对2016例次肾移植的总结分析

大光

　　这是2004年发表的文章，长征医院对2016例次肾移植进行了回顾总结，现在看似乎已经过时了，但其中一些经验也许仍有借鉴意义，兹摘录部分内容以供学习交流。

　　一、一般情况：
　　自1978年6月至2000年12月，该院共施行尸体肾移植2016例（2105次），其中首次移植1937例，占96.1%，二次移植77例，占3.8%，三次移植2例，占0.1%。

　　二、受者资料：
　　男性1488例（73.8%），女性528例（26.2%），年龄11～78岁。年龄构成如下：30岁以下398例（19.7%），30～45岁1013例（50.2%），45～60岁508例（25.2%），60岁以上97例（4.8%）。
　　原发病：慢性肾小球肾炎1907例（94.6%），多囊肾35例（1.7%），糖尿病肾病13例（0.6%），肾结核7例（0.4%），肾脏结石6例（0.3%），慢性肾盂肾炎4例（0.2%），下尿路梗阻性疾病1例（0.1%），其它43例（2.1%）。
　　除3例直接接受移植外，其余患者术前均行腹膜透析或血液透析，移植等待时间1～171个月。
　　54例接受了抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）诱导治疗。

　　三、组织配型：
　　组织配型内容主要是ABO血型和淋巴细胞毒交叉配合试验，1998年以后采用群体反应性抗体（PRA）和HLA位点的检测。
　　供、受者ABO血型相同者1935例（96.0%），血型不同81例（4.0%）。供、受者淋巴细胞毒交叉配合试验和PRA均以0.10为筛选上限，超过0.10者一般不予移植。HLA配型的数据因受多种因素的限制，未起到选择受者的作用，故未进行分析。

　　四、供肾的切取与保存：
　　所有供肾均采用尸体肾，整块切取，以高渗枸橼酸盐嘌呤溶液（HC-A液）保存。

　　五、免疫抑制治疗：
　　1986年以前的108例（5.4%）免疫抑制治疗采用硫唑嘌呤（Aza）和泼尼松（Pred），Aza的用量为（92.65±22.65）mg/d，Pred为（23.00±6.59）mg/d。
　　1986年以后，采用以环孢素A（CsA）为基础的三联免疫抑制方案，1996年开始使用微乳化CsA，1998年以后部分患者使用霉酚酸酯（MMF）和他克莫司（FK506），基本的药物组合为CsA（或FK506）、Aza（或MMF）及Pred。
　　移植术后第3 d起使用微乳化CsA，8 mg/kg/d，或FK506 0.2 mg/kg/d，以后根据血药浓度谷值调整用量，移植后1、3、5年CsA的浓度分别维持在（223.6±49.3）、（155.0±57.7）及（126.2±22.8） μg/L。＊术后第3 d起使用Aza，50 mg/d，或MMF1.0～2.0 g/d。Pred初始量为80 mg/d，每日递减10 mg，至20 mg/d维持。术后1年左右降至10 mg/d。
　　急性排斥反应的诊断标准为：活检证实；或临床综合判断、抗排斥治疗有效。急性排斥反应的治疗分别采用甲泼尼龙（MP）或抗淋巴细胞制剂（ATG/ALG/OKT3）冲击治疗。

　　六、总的情况和随访结果：
　　本组总结时，随访率为76.3%，最长1例已存活23年。
　　移植肾功能正常的患者中，近90%恢复了正常工作，有20例术后有生育史。
　　76.3%的患者于术后1周内（平均8.4 d）肾功能恢复正常，1周时的血肌酐水平为（144.74±113.40）μmol/L。
　　术后1个月内移植肾功能恢复延迟（DGF）、急性肾小管坏死（ATN）的发生率分别为2.9%和2.0%。
　　超急性排斥反应、急性血管性排斥反应及急性排斥反应的发生率分别为3.7%、6.4%和23.1%，75.9%的急性排斥反应经冲击后逆转。
　　与免疫抑制剂相关的毒副作用，占首位的是肝功能损害，发生率为26.2%，其它的依次为胃肠道反应（7.9%）、白细胞下降（5.0%）、其它（4.5%）。
　　移植后高血压的发生率较高，达49.4%，其它并发症有感染19.8%、红细胞增多症6.2%、糖尿病2.5%、肿瘤1.1%、其它8.2%。
　　感染主要以肺部感染为主，约占64.9%，病原构成依次为细菌58.1%、真菌10.0%、巨细胞病毒10.2%、结核0.9%、其它3.2%，17.6%为混合感染。
　　术后发生恶性肿瘤22例，其中皮肤癌9例，消化系统肿瘤7例，泌尿系肿瘤3例，淋巴瘤2例，乳腺癌1例。
　　慢性移植肾功能丧失的发生率为16.2%，其中66.1%移植肾功能完全丧失。
　　死亡原因分别为：感染（18.1%）、心血管意外（5.7%）、肝损伤（3.9%）、脑血管意外（2.8%）、肿瘤（1.6%）和意外死亡（1.8%）。

　　七、总体移植效果：
　　在未使用CsA的1978～1985年间，移植肾1年存活率在40%～50%，使用CsA后（1986～1995年），移植肾1年存活率上升至70%～85%，1996年以后达到85%以上，各阶段移植肾1年存活率比较，差异均有显著性。
　　若剔除带肾死亡病例，1986年以后移植肾1、3、5、10年存活率分别为91.0%、82.0%、75.9%、68.5%；若不剔除带肾死亡病例，移植肾1、3、5、10年存活率分别为82.5%、75.2%、65.5%、48.4%；二者的移植肾半生存期分别为（14.09±0.20）年和（8.78±0.14）年，二者比较，差异有高度显著性（P=0.0000）。

　　八、影响移植肾存活的单因素（表1）：
　　使用不同免疫抑制用药方案，术后6个月内急性排斥反应的发生率分别为：CsA+Aza+Pred方案23.2%；CsA+MMF+Pred方案16.7%；FK506+Aza（MMF）+Pred方案15.4%，两两比较，以CsA为基础的三联免疫抑制方案中，使用MMF组合的急性排斥反应发生率显著低于使用Aza组合者（P＜0.05）；使用CsA+MMF+Pred和FK506+Aza（MMF）+Pred方案的移植肾1年存活率分别为92.6%和92.8%，明显高于CsA+Aza+Pred方案的82.5%。因使用FK506的例数较少，无法进行两两比较。
　　不同冷缺血时间两两比较，结果冷缺血时间≤24 h对移植肾的近、远期存活率的影响不显著（P＞0.05），＞24 h则明显影响移植肾的远期存活率（P＜0.05）。
　　早期发生的急性排斥反应也是影响移植肾远期存活率的一个主要因素（P＜0.01）。
　　此外，移植次数、血肌酐恢复正常时间、术后1周及1个月的肌酐水平、肾功能恢复延迟、急性肾小管坏死、血管性排斥、抗排斥药物（如MP）的应用等单个因素，均对移植肾存活率产生不同程度的影响。
　　术后早期并发症及感染的发生，直接威胁患者的生存。
　　本资料中，热缺血时间、受者年龄、供受者性别组合、组织配型及药物毒副作用对移植肾存活率的影响未显示统计学意义。


　　九、多因素分析结果：
　　多变量分析发现，有17项危险因素影响肾移植后的人、肾长期存活，结果见表2。




　　十、讨论
　　本组结果提示，1986年以前，免疫抑制治疗方案主要为Aza与Pred的组合，其移植肾1年存活率较低。
　　自1986年开始采用CsA为基础的三联用药，使得移植肾1年存活率提高到80%以上，10年存活率达到48.9%。
　　随着肾移植技术的日臻完善、免疫抑制用药经验的不断积累及整体医护水平的进步，1995年后移植肾1年存活率达85%以上。
　　1997年后新型免疫抑制药物MMF和FK506相继进入临床，使用CsA+MMF+Pred和FK506+Aza（MMF）+Pred方案的移植肾1年存活率进一步提高到92.6%和92.8%，6个月内急性排斥反应发生率显著降低，与CsA+Aza+Pred组合比较，差异均有显著性。在两种以CsA为基础的三联组合中，使用MMF组合的相对危险度较Aza组合减少了68.2%，表明使用MMF有利于移植肾的长期存活。由于本组中应用FK506的例数较少，时间也较短，其对肾移植的远期疗效有待于进一步观察。
　　慢性移植肾功能丧失（CAD）仍是影响移植肾长期存活的重要因素之一。大量的研究表明，早期和反复多次发生急性排斥反应是慢性移植肾功能丧失的高危因素。与慢性移植肾功能丧失相关的非免疫因素包括：供肾的肾单位数量不足、缺血时间延长、缺血-再灌注损伤导致的急性肾功能衰竭（肾功能恢复延迟）、CsA和FK506毒性以及高血压、高血脂等。本组资料中，慢性移植肾功能丧失的发生率为27.4%，是肾移植失败的首要原因。鉴于急性排斥反应、冷缺血时间、肾功能恢复延迟、急性肾小管坏死、术后肌酐恢复时间及恢复情况、术后并发症和感染的发生等因素均可对移植肾的早期和远期存活产生重要影响，因此，我们认为，应严格组织配型，冷缺血时间控制在24 h以内，保证移植肾功能早期良好的恢复，降低急性排斥反应、急性肾小管坏死以及肾功能恢复延迟的发生率，这对移植肾能否长期存活具有重要的意义。
　　从肾移植失败（指移植肾功能丧失，需要透析维持或再次移植，或患者死亡）原因的构成分析，随着移植术后存活时间的延长，受者带肾功能死亡对肾移植失败的影响越来越大，并因此影响移植肾的长期存活率。本组资料也显示，剔出带肾死亡病例，其移植肾半生存期为（14.09±0.20）年，不剔出者为（8.78±0.14）年，差异有显著性。说明在现有的治疗条件和水平下，尽可能地减少受者带肾功能死亡，是提高肾移植远期存活率的一个可实现的途径。因此，应强调免疫抑制药的合理使用，以减少免疫抑制药物的毒副作用及由此引起的慢性心脑血管疾病、肝中毒、高血压、高血脂等，避免过度免疫抑制、免疫系统受损所致的感染、肿瘤发生。
　　无论是单因素还是多因素分析都表明，使用大剂量MP或MP+ATG联合治疗急性排斥反应，对移植肾的存活率都具有一定的影响（P＜0.01），临床治疗上应慎重对待。
　　在本组资料中，未能显示出组织配型（如血型、淋巴细胞毒交叉配合试验、PRA等）对移植肾长期存活率的影响，这可能是因为本中心对组织配型的匹配标准控制较严的缘故。研究表明，使用HC-A保存液，冷缺血时间控制在24 h以内，对移植肾的远期存活并无明显影响。

本文摘自《影响肾移植后人 、肾长期存活的因素分析》，仅供学习交流，完整准确内容请查阅原文。
原文作者：齐隽、闵志廉、朱有华、王亚伟、任吉忠、郑军华、徐丹枫、周梅生、刘玉杉、陆健
作者单位：第二军医大学附属长征医院泌尿外科
原文来源：《中华器官移植杂志》 2004年5月 第25卷第3期

＊注：原文浓度单位为μmol/L，摘录时换算为μg/L。［移植后1、3、5年CsA的浓度分别维持在（0.186±0.041）、（0.129±0.048）及（0.105±0.019）μmol/L（1 μmol/L=1201.9 μg/L）］

大光

【链接】尸肾移植1380例次临床总结
http://bbs.yizhiwang.org.cn/foru ... hread&tid=76262