肾移植受者疲乏的研究进展

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肾移植受者疲乏的研究进展
作者：李月、明英姿、庄权、吴小霞、尹东方、刘立芳、刘佳
作者单位：中南大学湘雅三医院器官移植中心（李月、明英姿、庄权、尹东方、刘立芳、刘佳），护理部（吴小霞）
来源：《器官移植》 2020年3月 第11卷第2期
  
　　2012年首个中国慢性肾脏病横断面调查研究显示，我国慢性肾病总发病率为10.8%。肾移植是治疗终末期肾病最有效的方法之一，尽管肾移植可以明显改善终末期肾病患者的生活质量，但报道显示仍有39%～59%的受者存在一定程度的疲乏。国内研究发现，疲乏、高血压及脱发是令肾移植受者最痛苦的三大症状。疲乏是多种原因所致的局部组织或器官功能减退，产生全身不适的主观感觉，且休息后无法消失。疲乏不仅影响肾移植受者的生活质量，而且也会降低受者对免疫抑制剂使用的依从性，从而增加免疫排斥反应的发生率及死亡风险。为加强医护人员对肾移植受者疲乏的重视，及早发现并有效干预，本文将对肾移植受者疲乏的研究进展进行阐述。


1 肾移植受者疲乏的现状


　　目前针对肾移植受者疲乏的研究主要集中在国外，国内甚少研究，也没有专门针对肾移植受者疲乏进行设计及验证的问卷。目前临床上常用的问卷包括简明健康问卷量表（SF-36）中的生命活力分量表、多维疲乏量表（MFI-20）、疲乏严重度量表（FSS）、个人力量检查表（CIS）等。为了更直观反映肾移植受者的疲乏状况，多项研究对肾移植受者与不同人群进行比较。


1.1 肾移植受者疲乏和健康人群比较
　　Goedendorp等采用CIS比较肾移植受者与健康人群的疲乏状况，发现肾移植受者严重疲乏的发生率为39%，显著高于对照人群。Shield等采用SF-36对303例肾移植术后中期受者（≤3年）进行调查，发现肾移植受者生命活力分量表得分基线水平明显低于同期健康人群，移植后1年再次进行调查，其得分上升至与健康人群相当。而Neipp等采用同样的SF-36问卷进行的横断面研究发现，肾移植术后远期受者（≥15年）的生活质量低于健康人群，疲乏程度高于健康人群。使用同样问卷却得出了不同的结论，可能与受试对象处于不同的术后时间有关，然而目前并无相关报道探讨肾移植术后近期与远期受者疲乏的区别，其中是否存在疾病相关特异性因素的影响也不得而知。
　　为明确肾移植受者在疲乏不同维度的状况，Chan等采用MFI-20对肾移植受者、健康人群及慢性疲乏综合征患者进行比较，研究发现肾移植受者在疲乏所有维度（一般疲乏、躯体疲乏、心理疲乏、活动减少、动机下降）均较健康人群严重，同时在躯体疲乏、活动减少和动机下降维度与慢性疲乏综合征患者相当。
　　不同的研究得出的疲乏发生率不同，可能是因为使用了不同的调查问卷或选择不同的截止分数方法。同时可以发现疲乏在肾移植受者中是非常普遍的症状，大部分研究均认为其发生率及严重程度明显高于健康人群，而且可能与受试者存在功能性损伤有关。


1.2 肾移植受者与维持性透析患者的比较
　　有部分研究比较了肾移植受者和维持性透析患者的疲乏状况，多采用横断面调查研究的方式。Tomasz等采用世界卫生组织生活质量问卷（WHOQOL）-100比较83例肾移植受者及61例血液透析患者的疲乏状况，结果显示肾移植受者疲乏维度得分明显高于维持性透析患者。Kovacs等对比了888例肾移植受者和187例血液透析患者的疲乏状况，也得出了同样的结果，肾移植受者疲乏症状显著改善。Rodrigue等则发现肾移植受者的疲乏严重度明显低于血液透析患者，持续时间短于血液透析患者，但差异并无统计学意义。
　　除了横断面调查研究以外，有一项纵向调查研究比较了维持性透析患者接受肾移植前后的疲乏状况，Kostro等采用肾病生活质量简表（KDQOL-SFtm）纵向调查69例终末期肾病患者肾移植术前及术后1年的生活质量，发现术后1年的活力维度得分明显高于术前。
　　尽管横向及纵向研究均认为肾移植受者的疲乏状况较维持性透析患者有明显改善，但现有相关研究绝大部分仅将血液透析患者纳入其中，而缺乏腹膜透析患者的数据。同时几乎所有研究均采用生活质量相关问卷进行研究，这些问卷并未将疲乏进行细分，仅调查了躯体相关的疲乏状况，精神、心理层面的区别尚无定论。


2 影响肾移植受者疲乏的相关因素


　　目前的研究主要聚焦了肾移植受者疲乏的危险因素，但由于缺乏足够的纵向研究，目前仍然不清楚肾移植受者疲乏发生的确切原因。


2.1 抑郁症状和睡眠障碍
　　肾移植受者存在较普遍的焦虑、抑郁情绪及睡眠障碍，研究表明行为-心理社会因素与疲乏直接相关，这些因素往往相互作用、互为因果，抑郁症状、睡眠障碍可加重疲乏，疲乏也可引起与加重抑郁和睡眠障碍。相关研究发现疲乏严重程度与较差的睡眠质量、心境障碍密切相关。也有研究认为抑郁是除了心理疲乏外其他所有疲乏维度（一般疲乏、躯体疲乏、活动减少、动机下降）的危险因素，焦虑是心理疲乏的预测因子，处理与疾病相关的焦虑和抑郁的心理干预可能对改善疲乏具有重要作用。睡眠障碍对疲乏的多个维度具有普遍影响，但仅与一般疲乏相关，单纯的睡眠障碍并不能解释肾移植受者中大范围的疲乏症状。另一项研究也得出相似的结论，12%的肾移植受者存在临床相关的抑郁症状，而且抑郁症状和睡眠障碍是肾移植受者疲乏的独立危险因素，然而在39%严重疲乏的肾移植受者中，大部分的受者没有临床相关的抑郁症，抑郁无法解释所有的疲乏症状。张巧芸等的研究也认为肾移植受者疲乏与心理因素有关。
　　多数研究均认为抑郁症状和睡眠障碍与肾移植受者疲乏密切相关，这提示我们系统性心理症状评估与管理的重要性。但单一的心因性因素无法解释全部的症状，相关的纵向研究可能会对明确其中的关系具有重要作用。


2.2 肥胖
　　由于肾移植手术对于受者体质量指数（BMI）有严格要求, 因此肾移植受者中肥胖者并不多，但BMI是预测肾移植受者疲乏及睡眠障碍严重程度的可靠指标，这可能是由于BMI常常与睡眠呼吸暂停综合征有密切联系，从而易导致疲乏。由此推测，肾移植受者的体质量控制或减轻，可降低代谢综合征风险，改善疲乏症状和睡眠质量，这一假设需要进一步研究进行验证。


2.3 手术相关特异性因素
　　2.3.1 免疫抑制剂
　　肾移植受者需要终身服用免疫抑制剂，不可避免会存在一定不良反应，不同类型免疫抑制剂是否对疲乏产生影响目前尚无定论。在一项前瞻性多中心研究中，Oberbauer等发现撤除环孢素（CsA）的肾移植受者其肾功能优于使用传统三联免疫抑制剂者，同时其运动能力增加、疲乏症状减轻。然而有研究者否定了CsA对疲乏的影响。糖皮质激素能导致肢体近端肌无力及肌萎缩，长期服用糖皮质激素可能是疲乏的危险因素。Painter等比较了标准免疫抑制剂受者及快速停用糖皮质激素受者的健康相关测量及生活质量，结果发现后者的股四头肌扭矩峰值高于前者，同时SF-36生命活力分量表评分高于前者。几乎所有免疫抑制剂均存在不同程度的不良反应，同时不同的免疫抑制剂之间也可能存在协同作用，进行相关的纵向研究以明确不同药物对疲乏的影响具有非常重要的意义。
　　2.3.2 供肾来源
　　供肾的不同来源可能对肾移植受者术后的心理状态产生一定影响，接受活体供肾的受者术后肾功能一般优于接受尸体供肾的受者，所以供肾来源可能对疲乏具有一定影响。De Groot等对供肾来源不同的两组肾移植受者的疲乏情况进行比较，发现术后5年的活体供肾受者一般疲乏、躯体疲乏及活动下降维度得分均低于尸体供肾受者，但是供肾来源对受者术后远期的生活质量及疲乏并无明显影响。其他研究也得出相似的结论，然而两项研究并未分析具体原因，不同供肾来源对于疲乏的具体影响目前尚无定论。
　　2.3.3 肾功能不全
　　移植肾功能不全的受者可能存在对自身健康状况的担忧，出现焦虑症状，同时肾功能不全也会对全身的肌肉含量存在影响，导致疲乏的发生。研究发现肾功能不全是一般疲乏、躯体疲乏及动机减少3个维度的独立预测因子。然而也有研究否认了这个观点，发现严重疲乏与蛋白尿、肌酐清除率、血清肌酐水平并无显著相关性。针对肾移植受者疲乏状态与手术相关特异性因素联系的研究，可加入更多与手术本身相关的临床指标的测量，以提供更多科学客观的数据。


2.4 其他
　　疲乏是一个多因素疾病，其他因素也可导致肾移植受者疲乏发生。Ujszaszi等研究了肾移植受者营养不良和生活质量之间的关联，发现营养不良评分与能量疲乏、生活质量密切相关。Chan等发现肾移植受者的身体和精神疲乏程度明显高于健康个体，这种情况与肌肉和心血管因素无关，可能与对运动的感知不同相关。疾病并发症也可导致肾移植受者产生疲乏症状，例如血糖控制不佳与受者疲乏间接相关，同时糖尿病症状的严重程度和疲乏也密切相关。肾移植受者由于长期服用免疫抑制剂，可导致新发糖尿病发生率达到2%～50%，该类受者出现疲乏的概率也随之增加。此外，体内的炎症状态也是疲乏的危险因素，研究表明超敏C-反应蛋白是肾移植受者除了心理疲乏外所有疲乏维度的独立危险因素。


3 肾移植受者疲乏的干预方法


　　疲乏是一个复杂的多维度的临床症状，尽管相关学者已经认识到肾移植受者疲乏症状的现状，并且对受者疲乏进行了小范围干预探索，但目前尚未发现具体的预防及缓解相关症状的系统性策略。


3.1 运动干预
　　免疫抑制剂通常会导致许多不良反应，包括骨质疏松、肌肉减少以及体质量增加。由于害怕增加移植肾负担，大多数肾移植受者基本缺乏运动或很少运动。目前针对肾移植受者疲乏的干预研究极少，然而运动疗法是唯一已知的对降低疲乏发生率及严重程度具有明确意义的有效非药物措施，所以运动疗法可能是改善疲乏最重要的途径。
　　为明确运动疗法对移植受者生活质量的影响，Roi等进行了一项小型干预试验，实验对象包括了21例肾移植受者及6例肝移植受者，运动在静止的自行车上进行，通过心率监测器持续监测受试者的心率，使受试者有氧运动时心率保持比较恒定的水平，并对固定自行车的机械动力稍作调整以逐渐增加运动强度，持续进行1年后，研究发现受试者的BMI下降，心肺功能、运动负荷、肌肉力量显著增加，血清肌酐水平和蛋白尿情况较受试前有所改善，但差异并无统计学意义。同时该研究通过SF-36调查问卷评估受试者生活质量，发现身体疼痛、一般健康、活力、社会功能和角色情绪量表得分均得到显著改善。因此移植中心、医学运动中心以及健身房合作下的持续有氧强化运动模式能改善肾移植受者的疲乏。


3.2 药物干预
　　对肾移植受者疲乏进行药物干预的研究极少，主要原因可能是目前尚不明确免疫抑制剂对疲乏症状的影响，同时受者及医护人员均认为过多的药物使用可能加重移植肾负担及损伤，对移植后药物的使用都抱有极其谨慎的态度。Han等研究了维生素D对肾移植受者疲乏的作用，该前瞻性干预研究采用CIS量表调查了137例肾移植受者，其中有60例受者出现疲乏症状，对这些受者常规补充维生素D（800 IU/d，干预3～9个月），结果发现受试者体内血清25-羟维生素D水平与CIS评分负相关，结论认为补充维生素D可以明显改善肾移植受者的疲乏。


4 小结


　　疲乏是肾移植受者较为常见的临床症状，正确评估、及早发现和及时干预极为重要。目前国内外对此方面的研究主要集中在探讨疲乏的相关因素，几乎缺乏对疲乏的干预研究。学术界对于肾移植受者疲乏的定义暂时没有统一标准，更缺乏具有权威性、指导性、临床可行性的指南，这使得医务人员对肾移植受者疲乏症状的管理缺乏重视，肾移植受者自我管理效果不佳。在临床实践中，医护人员应从医学、护理、康复、社会及心理等多方面多层次去认识肾移植受者疲乏，对其相关因素及针对性的干预措施进行更多探讨与研究，以期加快受者康复，提高其生活质量。建议肾移植领域医护人员可从以下几个方面着手：（1）重视受者的疲乏主诉，及时、准确地做出评估，并采取针对性、个性化的干预措施；（2）鼓励受者规律温和地运动，提高活动耐力，从而降低疲乏感；（3）关注受者的心理变化，动员各种社会资源，给受者提供足够的医疗及社会支持，缓解受者的焦虑、抑郁情绪，保持乐观心态，提高生活质量。


参考文献　略
原文地址：http://www.xml-data.org/qgyz/html/1023.html