膀胱镜检见膀胱弥漫性炎症改变取三角区和膀胱左右壁共3处活检，病理提示结核性肉芽肿诊断膀胱结核1例；T-SPOT试验阳性，排除其它非结核性疾病所致发热后给予诊断性抗痨治疗有效做出诊断无明确部位结核1例。


　　三、治疗方案


　　结核治疗方案参考中华医学会结核病学相关肺结核诊断和治疗指南，包括治疗期和维持期两个阶段，治疗期2个月采用三联治疗方案：利福平（RFP，0.45g/d）+异烟肼（INH，0.3g/d）+吡嗪酰胺（PZA，1.5g/d）或乙胺丁醇（EMB，0.75g/d）抗结核治疗；维持期4月采用二联治疗方案：利福平（RFP，0.45g/d）+异烟肼（INH，0.3g/d）。
　　鉴于抗痨药物尤其是利福平可以增加肝脏P450酶活性的作用，肾移植术后患者他克莫司浓度均出现不同程度的下降，最多可以下降1/2强，故化疗期间我们予以服用五酯胶囊提高他克莫司浓度在安全有效范围，预防急性排斥反应的发生，并减少了增加他克莫司剂量所致的肝肾毒副作用，同时予以积雪草制剂延缓移植肾慢性病变进展。
　　化疗治疗期每周复查血、尿常规，肝肾功能，CNI类浓度，移植肾彩超，肺结核患者每月复查肺部CT；维持期每2周复查血、尿常规，肝肾功能，CNI类浓度，移植肾彩超，肺结核患者每2月复查肺部CT，及时处理相关的并发症及合理调整免疫抑制剂方案。每次复查均反复叮嘱患者不间断地实施规范化疗，减少耐药性的产生。根据复查情况必要时延长维持期3～6月。
　　治愈标准：经治疗后患者体温恢复正常，其他临床症状和体征消失，查相应体液结核菌阴性，影像学检查显示结核病灶消失或钙化，停药后随访4周以上无复发。


　　四、结果


　　上述患者经6～12月正规抗痨治疗均存活好转，未出现死亡病例，未出现排斥反应，移植肾功能无明显影响，随访1年以上未复发。


　　五、讨论


　　肾移植术后长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂，患者免疫力处于低下状态，其结核感染率高于正常人群，文献报道达1.7%～22%。肾移植术后12～15月是结核病的高发期。本中心结论与此基本一致。
　　结核感染可以累及身体的多个脏器，但通常最多见于肺部感染。肾移植术后肺结核患者结核菌素试验、抗结核抗体、晨痰中找抗酸杆菌等常规手段检出率极低，一般需3次以上送检，必要时建议行支气管肺泡灌洗液找抗酸杆菌聚合酶链反应检测结核杆菌DNA或CT引导下穿刺活检肺内病灶等作为肾移植术后怀疑肺结核诊断和鉴别诊断的重要方法。对于肺结核外的结核病一般靠病理活检或诊断性治疗协助诊断。
　　在抗痨期间我们应用中成药五酯胶囊和积雪草制剂，取得了良好的疗效。
　　五酯胶囊的主要成分由木兰科植物五味子果实中提取的木脂素衍生物合成。五酯胶囊可抑制肝脏P450酶活性，使得他克莫司代谢变慢，利于体内蓄积，因而增加血药浓度。我们的运用经验发现五酯胶囊在降低他克莫司肝功能损害的同时，防止肾移植后的排斥反应。
　　积雪草为多年生伞形科草本植物，无毒，性寒，味辛、苦，具有活血疗疮、解毒消肿、清热利湿的功效。现代药理研究发现积雪草有抗氧化、抗炎作用，通过降低转酰胺酶的活性，减少胶原和酸性黏多糖含量，抑制细胞外基质和纤维成分的过度增生，并具有调节微循环、增加毛细血管通透性、改善结缔组织血管壁功能等功效。我院肾病诊治中心研究证实了单方积雪草制剂能够降低单侧输尿管梗阻大鼠肾组织中结缔组织生长因子的表达，可以延缓细胞外基质聚积从而起到抗肾脏间质纤维化的作用。慢性肾脏疾病进展至后期的组织学主要表现为肾小管间质的纤维化，其是决定慢性肾功能不全进程的关键因素，其以肾间质成纤维细胞增生及过量细胞外基质在肾间质积聚为特征。基于我院的基础研究将其应用于临床，发现使用积雪草制剂利于延缓移植肾慢性病变的进展。


　　六、小结


　　肾移植术后并发结核感染是一个棘手、重要的问题，其早期诊断困难，往往就诊时病情较重，因需保护移植肾功能，对治疗方案的个体化制定非常必要，同时患者良好的医从性也是决定治疗效果的主要因素。所以肾移植术后结核病的诊疗关键是早发现、早诊断、早治疗，同时预防排斥反应，减少相关并发症，保证用药安全性，减轻患者经济负担。


本文摘自《中西医结合疗法在肾移植术后并发结核病中的应用》，仅供学习交流，完整准确，内容请查阅原文。
原文作者：崔勇，王光策，陈铸，王锁冈，何伟，迟凯凯，卢鹏
作者单位：河南中医药大学第一附属医院泌尿外科肾移植科
原文来源：《河南大学学报（医学版）》 2017年第36卷第3期