了解了解肾移植病理学

大光

　　一、什么是器官移植病理学？
　　移植病理学（transplantation pathology）是将病理学的知识与方法应用于器官移植医疗和研究的交叉学科，其主要观察和研究移植物中所出现的相关病理学变化及其发生机制，并在此基础上与临床体检、血生化检测和影像学检查密切结合，以准确、合理地对受者移植前原发性疾病、供者器官质量和受者移植术后出现的多种并发症进行明确诊断，并指导临床予以针对性治疗，以保障移植器官和受者的长期存活。


　　二、移植病理学诊断的基本内容有哪些？
　　（1）受者原发病的诊断
　　（2）供器官质量的病理学评估
　　（3）移植后并发症的病理学确诊和治疗后的疗效评估，这是移植病理学主要的工作内容。
　　（4）积累病理学资料并联合制定病理学诊断标准


　　三、移植病理学诊断的基本原则是什么？
　　病理组织学观察必须与临床紧密结合才能建立准确的诊断。由于移植术后并发症的多样性且并发症缺乏组织学特异性，详尽的病理组织学观察必须与临床各项检查相结合，以建立综合诊断，脱离临床的移植病理学诊断是不可取的。


　　四、移植病理学诊断的基本方法是什么？
　　移植病理学诊断的基本方法是借助活检以诊断原发病、评估供器官质量和移植后及时诊断多种并发症。
　　目前活检是移植器官病变最主要的诊断手段。移植肾脏和肝脏可以采用经皮穿刺活检、移植心脏采用心内膜心肌活检、移植肺采用纤维支气管镜活检、移植小肠采用造口处肠黏膜活检或肠镜活检等。活检的时机可以选择移植器官功能异常时的指征性活检，也可以依据既定时间点采用程序性活检。
　　此外，对于失功能而切除的移植器官，则通过解剖学检查进行病理学诊断。


　　五、尸体供肾病理学评估
　　（1）供肾活检的时机
　　供肾活检的时机包括供肾获取时活检、移植术前活检和移植术中零时活检3个时间点。供肾评估的主要目的为判断供肾质量，并与临床评估相结合以决定取舍，建议采用获取时活检或移植前活检。
　　获取时活检即在供肾获取后即进行活检。也可以针对供肾肉眼观察异常者，如供肾大小、颜色、质地异常或疑为占位病变者予以活检，以及时明确供肾质量、判断肉眼所见病变的性质，以最终协助临床综合判定供肾是否适合移植。
　　移植术前活检又称植入前活检。即在移植手术之前，包括供肾获取时、供肾冷保存和运输以及低温机械灌注后所进行的活检。移植术前活检不仅可以判断供肾的预存性病变，而且还可以进一步观察供肾的缺血损伤情况，是依据供肾形态学表现以判断供肾质量，进而决定取舍的最佳活检时机。
　　零时活检即在肾移植手术中，在血管吻合完成及开放血流前或开放血流后（再灌注后活检）对移植肾进行的活检。零时活检不仅可以观察供肾的预存性病变，而且可观察供肾缺血损伤以及血供恢复后的再灌注损伤情况，同时可以获得供肾的组织学背景资料，为移植术后的活检提供组织病理学背景参考。由于零时活检时已经完成了供、受者血管的吻合，其结果无法应用于供肾的取舍。
　　（2）供肾病理评估的基本方法
　　供肾病理评估的方法包括穿刺活检和楔形活检两种，结合目前我国临床肾移植实际，推荐可以采用穿刺活检或楔形活检。
　　（4）供肾活检病理评估的基本内容
　　供肾病理学评估的基本内容包括供肾急性病变、慢性病变和包括感染、肿瘤等在内的其他病变3个主要方面。
　　供肾急性病变的评估：供肾急性病变的评估主要是观察急性肾小管坏死（ATN）的程度及其累及范围。严重的肾小管上皮坏死是导致术后近期移植肾PNF或DGF的主要原因之一。
　　供肾其他病变的评估：包括经临床评估和获取时肉眼检查发现供肾大小及表面明显异常者，包括疑为出血灶、梗死灶、感染灶和肿瘤占位病变等，在前述的总体病理评估的基础上，必须针对这些肉眼所见病变予以活检取材和病理学诊断以明确病变性质。


　　六、移植肾活检病理学诊断
　　（1）移植肾外科并发症的病理学诊断
　　移植肾血管和输尿管等外科并发症主要包括移植肾肾动脉血栓、肾静脉血栓、移植肾肾动脉狭窄和输尿管梗阻等，其诊断主要依赖彩色多普勒超声、选择性移植肾动脉造影、CT血管造影术（CTA）和MRI血管造影术（MRA）等影像学检查，活检病理学诊断不作为必要手段，但活检可以协助临床确定诊断并与排斥反应、缺血-再灌注损伤（IRI）和免疫抑制剂毒性损伤等鉴别。
　　（2）移植肾缺血-再灌注损伤
　　（3）移植肾急性T细胞介导性排斥反应（TCMR，又称细胞性排斥反应）
　　（4）慢性活动性T细胞介导的排斥反应
　　（5）移植肾活动性抗体介导性排斥反应（AMR）
　　（6）慢性活动性抗体介导性排斥反应
　　（7）钙神经蛋白抑制剂类的免疫抑制剂急性和慢性毒性损伤
　　钙神经蛋白抑制剂（CNI）类免疫抑制剂包括环孢素和他克莫司（FK506）。CNI类免疫抑制剂毒性损伤分为急性和慢性毒性损伤两种类型。其毒性损伤的诊断除了病理学检查外，必须结合临床免疫抑制剂剂量及其血药浓度水平检测予以综合诊断。对于部分疑难病例，需要在排除急性排斥反应等因素后，通过降低免疫抑制剂剂量以进行诊断性治疗后最终予以确诊。
　　（8）移植肾细菌感染性间质性肾炎
　　（9）移植肾BK病毒相关肾病
　　移植肾BK病毒相关性肾病（BKVAN）为移植术后BK病毒感染引发的移植肾肾小管-间质性肾炎，其与CNI类免疫抑制剂中FK506联合霉酚酸类药物的应用有密切关系。
　　尿液沉渣细胞学检测中尿路上皮的Decoy细胞检测可提示BKVAN，但Decoy细胞阴性并不能完全排除BK病毒感染；其确诊需在血液和尿液BK病毒DNA定量聚合酶链反应（PCR）检测的基础上，移植肾活检病理学诊断。
　　（10）移植肾巨细胞病毒感染
　　移植术后CMV核苷酸定量检测（QNAT）是诊断CMV感染，指导抢先治疗和监测治疗反应的首选方法。QNAT在CMV感染或CMV病的诊断及监测中要优于抗原检测。移植肾内CMV感染的诊断有赖于在活检组织免疫组化染色中明确可见CMV包涵体。
　　（11）移植肾复发性或新发性疾病
　　移植肾复发性或新发性疾病的病理学诊断必须具备原发性疾病的明确病理学诊断。移植肾复发性和新发性疾病主要为多种类型的肾小球肾炎等，其病理学诊断须依据特定肾小球肾炎的诊断标准予以诊断。
　　多种类型的肾小球肾炎有：移植肾抗肾小球基底膜疾病（抗GBM病）、移植肾Ⅰ型和Ⅱ型膜增生性肾小球肾炎（MPGN，Ⅰ型MPGN复发率相对较低）、移植肾局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）、复发性膜性肾病（ MN）、移植肾IgA肾病（复发率高达50%）、糖尿病肾病（移植肾最易复发的系统性疾病）、复发性溶血尿毒症综合征（ HUS）、系统性硬化、系统性红斑狼疮、淀粉样变、副球蛋白血症、免疫管状肾病和血管炎（包括韦格纳肉芽肿）等。
　　复发性非肾小球肾病包括草酸盐肾病、胱氨酸病、痛风性肾病和Fabry病等，均有典型的晶体样或包涵体结构，建议必须借助电镜证实有否典型的包涵体而确诊。
　　（12）移植肾肿瘤　　
　　移植肾肿瘤有3个主要来源：①移植肾新发肿瘤；②供者来源肿瘤；③移植肾复发性肿瘤。其中移植肾新发肿瘤是移植肾肿瘤的主要类型；移植肾新发性肿瘤的发生率极低，一些研究中移植肾肿瘤的类型主要为肾细胞癌，近年也有罕见的原始神经外胚层肿瘤、移植肾癌肉瘤和个别移植肾淋巴组织异常增生病例。而供者来源肿瘤虽罕见，但有明确的证据证明恶性肿瘤可通过供者器官传播。绝大多数肾移植受者是因慢性肾衰竭而非肾脏肿瘤接受肾移植，因此移植肾复发肿瘤的情况非常少见。


　　七、移植肾活检电镜诊断
　　移植肾活检的电镜诊断主要有：
　　（1）肾小球病变，包括基底膜形态，有否免疫复合物、明确沉积部位及形态，肾小球固有细胞的变化及足突变化，有否特殊有形结构形成，有否炎症细胞、炎症细胞的数量及类型等；
　　（2）肾小管病变，包括小管上皮细胞的改变，有否管型、小管炎、病毒颗粒等；
　　（3）肾间质病变，包括管周毛细血管内有否炎症细胞、炎症细胞的数量和类型，管周毛细血管基膜有否多层化，胶原纤维沉积情况，小动脉改变等。
　　针对肾移植术后的排斥反应，特别是急、慢性AMR，在判断是否有组织损伤的形态学证据方面，电镜检查更为精细准确。电镜可发现无其他病因存在的轻微或不典型的急性TMA；电镜可准确区分微血管炎症中炎症细胞的类型；对于慢性活动性AMR的特征性移植肾肾小球病和肾小管周毛细血管基膜多层化，则只能依靠电镜才能诊断；此外，电镜还可对移植肾组织中是否有BK病毒、CMV感染等予以诊断。

本文摘自：中华医学会器官移植学分会《器官移植病理学临床技术操作规范（2019版）——总论与肾移植》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文来源：《器官移植》 2019年3月 第10卷第2期
原文地址：http://www.organtranspl.com/browse/detail/cat/44/id/880