一文读懂血肌酐：血肌酐升高是什么问题？怎样才能降肌酐？肌酐升高后能治愈吗？

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一文读懂血肌酐：血肌酐升高是什么问题？怎样才能降肌酐？肌酐升高后能治愈吗？
作者：天津市泰达医院  李青
来源：【原创】李青大夫 李青科普 2019年7月17日

　　临床上经常遇到这样的问题：体检发现血肌酐升高了，问血肌酐升高是什么意思？怎样降肌酐？能治愈吗？我这里一并做个解答。


　　一、血肌酐升高就意味着肾功能下降


　　肌酐是人体的代谢废物。确切的说，肌酐是肌肉的代谢产物，一般每20g肌肉可代谢产生1mg的肌酐。
　　血肌酐的正常值为：男54～106μmoI/L，女44～97μmol/L。请注意，这只是参考值，不同的检验机器有不同的标准值，是否正常一定参考化验单给出的标准值提示。
　　肌酐的来源：内源性肌酐来自于人体自身肌肉的新陈代谢，而外源性肌酐来自于肉类食物在体内的代谢。一般来说，人体自身肌肉的代谢是稳定的，如果饮食习惯变化不大，肉类食物的摄入量也稳定，那血肌酐的生成是比较恒定的。
　　肌酐的排泄：肾脏是肌酐的主要排泄器官，肌酐的分子量小，由肾小球滤过后经肾小管排出体外，肾小管基本上不会吸收，也不再分泌。
　　由于血肌酐每天产生的量是相对恒定的，排泄途径也是相对单一的，影响血肌酐水平的只有肾小球的滤过能力。所以说，血肌酐的多少就能基本反映肾小球滤过率，也就是通俗说的肾功能。
　　临床上用血肌酐值来评价肾功能。肾功能正常，肌酐的排泄不受影响，所以血肌酐是正常的；如果血肌酐升高，就意味着肾小球的滤过能力下降，也就是说，肾功能下降了。
　　血肌酐低于正常值，一般与素食有关，大多没有临床意义。
　　肌酐排泄到尿中后称尿肌酐，尿肌酐值就是肌酐在尿液中的浓度，一般没什么临床意义，非专业人士了解一下即可。


　　二、肾小球滤过率


　　抽血查血肌酐廉价又方便，所以通俗的说肾功能指的就是血肌酐。
　　但是，血肌酐的产生容易受年龄、性别、体形、身高、肌肉量以及膳食结构等诸多因素的影响，并不能真正反映肾功能水平。
　　比如说，一个老年人，肌肉萎缩，代谢减慢，饭量也下降，每天肌酐的产生量并不多，即使肾功能明显下降了，血肌酐值都不会太高。所以说，老年人血肌酐正常，并不等于肾功能正常；老年人血肌酐轻度升高，很可能肾功能已经很差。
　　而肾小球滤过率是评估肾功能的理想指标，这个比较专业，大家了解一下即可。
　　获得肾小球滤过率有两种方法：
　　1、计算法：根据血肌酐水平，结合患者的性别、年龄、体重等因素，来计算肾小球滤过率，称估算肾小球滤过率（eGFR）。电脑或者手机都有现成的计算公式，不用硬记，把指标直接录入就能得出结果。
　　2、机器测定：目前最常用的是用ECT做肾功能显像，一是准确，被视为判定肾功能的金标准；二是可以分别测定两个肾脏各自的肾功能。


　　三、血肌酐正常，不代表肾脏没有疾病


　　人体2个肾脏大约有200～240万个肾小球，正常情况下，只有一部分肾小球在工作，当遇到感染、劳累、中毒、药物等情况时，更多的肾小球也参与进来。
　　这如同征战世界杯的足球队，每个球队有23名参赛球员，但每场只有11个人上场踢球，其他队员作为后备或者替补。一般来说，因为外伤、犯规等减员几个人，是不会影响比赛的。
　　肾脏病也是如此。早期肾脏病，即使有几十万个肾小球被破坏，肾脏照样正常运转，肾功能也不会受影响，血肌酐是正常的。但是，当肾小球持续被破坏，受损数超过总数的一半时，肾功能才受影响，血肌酐才升高。
　　也就是说，血肌酐正常，不代表肾脏没有问题，而血肌酐升高，就意味着肾脏病较重。
　　一些患者认为只要血肌酐正常，肾脏就没有疾病，这其实是一个误区。


　　四、血肌酐升高，有慢性升高，也有急性升高


　　血肌酐升高不是由某一种疾病引起，而是各种肾脏病严重到一定程度后的共同结局。
　　许多患者，每天的情绪被血肌酐值所左右。血肌酐升了点，比如说，从150μmol/L升到了170μmol/L，就吓得不得了，悲伤、痛苦；血肌酐降了点，从150μmol/L降到了130μmol/L，就兴高采烈，以为自己的病好了，其实，这也是一个误区。
　　血肌酐值并不是一成不变的。如果血肌酐值波动在基础值的30%范围内，都被认为是正常波动。还以150μmol/L为例，如果升高或者降低不超过45μmol/L，都被认为是无意义的，升高了不一定是病情加重，降低了不一定是病情减轻。
　　大多数肾脏病是渐进性的，随着肾小球逐渐被破坏，血肌酐逐渐升高，这种肾功能下降称慢性肾功能衰竭。
　　一般而言，硬化、坏死的肾小球是不可逆的，肾小球坏死一批少一批。所以，慢性肾衰竭也是不可逆的，逐渐升高的血肌酐也是不可能降到正常的。
　　但是，医生还要积极治疗。积极治疗的目的并不是将血肌酐恢复到正常，而是保护剩余的肾小球不再被破坏。换句话说，积极治疗的目的是避免血肌酐进一步升高。
　　有一种特殊情况，血肌酐会快速升高，称急性肾功能衰竭。常见急性肾衰竭的原因有；
　　①肾前性急性肾衰竭：大量失血、严重脱水、大量利尿等，引起血压降低、有效循环血容量减少，导致肾灌注不足（流经肾脏的血液减少），血肌酐会短期内快速升高。
　　②肾性急性肾衰竭：某种特殊的肾小球肾炎，肾小球短期内被大量破坏，血肌酐短期内会进行性升高；或者药物导致急性肾小管坏死或急性肾小管间质性肾炎，坏死脱离的肾小管细胞堵塞管腔引起少尿、无尿，血肌酐会短期内快速升高。
　　③肾后性急性肾衰竭：多个巨大肾结石堵塞输尿管、输尿管肿瘤堵塞输尿管、前列腺增生压闭输尿管以及腹部肿瘤压闭输尿管等，引起少尿或者无尿，血肌酐也会短期内快速升高。
　　一般来说，各种原因导致的急性肾衰竭，如果病因解除，快速升高的血肌酐是能够明显下降的，甚至能够完全恢复正常。
　　还有更常见的情况，就是在慢性肾功能衰竭的基础上，因为上述急性因素，比如肾灌注不足、短期内血压骤然升高、不当使用药物（比如说造影剂、止痛药、部分中药）等，也会导致血肌酐短期内快速升高，这种情况医学上称慢肾衰基础上急肾衰（Acute on Chronic，A on C）。
　　当这些急性因素消除后，血肌酐也会随之下降，甚至恢复如初。临床上，一部分慢肾衰病人经过治疗后血肌酐明显下降了，大多属于这种情况。


　　五、怎样才能有效的降肌酐？


　　早期肾脏病，其实不用紧张，只要明确病因并设法消除，控制导致肾病加重的危险因素，不乱用药，不再继续伤害肾脏，剩余的肾小球完全能够保证你完成健康的生命旅程。
　　这如同克罗地亚队，世界杯刚开始便将一名队员除名，余下的22个人尽管队伍不完整，不也获得了世界杯亚军而没有受到任何影响吗？
　　下列治疗措施，部分是为了降肌酐，但更多的是对剩余肾功能的进一步保护：
　　1、消除病因：
　　反复的呼吸道感染可以诱发慢性肾小球肾炎，应尽量避免各种感染；
　　慢性肾小球肾炎，或者自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎等），自身免疫因素参与了肾损害，所以，使用激素或者免疫抑制剂抑制免疫损伤；
　　糖尿病肾病，控制血糖就是最好的措施。
　　2、严格控制血压：
　　高血压可以损害肾脏导致高血压性肾脏病，而各种肾病大都会出现肾性高血压，无论哪种情况，持续的高血压都是肾脏进一步损害的最主要危险因素，而控制血压达标是最有效的保肾措施。肾病专科一般建议慢性肾脏病应将血压控制在130/80mmHg以下。
　　3、严格控制蛋白尿：
　　蛋白尿是肾小球损伤的结果，又可以反过来进一步损害肾小球，所以控制蛋白尿也是最好的降肌酐措施。
　　一般选择沙坦类或者普利类降压药，原则是只要出现蛋白尿就应该选择使用；只要血压能承受就应该大量使用。
　　此外，新上市的列净类降糖药（SGLT2抑制剂）已被明确证实具有降尿蛋白和肾脏保护作用，可根据病情选择使用。
　　4、严格的饮食控制：
　　对血肌酐升高者，一般要求低盐低脂优质低蛋白饮食，以减少食物中的肉类所产生的肌酐。
　　少吃盐，多喝水：盐摄入多增加肾脏负担，应控盐。而低盐、多喝水，可以增加尿量，降低药物和代谢废物在肾脏的浓度，以减轻对肾脏的伤害。每日盐的摄入量应低于5g或者更低。
　　优质低蛋白饮食包含两个意思：
　　第一，优质蛋白：牛奶、鸡蛋、精肉、鱼肉等都是优质蛋白。过去认为，黄豆和豆制品是植物蛋白，慢肾衰患者禁止使用，根据新出台的国家标准，黄豆及豆制品也是优质蛋白，慢肾衰患者也可以适量食用。
　　第二，低蛋白：轻中度慢肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.8g/kg；重度肾衰患者，每日蛋白质的摄入量不超过0.6g/kg。举一个例子：每天主食4两，鸡蛋一个，瘦肉1两，牛奶半斤等。一天的优质蛋白食物要均匀分配到三餐中，不要集中在一顿吃。
　　通俗的说，优质低蛋白饮食就是吃好的、少吃点。目的是：既不给肾脏增加负担，又保证人体营养的需要。
　　5、复方α酮酸：
　　这是一种不含氮的多种必需氨基酸组合，进入人体后与代谢废物中的氮结合转化成必需氨基酸，所以也有降尿素氮的作用。在严格控制饮食的情况下，服用α-酮酸片，既可减轻肾脏负担，又能保证营养供应。
　　6、严格控制高血糖、高血脂和高尿酸：
　　三者都对肾脏有直接的损害，尤其是糖尿病，更是主要危险因素。临床指南对三者都有明确的控制标准，严格控制是最好的保肾措施。
　　8、避免滥用药：
　　这是老生常谈的问题了。目前药物导致的肾损伤有逐渐增多的趋势，这些药物有西药，也有中药和所谓的保健品。常见的伤肾药物有：非甾体类抗炎药（解热镇痛药）、某些抗菌素、某些中药、造影剂、重金属等。
　　许多患者为了“降肌酐”而大量使用药物，结果却适得其反，这样的例子数不胜数。
　　9、纠正贫血：
　　肾脏产生的促红细胞生成素促进红细胞的生成，而慢性肾功能衰竭发生后，促红素分泌减少，会引起贫血。贫血一方面降低生活质量，另一方面还会加重肾损害，导致血肌酐升高，因此必须积极治疗。
　　皮下注射人工合成的促红细胞生成素，同时，还应静脉或者口服补充铁剂。促红素的剂量以及铁剂的剂型应根据血色素水平在医生的指导下应用。
　　10、透析治疗：
　　当血肌酐升高、肾功能下降至尿毒症后，还可以进行透析治疗，包括血液透析和腹膜透析。透析是最有效的降肌酐措施，但透析本身也带来许多问题，应严格掌握透析指证。
　　从以上措施不难发现，控制血肌酐、保护肾脏其实很简单：
　　低盐饮食，适量肉食，多多饮水，经常排尿；
　　远离污染，控制感染，不嗜烟酒，不乱用药；
　　定期体检，有病早治，控制三高，尤为重要。


　　六、血肌酐升高后能治愈吗？


　　这是肾病患者最关心的问题，也是临床医生最常遇到的问题。
　　肾脏病一定要早发现、早治疗，避免肾小球大量硬化坏死。许多肾脏病，使用激素治疗就是这个目的。
　　硬化、坏死的肾小球是不可逆的，所以说，逐渐升高的血肌酐也是不能降到正常的。
　　经治疗后血肌酐下降了一点，要么是没有价值的降低，要么是因为此前出现了急性因素，急性因素消除后的自然下降。
　　血肌酐只是反映肾功能的一个指标，治疗肾脏病不是为了降肌酐而治疗。
　　许多肾病患者，把降肌酐作为唯一的目的，为了降肌酐而大量用药，结果反而加重肾脏病，这是普遍存在的误区。
　　慢性肾功能衰竭是不可逆的。肾脏病治疗的主要目的，不是单纯的为了降肌酐，而是消除病因，保护剩余肾功能，遏制肾脏病进展，避免肾功能进一步恶化，避免进展到尿毒症期，避免出现心、脑等重要脏器并发症。所以，即使不能降低血肌酐，但能保持血肌酐长年稳定，也是非常成功的治疗。
　　有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。临床上，没有几个慢性病能够像人们想象的得到“根治”。高血压、糖尿病通过长期甚至终身服用药物，将血压、血糖控制达标，避免出现并发症，就是治愈。肾脏病也是如此。
　　治愈是保持一种健康状态，而不是不存在疾病。
　　带病健康生存是理性的生存状态。

【链接】
肾移植术后血肌酐升高如何处理
http://bbs.transplantation.org.cn/forum.php?mod=viewthread&tid=71722

晓文

谢谢大光老师！

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