短程胰岛素强化治疗可诱导“无药缓解期”！

大光

《中国器官移植术后糖尿病诊疗指南（2016版）》（链接：http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=72746）
《中国移植后糖尿病诊疗技术规范（2019版）》（链接：http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=85719）
均指出移植后糖尿病的整体治疗策略是：
　　既往指南推荐按“生活方式改变→口服降糖药→胰岛素治疗”的“阶梯化”策略治疗NODAT。近年来随着对β细胞功能衰竭在发病中作用的进一步认识，以及早期胰岛功能保护治疗理念的形成，这一治疗策略已经过时，不建议采用。移植器官长期存活是移植术后的核心治疗目标，不可避免要长期使用糖皮质激素和抗排斥药物以防治急性排斥反应，而胰岛素是这种临床状态下唯一迅速、安全、有效的降糖药物。目前常用的方案是在密切监测的基础上，积极使用胰岛素泵中长效基础胰岛素＋短效胰岛素应对术后早期高血糖；稳定后逐步转变成胰岛素、口服降糖药、生活方式改变的综合性治疗策略。保护胰岛素分泌功能是实施这一策略的关键考虑要素。

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短程胰岛素强化治疗可诱导“无药缓解期”！
讲授：中山一院内分泌科李延兵教授
文字整理：文慧

　　一、什么是胰岛素强化治疗？哪些人适用？

　　胰岛素强化治疗, 是指强化胰岛素的治疗，在较短的时间内把血糖控制在正常或接近正常范围内。
　　对于1型糖尿病，我们当然希望长期采用这种胰岛素强化治疗，把病人血糖控制到正常。对于2型糖尿病，我们也在某些病人使用胰岛素强化治疗。
　　比如这些病人是新诊断的，但是，他的血糖又非常高，糖化血红蛋白大于9%，或者是他的空腹血糖大于11.1mmol/l。这种病人，我们就会采用一个短程的胰岛素强化治疗。
　　还有一些病人,已经用口服药了，用了2－3种药，血糖还是控制不下来，特别是糖化血红蛋白超过了9%，这个时候也可以进行短程胰岛素强化治疗。

　　二、为什么有些新诊断的2型糖尿病患者也要使用胰岛素强化治疗？经过这种短程胰岛素强化治疗，我们可以达到什么样的效果呢？

　　这些新诊断的患者，一方面血糖比较高，如果我们用口服药，即便是用两三种，可能也不能够把血糖完全的回归到正常。而我们用这种方法，任何程度的高血糖都可以把它控制下来。把血糖降下来以后，高糖毒性对胰岛功能的损伤就会去除掉，胰岛功能就会有很大程度的恢复。
　　另外一个方面，我们用胰岛素治疗期间，自身的胰岛还可以通过休整来恢复。当然，胰岛素治疗还有抗炎、抗氧化应激作用。综合的收益使得这些病人的β细胞获得非常高程度的恢复。
　　在这种短程胰岛素强化治疗以后，有相当多的病人，百分之七八十的病人在停用以后，可以获得缓解。
　　缓解是什么呢？就是可以不用药，单纯饮食控制和运动就能够把血糖控制到正常。大概70-80%的人会出现这种效果，接近60%的人一年可以不用药能够维持血糖控制。最长（案例），一个疗程的胰岛素治疗可以达到14年的缓解时间。
　　这无疑对病人的临床治疗也好，信心也好，都会是一个非常大的帮助。
　　所以说，胰岛素强化治疗，主要是能够缓解这些新诊断的病人的病情，能够把他诱导到糖尿病前期的状态，我们的病人的控制就会回归到比较简单容易的方法了。
　　那么，我们刚才说，大部分病人有效缓解,那没缓解的病人会怎么样呢?
　　没缓解的病人也可以回归到一个比较简单的治疗。比如，经过短程强化治疗后，他可能只需要转为一两种药就能够控制，而且相对来讲血糖控制也比较容易。为什么呢？因为他的胰岛功能得到了比较大程度的恢复。

　　三、胰岛素强化治疗要多长时间？

　　胰岛素短程强化治疗，我们通常总需要的时间是2到3周。
　　我们事先设定一个血糖控制目标。如果是对一个新诊断的病人，一般血糖控制目标空腹血糖是不超过6mmol/l，饭后血糖不超过8mmo/l。
　　但是，在我们做了18年的临床观察下，发现他的血糖如果控制得更严格一点，比如，空腹血糖在5.6mmol/l以下，饭后血糖在7.6mmol/l以下，就是说比指南规定的还要低，低0.4mmol/l，会有更多的病人进入到缓解期，不用口服药。
　　目前，以我们的经验，有一系列成熟的胰岛素强化治疗的方式和方案。一般空腹血糖的达标时间平均是1天；餐后两小时的血糖达标时间平均是2.5天，那就是说，小于3天内我就可以把他的糖控制达到目标了。
　　控制以后，我们可能还需要一个维持期，大概是1－2周，不同的病人有不同的需要。维持以后，胰岛素剂量就可以大幅地减少，用够了时间就可以停用了。

　　四、胰岛素强化治疗有哪些常用方案？

　　一般对住院的病人,我们推荐“基础－餐时”的方法。这种的方法有两种，一个是胰岛素泵，一个是多针注射，多针注射我们又叫“三短一长”。
　　胰岛素泵是既快又准。我刚才说的这种达标时间就是基于胰岛素泵的资料。因为它是最模拟生理的胰岛素作用模式，它把胰岛素的使用，部分分为“基础”。就是我们每小时以多少单位输注，就跟我们生理分泌的基础胰岛素是一样的；然后，在有进餐的时候，给一个追加大剂量，这种追加大剂量也模拟了我们进餐的时候体内胰岛素的迅速分泌。通过这种方法，我们可以达到一个更稳定更快的血糖控制。胰岛素泵还可以应对一些特别情况，比如，要是发现了用了胰岛素泵以后血糖某点高，可以马上给一个纠正大剂量把这血糖迅速控制下来。如果加餐，也可以临时追加一些剂量；或者要去运动，也可以把基础的胰岛素调低一点，预防运动状态下的低血糖。所以说，它是一个更加符合生理而且更灵活的一个调整方式。在临床短程胰岛素强化治疗里面，我个人认为应该是首先推荐的一个方法。
　　其次，是这种多针注射，三短一长。同样，长效胰岛素模拟了基础胰岛素的分泌，打一针，可以控制空腹和餐前的血糖。三餐前，再打一针，控制进餐的高血糖。也能够比较好地模拟胰岛素的作用模式，达到血糖控制的目标。
　　另外一种呢，是预混胰岛素类似物，一天三针，这种是一个比较简化的胰岛素强化治疗模式。因为预混胰岛素比例是固定的，所以我们通常用于这种门诊的病人。
　　一般住院的情况下，我们刚才前面所提到的强化治疗模式可能会更加灵活更加快速地控制，而预混比较简单，一天就用一种胰岛素，病人在门诊使用不容易出错，也能够相对比较好地去控制血糖。我们在临床上主要使用的是这三种治疗方案。

　　五、在胰岛素强化治疗期间，患者还需要注意些什么？在强化治疗期间，肯定需要病人密切配合，配合什么呢？

　　一个是饮食，另外就是运动。强化治疗的血糖控制目标非常严格，如果我们饮食还是不注意，或者我们不去运动，很难让病人在短期内血糖控制得那么好。目前来讲，任何一种方案，我们都需要我们饮食的管理和适当的运动，这样才能够把血糖管理好。
　　我们停止治疗以后，因为是单纯看饮食控制和运动的效果了，更加应该注意我们的饮食和运动。饮食控制是长期的。
　　运动呢，我们也主张能够保持长期的状态。我们一般提倡中等强度的运动，快步走、慢跑等，每周不短于150分钟，可以分散在一周内的几天内。
　　当然，还需要病人定期的监测。有些病人觉得控制了以后，血糖已经好了，也不管理了，那可能高血糖还会复发的。
　　所以，我们要进行监测，如果发现血糖增高的苗头，那又来进行强化的管理。这不一定说需要用药物或者是胰岛素治疗，加强生活方式干预，也可能达到目的。
　　总之，我们尽早地去发现一些异常并及时纠正，才能够达到长期血糖控制管理的效果。

摘自《70年70位名医｜李延兵：得了糖尿病就得一辈子吃药打针？短程胰岛素强化治疗可诱导“无药缓解期”！》（来源：【原创】中山一院  中一i健康  2019年10月23日）